Adenosin: administrationsteknik, doseskalering och försiktighetsåtgärder

Definition och patofysiologi

Adenosin är ett endogent nukleosid som förekommer naturligt i hela kroppen och har en etablerad roll inom kardiologin för att akut terminera supraventrikulära takykardier (SVT). Substansen interagerar med G-proteinkopplade A1-receptorer på hjärtats cellyta, vilket aktiverar kaliumkanaler (IK.Ach, K.Ado) på ett sätt som liknar acetylkolinets verkningsmekanism. Den ökade kaliumkonduktansen förkortar atrial aktionspotentialduration (APD), hyperpolariserar membranpotentialen och sänker atrial kontraktilitet. Motsvarande förändringar sker i sinus- och AV-noden.

Utöver dessa direkta effekter, vilka medieras via de guaninnukleotidreglerande proteinerna Gi och Go, antagoniserar adenosin katekolaminstimulerad adenylatcyklas. Detta leder till minskad ackumulering av cykliskt adenosinmonofosfat (cAMP) samt en sänkning av L-typ kalciumströmmen (Ica.L) och pacemakerströmmen (If) i sinusnodsceller, åtföljt av en minskning av Vmax. Detta kan resultera i förskjutningar av pacemakercellens lokalisering inom sinusnoden samt sinusexitblock. Hos människa sänker adenosin initialt sinusfrekvensen, vilket inom sekunder följs av en reflexmässig ökning av sinusfrekvensen. I AV-noden orsakar adenosin en övergående förlängning av A-H-intervallet, ofta med övergående AV-block av första, andra eller tredje graden som varar i upp till några sekunder. Förseningen av den AV-nodala ledningen är frekvensberoende. His-Purkinje-systemet påverkas i regel inte direkt. Vid farmakologisk stressprovokation medför bindning till A2A-receptorer koronar vasodilation, medan bindning till A1-, A2B- och A3-receptorer kan ge biverkningar i form av hjärtblock, väsande andning och perifer vasodilation.

Klinisk bild och symtom

Vid korrekt administrering av adenosin upplever patienten i regel övergående fysiologiska reaktioner kopplade till substansens farmakologiska egenskaper. Dessa inkluderar transient hypotoni, bröstsmärta och dyspné. Om takykardin kvarstår trots att dessa effekter uteblir, finns misstanke om att administreringen inte utförts korrekt. Vid farmakologisk stressprovokation upplever cirka 50 % av patienterna symtom på hyperemi, såsom ökad andningsdrift, brösttryck, huvudvärk och rodnad. Dessutom ses ofta en hjärtfrekvensökning med 10–20 slag per minut samt en sänkning av det systoliska blodtrycket med 10 mm Hg. Dessa biverkningar uppträder akut vid adenosininfusion men är generellt kortvariga på grund av adenosinets korta halveringstid och avklingar när infusionen avslutas.

Bedömning och klinisk undersökning

Källmaterialet saknar underlag för detta avsnitt.

Diagnostik

Inom elektrofysiologin har adenosin en viktig roll vid differentiering av breda QRS-takykardier, eftersom substansen kan terminera många SVT:er med abberation eller blotta den underliggande atriala mekanismen. Substansen blockerar inte ledning över ett accessoriskt banat och terminerar oftast inte ventrikulära takykardier (VT). Ett viktigt undantag är dock att adenosin i sällsynta fall kan terminera specifika VT:er, särskilt de med ursprung i höger kammarens utflödestrakt (RVOT) vars upprätthållande är adrenergiskt beroende. Idiopatisk vänster septal VT svarar däremot sällan på adenosin. Följaktligen är terminering av en bred QRS-takykardi inte fullt diagnostiskt för en SVT.

Adenosin kan även användas för att särskilja ledning via AV-noden från ledning via ett accessoriskt banat under ablativa ingrepp som syftar till att avbryta det accessoriska banat. Denna distinktion är dock inte absolut, eftersom adenosin kan blockera ledning i långsamt ledande accessoriska banat och inte alltid orsakar block i AV-noden. Vid farmakologisk stressprovokation för bilddiagnostik (SPECT och PET) är adenosin en av de vanligaste vasodilatatorerna, lämplig för patienter som inte kan utföra adekvat fysisk ansträngning samt för utvärdering av residual ischemi hos patienter med nyligen genomgången akut koronarsyndrom (ACS) eller hjärtinfarkt (MI).

Biomarkörer och laboratoriefynd

Källmaterialet saknar underlag för detta avsnitt.

Behandling och handläggning, både akut och långsiktigt

Adenosin är förstahandsval för att akut terminera SVT, såsom AV-nodal reentry-takykardi (AVNRT) eller AV-reentry-takykardi (AVRT). Vid hemodynamiskt instabila patienter med AVNRT eller AVRT rekommenderas synkroniserad DC-konvertering. För stabila patienter är första steget vagala manövrar, utförda i supinläge med benlyft. Om detta misslyckas rekommenderas adenosin. Om adenosin och vagala manövrar inte leder till konvertering kan verapamil, diltiazem eller beta-blockerare (esmolol eller metoprolol) övervägas intravenöst. Vid utebliven effekt av farmakologisk behandling rekommenderas synkroniserad DC-konvertering. För långsiktig behandling av symtomatisk och recidiverande AVNRT eller AVRT rekommenderas kateterablation.

Vid hantering av breda QRS-takykardier av okänd etiologi gäller särskilda överväganden. För hemodynamiskt instabila patienter rekommenderas synkroniserad DC-konvertering. För stabila patienter rekommenderas initialt ett 12-avlednings-EKG under pågående takykardi, följt av vagala manövrar. Adenosin bör övervägas om de vagala manövrarna misslyckas och det inte finns någon pre-excitation på vilo-EKG. Om adenosin och vagala manövrar misslyckas kan intravenöst procainamid eller amiodaron övervägas. Verapamil rekommenderas inte vid breda QRS-takykardier av okänd genes.

Läkemedel, med doser och praktiska aspekter

För att uppnå tillräckligt höga koncentrationer vid verkningsstället (kransartären som perfuserar AV-noden) krävs att adenosin administreras som en snabb intravenös bolusdos, direkt följd av en spolvätska. Detta beror på att adenosin elimineras extremt snabbt från plasma genom cellulärt upptag i erytrocyter och endotelceller, med en halveringstid på endast 1–6 sekunder. De flesta av adenosinets effekter uppstår redan under dess första passage genom cirkulationen. Dosintervaller på 6–18 mg rekommenderas för att terminera takykardi, medan doser över 18 mg inte sannolikt kommer att konvertera en takykardi och därför bör undvikas. Doser så låga som 2,5 mg kan terminera vissa takykardier, och doser på 12 mg eller lägre terminerar 92 % av SVT:er, vanligtvis inom 30 sekunder.

Vid administrering i central ven, till patienter som genomgått hjärttransplantation eller till patienter som behandlas med dipyridamol, bör initialdosen reduceras till 3 mg. Detta eftersom dipyridamol blockerar nukleosidtransportören och därmed fördröjer clearance av adenosin och potentierar dess effekt, samt att denervation vid hjärttransplantation gör sinus- och AV-noden överkänslig för adenosin. Vid farmakologisk stressprovokation ges adenosin som en viktbaserad infusion på 140 µg/kg/min under 4 minuter. Metylxantiner (såsom teofyllin) fungerar som kompetitiva antagonister och blockerar adenosinets exogena effekter helt i terapeutiska koncentrationer. Patienter som skall genomgå vasodilatorstress bör därför avstå från metylxantiner i minst 12 timmar före provningen. Som motgift vid biverkningar av vasodilatorstress kan aminofyllin ges intravenöst (1–2 mg/kg som långsam injektion under 1–2 minuter). Fysisk aktivitet, såsom lågintensiv gång på löpband eller benrörelser i sängkanten, kan förbättra symtom och minska hjärtblock vid adenosininfusion, samt förbättra kvoten mellan hjärta och lever vid perfusionsavbildning.

Rekommendationer enligt riktlinjer

Följande tabeller sammanfattar rekommendationer för akut och kronisk handläggning av AVNRT, AVRT samt breda QRS-takykardier av okänd etiologi.

Hantering av AV-nodal re-entry-takykardi (AVNRT)

Rekommendation	Klass	Nivå
Akut terapi
Hemodynamiskt instabila patienter
Synkroniserad DC-konvertering rekommenderas.	I	B
Hemodynamiskt stabila patienter
Vagala manövrar, företrädesvis i supinläge med benlyft, rekommenderas.	I	B
Adenosin (6–18 mg i.v. bolus) rekommenderas om vagala manövrar misslyckas.	I	B
Verapamil eller diltiazem i.v. bör övervägas om vagala manövrar och adenosin misslyckas.	IIa	B
Beta-blockerare (i.v. esmolol eller metoprolol) bör övervägas om vagala manövrar och adenosin misslyckas.	IIa	C
Synkroniserad DC-konvertering rekommenderas om läkemedelsterapi inte konverterar eller kontrollerar takykardin.	I	B
Långsiktig terapi
Kateterablation rekommenderas för symtomatisk, recidiverande AVNRT.	I	B

Hantering av AV-re-entry-takykardi (AVRT)

Rekommendation	Klass	Nivå
Akut terapi
Hemodynamiskt instabila patienter
Synkroniserad DC-konvertering rekommenderas.	I	B
Hemodynamiskt stabila patienter
Vagala manövrar, företrädesvis i supinläge med benlyft, rekommenderas.	I	B
Adenosin (6–18 mg i.v. bolus) rekommenderas om vagala manövrar misslyckas och takykardin är ortodrom.	I	B
Synkroniserad DC-konvertering rekommenderas om läkemedelsterapi inte konverterar eller kontrollerar takykardin.	I	B
Kronisk terapi
Kateterablation av accessoriskt banat rekommenderas för patienter med symtomatisk, recidiverande AVRT.	I	B

Akut handläggning av bred QRS-takykardi utan fastställd diagnos

Rekommendation	Klass	Nivå
Hemodynamiskt instabila patienter
Synkroniserad DC-konvertering rekommenderas.	I	B
Hemodynamiskt stabila patienter
12-avlednings-EKG under takykardi rekommenderas.	I	C
Vagala manövrar, företrädesvis i supinläge med benlyft, rekommenderas.	I	C
Adenosin bör övervägas om vagala manövrar misslyckas och ingen pre-excitation föreligger på vilo-EKG.	IIa	C
Procainamid (i.v.) bör övervägas om vagala manövrar och adenosin misslyckas.	IIa	B
Amiodaron (i.v.) kan övervägas om vagala manövrar och adenosin misslyckas.	IIb	B
Synkroniserad DC-konvertering rekommenderas om läkemedelsterapi misslyckas.	I	B
Verapamil rekommenderas inte vid bred QRS-takykardi av okänd etiologi.	III	B

Prognos och uppföljning

Källmaterialet saknar underlag för detta avsnitt.