Alkohol och kardiovaskulär sjukdom

Definition och omfattning

Alkohol har dos-, konsumtionsmönster-, duration-, köns- och genetiskt betingade effekter på det kardiovaskulära systemet. Akut exponering ger övergående hemodynamiska och myokardiella effekter, medan långvarig hög konsumtion är associerad med hypertoni, kranskärlssjukdom, arytmier, hjärtsvikt och alkoholrelaterad kardiomyopati.

De kardiovaskulära konsekvenserna av lägre alkoholkonsumtion är fortfarande omdiskuterade. Epidemiologiska studier har ofta beskrivit ett J-format samband mellan konsumtion och kardiovaskulära utfall, med en till synes lägre total kardiovaskulär risk vid omkring ett standardglas dagligen. Nyare analyser ifrågasätter dock om detta återspeglar ett verkligt biologiskt skydd. Potentiellt gynnsamma samband med hjärtinfarkt kan förekomma samtidigt med negativa effekter på stroke, hjärtsvikt, kardiovaskulär mortalitet och förmaksflimmer. Alkohol bör därför inte påbörjas som en kardiovaskulär preventiv strategi.

Ett standardglas innehåller cirka 12–14 g etanol. Exempel på motsvarande mängder är 355 mL vanlig öl med cirka 5 % alkohol, 148 mL vin med cirka 12 % alkohol eller 44 mL destillerad sprit med 40 % alkohol. Vanemässigt hög alkoholkonsumtion definieras i källmaterialet som minst åtta standardglas per vecka hos kvinnor eller minst 15 standardglas per vecka hos män, eller intensivkonsumtion hos personer av endera könet. Andra definitioner av ohälsosam alkoholkonsumtion innefattar minst två standardglas dagligen hos kvinnor eller tre hos män, alternativt minst fyra standardglas för kvinnor eller fem för män vid ett och samma tillfälle.

Farmakokinetik och patofysiologi

Cirka 95 % av intaget etanol metaboliseras i levern. Alkoholdehydrogenas omvandlar etanol till acetaldehyd, som därefter omvandlas av aldehyddehydrogenas till acetat. Den återstående fraktionen utsöndras oförändrad i urin, svett och utandningsluft. Alkoholkoncentrationen i blodet når i regel sin topp 10–60 minuter efter intag. Elimineringen följer nollte ordningens kinetik vid låga till måttliga koncentrationer och första ordningens kinetik vid högre koncentrationer.

Etanol är vattenlösligt och passerar lätt cellmembran, vilket möjliggör distribution i vattenhaltiga vävnader, inklusive myokardiet. Effekterna beror därför inte enbart på dosen utan även på konsumtionsmönster, duration, kön och genetisk predisposition.

Akuta kardiovaskulära effekter

Akut etanolexponering har en negativ inotrop effekt och främjar perifer vasodilatation genom minskat systemvaskulärt motstånd. Den därav följande måttliga blodtryckssänkningen åtföljs ofta av en kompensatorisk ökning av hjärtminutvolymen. Även om dessa förändringar vanligen har begränsad klinisk betydelse hos i övrigt friska personer kan de vara kliniskt relevanta vid etablerad hjärtsjukdom. Alkohol ökar också den stegring av myokardiets syrgaskonsumtion som är förknippad med fysisk ansträngning.

Kronisk myokardskada

Långvarig hög alkoholkonsumtion kan orsaka kardiomyopati, även om den exakta exponeringsnivå och duration som krävs inte är fastställda. Källmaterialet anger att ett kroniskt intag på cirka 60 g dagligen hos män och 40 g dagligen hos kvinnor kan orsaka kardiomyopati.

Flera mekanismer bidrar:

• Direkta toxiska effekter på kardiomyocyter
• Störning av intracellulär signalering och proteinsyntes
• Elektriska kanalopatier
• Oxidativ stress
• Cellulär apoptos och nekros
• Progressiv strukturell remodellering
• Alkoholassocierad hypertoni och aterosklerotisk kranskärlssjukdom

Hos patienter med hög alkoholkonsumtion kan vänsterkammardilatation föregå utvecklingen av ökad vänsterkammarhypertrofi och -massa. Initialt kan myokardiala avvikelser vara subkliniska. Progressiv dilatation kan därefter försämra vänsterkammarens ejektionsfraktion. Förstoring av vänster kammare predisponerar för förmaks- och kammararytmier.

Vid avancerad alkoholrelaterad kardiomyopati kan dilatationen omfatta alla fyra hjärtrummen. Associerade fynd kan innefatta hypokontraktilitet i vänster kammare, hjärtsvikt, oförklarade arytmier, mural trombbildning och mitralisinsufficiens.

Vaskulära och koronara effekter

Hög alkoholkonsumtion främjar aterosklerotisk sjukdom i koronarkärl, perifera kärl och cerebrala kärl. Den är också associerad med systemisk hypertoni. Konsumtion av tre eller fler standardglas dagligen leder till en dosberoende blodtrycksstegring; blodtrycket kan återgå till det normala inom veckor efter alkoholabstinens.

Sambandet mellan alkohol och kranskärlssjukdom är komplext. Låg eller måttlig konsumtion har i vissa studier associerats med minskad inflammation, ökat HDL-kolesterol, minskat LDL-kolesterol och potentiellt gynnsamma effekter på lipoprotein(a). Alkohol kan också påverka ischemisk preconditioning och dämpa vissa cellulära konsekvenser av ischemisk-reperfusionsskada. Högre doser kan däremot öka triglycerider och inflammationsmarkörer och är associerade med hypertoni, tobaksbruk och andra koronara riskfaktorer. Dessa motverkande effekter gör att ett kausalt skydd av låg alkoholkonsumtion är osäkert.

Arytmogenes

Alkohol kan förändra funktionen hos elektriska jonkanaler och främja förmaks- och kammararytmier. Hög alkoholkonsumtion kan utlösa paroxysmal takykardi även hos personer utan andra tecken på strukturell hjärtsjukdom. Detta övergående syndrom benämns vanligen ”holiday heart”.

Alkoholkonsumtion är också associerad med förmaksflimmer. Sambandet kan föreligga över hela konsumtionsintervallet, och nyare evidens ifrågasätter om ens låg till måttlig konsumtion är fri från risk för förmaksflimmer. Vid etablerad alkoholrelaterad kardiomyopati ökar dilatation av hjärtrummen ytterligare den arytmiska sårbarheten.

Hemostatiska effekter

Källmaterialet beskriver alkoholrelaterad trombocytaktivering genom ökning av inositol-1,4,5-trifosfat och intracellulärt kalcium, med reboundtrombocytos. Ökad plasminogenaktivatorinhibitor-1 kan försämra fibrinolysen och därigenom öka den trombotiska potentialen. I ett dilaterat hjärta med nedsatt kontraktilitet kan dessa effekter förstärka risken för mural trombbildning.

Klinisk bild och symtom

De kliniska manifestationerna sträcker sig från övergående, självbegränsande hemodynamiska störningar eller rytmrubbningar till progressiv hjärtsvikt och dilaterad kardiomyopati.

Akuta manifestationer

Akut eller episodisk hög alkoholkonsumtion kan följas av:

• Hjärtklappning
• Paroxysmal takykardi
• Förmaksarytmier, inklusive förmaksflimmer
• Kammararytmier
• En måttlig blodtryckssänkning
• Symtom relaterade till nedsatt arbetsförmåga vid samtidig underliggande hjärtsjukdom

Kroniska manifestationer

Alkoholrelaterad kardiomyopati kan debutera med:

• Oförklarade förmaks- eller kammararytmier
• Progressiv dyspné relaterad till hjärtsvikt
• Nedsatt fysisk kapacitet
• Kliniska tecken på nedsatt kontraktilitet
• Perifer stas
• Symtom orsakade av mitralisinsufficiens
• Tromboemboliska manifestationer från murala tromber

Källmaterialet innehåller ingen detaljerad symtombaserad klassifikation av hjärtsvikt och ingen specifik symtomprofil som skiljer alkoholrelaterad kardiomyopati från andra dilaterade kardiomyopatier.

Associerad kardiovaskulär sjukdom

Hög alkoholkonsumtion kan förekomma samtidigt med:

• Hypertoni
• Kranskärlssjukdom
• Hjärtinfarkt
• Cerebrovaskulär sjukdom
• Perifer arteriell ateroskleros

Sambandet mellan alkohol och kranskärlssjukdom är inte enhetligt mellan olika studier, och den kardiovaskulära bedömningen bör därför beakta alkoholexponering tillsammans med konventionella riskfaktorer, inklusive hypertoni, diabetes, obesitas, dyslipidemi och rökning.

Utredning och fysisk undersökning

Alkoholanamnes

En kardiovaskulär bedömning bör dokumentera:

• Konsumerad mängd
• Konsumtionsfrekvens och duration
• Episoder med intensivkonsumtion
• Nylig hög alkoholkonsumtion
• Tidsmässigt samband mellan alkoholkonsumtion och hjärtklappning eller andra symtom
• Tidigare perioder av abstinens och eventuell kardiovaskulär förbättring under abstinens
• Samtidigt tobaksbruk och andra koronara riskfaktorer
• Pågående läkemedelsbehandling och relevanta samsjukligheter
• Graviditetsstatus när så är tillämpligt
• Hereditet för alkoholism

Anamnesen bör också klarlägga tidigare kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt, revaskularisering, arytmi, synkope eller presynkope, cerebrovaskulär sjukdom och hjärtsvikt.

Kardiovaskulär undersökning

Undersökningen bör innefatta bedömning av:

• Förhöjt blodtryck
• Tecken på volymöverbelastning eller hjärtsvikt
• Arytmi eller takykardi
• Tecken på dilatation av hjärtrummen eller nedsatt kammarfunktion
• Mitralisinsufficiens
• Perifera manifestationer av tromboembolism när detta misstänks kliniskt

Det tillhandahållna materialet specificerar inte ett fullständigt protokoll för kardiovaskulär undersökning eller karakteristiska fysikaliska fynd som är unikt diagnostiska för alkoholrelaterad kardiomyopati.

Eftersom hög alkoholkonsumtion ofta förekommer tillsammans med alkoholassocierad leversjukdom kan undersökningen också visa systemiska fynd av betydelse för den kardiovaskulära handläggningen, inklusive ödem, ascites, hepatosplenomegali, ikterus, muskelatrofi, spider naevi, palmarerytem, gynekomasti eller testikelatrofi. Dessa fynd kan påverka bedömningen av samsjuklighet och behandlingstolerans.

Diagnostik

Elektrokardiografi

Källmaterialet fastslår att alkohol kan orsaka förmaks- och kammararytmier, paroxysmal takykardi och elektriska kanalopatier. Elektrokardiografisk bedömning är därför relevant vid hjärtklappning, synkope, presynkope, oförklarad takykardi eller misstänkt kardiomyopati.

Källmaterialet beskriver dock inte specifika EKG-mönster, överledningsrubbningar, QT-mätningar eller diagnostiska kriterier för alkoholrelaterad kardiomyopati.

Hjärnavbildning

De huvudsakliga strukturella avvikelser som beskrivs är:

• Vänsterkammardilatation
• Senare ökning av vänsterkammarhypertrofi och -massa
• Nedsatt vänsterkammar-ejektionsfraktion vid progress
• Dilatation av alla fyra hjärtrum vid avancerad sjukdom
• Hypokontraktilitet
• Möjliga murala tromber
• Samtidig mitralisinsufficiens

Hjärtavbildning är därför relevant för dokumentation av hjärtrummens dimensioner, kammarnas kontraktilitet, ejektionsfraktion, klaffinsufficiens och intrakardiell tromb. Källmaterialet anger ingen föredragen avbildningsmetod och tillhandahåller inga kvantitativa avbildningsgränsvärden.

Koronar och vaskulär bedömning

Hög alkoholkonsumtion är associerad med ateroskleros i koronarkärl, perifera kärl och cerebrala kärl. Utredningen bör därför styras av symtom och kardiovaskulär riskprofil. Materialet anger inga specifika indikationer för arbetsprov, koronar datortomografi, invasiv angiografi eller kärlavbildning.

Elektrofysiologi

Det tillhandahållna materialet behandlar inte elektrofysiologisk undersökning, kateterablation eller andra invasiva elektrofysiologiska strategier.

Biomarkörer och laboratoriefynd

Inget mönster av hjärtbiomarkörer som är specifikt för alkoholrelaterad kardiovaskulär sjukdom anges. Källmaterialet identifierar dock flera laboratorie- och metabola effekter av betydelse för den kardiovaskulära risken:

• Ökat HDL-kolesterol och minskat LDL-kolesterol har rapporterats vid vissa alkoholkonsumtionsmönster.
• Hög alkoholkonsumtion kan öka triglycerider.
• Hög alkoholkonsumtion kan öka inflammationsmarkörer.
• Alkoholassocierad hypertoni kan förbättras efter abstinens.

Hos patienter med samtidig alkoholassocierad leversjukdom kan laboratorieavvikelser innefatta anemi, trombocytopeni, förhöjda aminotransferaser, hyperbilirubinemi och förlängd protrombintid. Aspartataminotransferas är typiskt högre än alaninaminotransferas, ofta med en kvot på cirka 2:1, och aminotransferasvärdena är vanligen under 400 IU/mL. Dessa avvikelser är inte diagnostiska för alkoholrelaterad kardiomyopati men kan påverka den kardiovaskulära bedömningen och läkemedelshanteringen.

Tidig kompenserad alkoholassocierad cirros kan ha helt normala laboratorieresultat. Normala rutinprover utesluter därför inte kliniskt betydelsefull alkoholrelaterad sjukdom.

Behandling och handläggning

Minskad alkoholkonsumtion och abstinens

Den centrala åtgärden vid alkoholrelaterad kardiovaskulär sjukdom är att minska eller upphöra med alkoholkonsumtionen. Patienter med hög alkoholkonsumtion bör få rådgivning om att begränsa intaget, och behandlingen bör även riktas mot själva alkoholbrukssyndromet.

Abstinens kan:

• Förbättra blodtrycket, med möjlig normalisering inom veckor
• Förbättra det kliniska tillståndet vid alkoholrelaterad kardiomyopati
• Förbättra vänsterkammarens ejektionsfraktion hos vissa patienter
• Minska pågående direkt myokardtoxicitet
• Eliminera en viktig modifierbar drivkraft bakom sjukdomsprogression

Källmaterialet innehåller ingen farmakologisk behandlingsregim för alkoholbrukssyndrom, inget protokoll för medicinskt övervakad abstinensbehandling och inga specifika remissvägar.

Måttlig alkoholkonsumtion bör inte påbörjas i kardiovaskulärt preventivt syfte. Preventiva prioriteringar innefattar koståtgärder, fysisk aktivitet, lipidkontroll, blodtryckskontroll och rökstopp.

Handläggning av kardiomyopati och hjärtsvikt

Patienter med alkoholrelaterad kardiomyopati bör få riktlinjebaserad medicinsk behandling och devicebehandling som är lämplig för deras kardiomyopati och hjärtsviktsstatus. Det tillhandahållna materialet specificerar inte enskilda läkemedelsklasser, doser, deviceindikationer eller behandlingssekvens.

Handläggningen bör också omfatta:

• Kammarfunktion och dilatation av hjärtrummen
• Förmaks- och kammararytmier
• Mitralisinsufficiens
• Intrakardiella murala tromber
• Samtidig kranskärlssjukdom
• Hypertoni
• Tromboembolisk risk
• Leversjukdom och dess effekter på behandlingens säkerhet

Arytmibehandling

Akut behandling bör styras av den dokumenterade rytmen och det hemodynamiska tillståndet. Eftersom alkohol kan utlösa paroxysmal takykardi, förmaksarytmier och kammararytmier är rytmbedömning viktig efter episoder av hög alkoholkonsumtion och hos patienter med kardiomyopati.

Källmaterialet anger inga doser för antiarytmika, regimer för frekvenskontroll, antikoagulationsprotokoll, kriterier för elkonvertering eller rekommendationer om ablation.

Hypertoni

Konsumtion av tre eller fler standardglas dagligen är associerad med en dosberoende blodtrycksstegring. Minskad alkoholkonsumtion eller abstinens är därför en viktig del av blodtrycksbehandlingen. Materialet anger inga val av antihypertensiva läkemedel eller doser.

Behandling av koronara riskfaktorer

Alkohol bör inte förskrivas eller rekommenderas för att förebygga kranskärlssjukdom. Handläggningen bör i stället fokusera på etablerade riskfaktorinterventioner, inklusive:

• Lipidkontroll
• Blodtryckskontroll
• Rökstopp
• Fysisk aktivitet
• Förbättrade kostvanor
• Lämplig utredning av symtom som inger misstanke om kranskärlssjukdom

Källmaterialet anger inga läkemedelsdoser för lipidsänkande behandling, trombocythämmande behandling eller antiischemiskt behandlingsval.

Läkemedel och praktiska förskrivningsöverväganden

Det tillhandahållna materialet specificerar inga kardiovaskulära läkemedel, doser eller protokoll för dosjustering hos patienter med alkoholrelaterad kardiovaskulär sjukdom.

Vid förskrivning bör man ändå beakta att alkoholassocierad leversjukdom ofta föreligger samtidigt och kan innefatta trombocytopeni, nedsatt koagulation, hyperbilirubinemi och avvikande aminotransferaser. Materialet definierar inte hur dessa avvikelser bör påverka enskilda kardiovaskulära läkemedelsordinationer.

Riktlinjerekommendationer

De huvudsakliga rekommendationerna som stöds av källmaterialet är:

• Måttlig alkoholkonsumtion bör inte påbörjas som en kardiovaskulär preventiv åtgärd.
• Patienter med hög alkoholkonsumtion bör få rådgivning om att minska intaget.
• Rekommendationerna bör individualiseras utifrån samsjuklighet, koronara riskfaktorer, samtidig läkemedelsbehandling, graviditet och hereditet för alkoholism.
• Kardiovaskulär prevention bör betona kost, fysisk aktivitet, lipidkontroll, blodtryckskontroll och rökstopp.
• Alkoholkonsumtion i måttliga eller högre doser är associerad med hypertoni, förmaksarytmier och kardiomyopati.
• Vid alkoholrelaterad kardiomyopati bör behandlingen innefatta riktad behandling av alkoholberoendet tillsammans med riktlinjebaserad medicinsk behandling och devicebehandling för kardiomyopatin.
• Alkoholrelaterad sjukdom bör övervägas när arytmier, hjärtsvikt, nedsatt kammarfunktion eller hjärtdilatation förekommer i samband med betydande alkoholexponering.

Prognos och uppföljning

Prognosen är i hög grad beroende av fortsatt alkoholexponering, graden av myokarddysfunktion och förekomsten av associerad koronar eller systemisk sjukdom.

Fortgående konsumtion av stora mängder etanol hos patienter med icke-ischemisk kardiomyopati är associerad med en årlig mortalitet på cirka 10 %. Mortaliteten är högre bland dem som fortsätter att dricka; en studie som citeras i källmaterialet rapporterade en medianöverlevnad på 50 % efter fyra år. Den rapporterade risken för plötslig hjärtdöd i en kohort med obduktionsverifierad alkoholrelaterad kardiomyopati var 5 %.

Abstinens kan leda till förbättring av det kliniska tillståndet och vänsterkammarens ejektionsfraktion hos vissa patienter, även om återhämtning inte sker hos alla. Uppföljningen bör därför omfatta:

• Bibehållen abstinens eller minskad alkoholexponering
• Symtom och funktionell status
• Blodtryck
• Recidiv av arytmi
• Kammarfunktion och hjärtrummens dimensioner
• Mitralisinsufficiens
• Intrakardiell tromb vid tidigare identifierad sådan
• Samtidig kranskärlssjukdom
• Leverdysfunktion och dess konsekvenser för behandlingen

Källmaterialet definierar inget specifikt uppföljningsintervall eller schema för avbildning. Fortsatt kardiovaskulär uppföljning är särskilt viktig när alkoholkonsumtionen kvarstår, ventrikeldysfunktion är etablerad eller arytmier har förekommit.