Blodtrycksmål hos äldre och sköra vuxna

Definition och kliniskt sammanhang

Blodtrycksbehandling hos äldre vuxna måste ta hänsyn till kronologisk ålder, biologisk ålder, skörhet, samsjuklighet, kognitiv status, funktionell förmåga, ortostatiska symtom och behandlingsbörda. Även om äldre vuxna ofta definieras kronologiskt är åldersgränser i grunden godtyckliga. En frisk 75-åring kan kanske följa en behandlingsstrategi som används hos yngre vuxna, medan en uttalat skör 65-åring kan behöva det mer försiktiga tillvägagångssätt som vanligen tillämpas hos äldre patienter.

Skörhet kännetecknas av minskad fysiologisk reserv och ökad sårbarhet för ogynnsamma utfall. Tillståndet är dynamiskt och kan förbättras eller försämras vid sjukdom, behandling eller andra interventioner. Skörhet överlappar ofta med samsjuklighet och är vanligt hos patienter med kardiovaskulär sjukdom, inklusive hjärtsvikt och ischemisk hjärtsjukdom.

Åldrande är förknippat med en progressiv ökning av det systoliska blodtrycket (SBP), medan det diastoliska blodtrycket (DBP) stiger mindre uttalat och senare i livet kan förbli stabilt eller sjunka. Följaktligen är isolerad systolisk hypertoni och ökande pulstryck vanliga senare i livet. Dessa förändringar bidrar till komplexiteten i att definiera ett lämpligt behandlingsmål, särskilt när lågt DBP, ortostatisk hypotension eller nedsatt autonom kompensation begränsar toleransen.

Evidensunderlag och dess begränsningar

Få vuxna i åldern 85 år eller äldre har inkluderats i randomiserade kontrollerade studier. Dessutom hade studiedeltagare som beskrevs som sköra i allmänhet högst lindrig skörhet, vilket begränsar tillämpbarheten av studieresultaten på personer med betydande funktionsnedsättning, samsjuklighet eller begränsad förväntad överlevnad.

Tillgängliga randomiserade data har inte visat att skörhet minskar de kardiovaskulära fördelarna av blodtryckssänkning bland de skörare studiedeltagarna. Observationsstudier har däremot ibland antytt att lägre blodtryck kan vara skadligt hos uttalat sköra patienter, särskilt när blodtrycket vid baslinjen inte är markant förhöjt. Dessa till synes J-formade samband anses opålitliga som vägledning för behandling på grund av möjlig confounding, omvänd kausalitet samt sambandet mellan arteriell stelhet, lågt DBP och ökad mortalitet.

Äldre vuxna har en högre absolut kardiovaskulär risk än yngre vuxna. Även om färre äldre patienter kan behöva behandlas för att förebygga ett ogynnsamt kardiovaskulärt utfall, kan den potentiella nyttan för den enskilda patienten därför fortfarande vara betydande. Samtidigt kan biverkningar såsom hypotension, synkope, fall och funktionell försämring få större konsekvenser hos sköra patienter.

Klinisk bedömning

Skörhet och funktionell status

Behandlingsbeslut bör inte baseras enbart på ålder. Bedömningen bör omfatta:

Grad av skörhet, företrädesvis med validerade kliniska test
Förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet
Kognitiv status
Fallrisk
Symtom eller anamnes som talar för ortostatisk hypotension
Samsjuklighet
Polyfarmaci och den totala behandlingsbördan
Förväntad överlevnad
Patientens prioriteringar och önskemål

Patienter som är fysiskt välfungerande och självständiga har i allmänhet nytta av riktlinjestyrd blodtrycksbehandling liknande den som används hos yngre vuxna, förutsatt att den tolereras. Patienter med funktionsförlust men bibehållen självständighet behöver en mer detaljerad geriatrisk bedömning. När funktionsnedsättning kombineras med oförmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet bör behandlingsmålen individualiseras, och utsättning av läkemedel kan bli lämplig.

Skörhet är potentiellt reversibel. Behandlingen bör därför även omfatta övervägande av behandlingsbara bidragande faktorer, såsom underliggande samsjuklighet, handledd fysioterapi med muskelstärkande träning, fysisk aktivitet samt koordinations- och balansträning.

Mätning av ortostatiskt blodtryck

Innan blodtrycksbehandling inleds eller intensifieras bör ortostatisk hypotension bedömas. Rekommenderad metod är att låta patienten sitta eller ligga i 5 minuter, följt av blodtrycksmätning 1 och/eller 3 minuter efter uppresning.

Ortostatiska symtom är särskilt viktiga hos sköra äldre vuxna eftersom hypotension, synkope och fall kan väga tyngre än den förväntade kardiovaskulära nyttan av mer intensiv behandling. Hos patienter med hypertoni i liggande och ortostatisk hypotension bör icke-farmakologiska åtgärder genomföras först, och läkemedel som förvärrar ortostatisk hypotension bör om möjligt bytas ut snarare än att behandlingsintensiteten enbart minskas.

Blodtrycksmål

Generellt behandlingsmål

För de flesta vuxna som får blodtryckssänkande läkemedelsbehandling är det första behandlingssteget att sänka blodtrycket till:

SBP <140 mmHg
DBP <80 mmHg

Det avsedda slutliga SBP-målet för de flesta vuxna är 120–129 mmHg när behandlingen tolereras väl. Om denna nivå inte kan uppnås på grund av biverkningar är den rekommenderade strategin att eftersträva det lägsta tryck som rimligen kan uppnås och tolereras.

Behandlingen bör i allmänhet nå det avsedda målet inom cirka 3 månader.

Patienter i åldern 70 år och äldre

För patienter i åldern 70 år eller äldre är det slutliga SBP-målet:

<140 mmHg, med sänkning mot 130 mmHg om det tolereras

Evidensen för lägre mål är mindre robust hos personer över 80 år och hos personer med skörhet. Biologisk snarare än kronologisk ålder bör vägleda den praktiska tolkningen av denna rekommendation.

Patienter i åldern 85 år och äldre

För patienter i åldern 85 år eller äldre bör ett mer liberalt och individualiserat mål övervägas. Ett behandlat SBP under 140 mmHg kan vara lämpligt, men målet bör anpassas efter tolerans, ortostatiska symtom, skörhet, samsjuklighet och patientens prioriteringar.

Hos patienter med dåligt tolererad behandling, kliniskt betydande skörhet eller en ålder på 85 år eller äldre kan ett mål på <140 mmHg eller den lägsta nivå som rimligen kan uppnås användas i stället för att insistera på 120–129 mmHg.

Måttlig till uttalad skörhet

Vid måttlig till uttalad skörhet i alla åldrar kan individualiserade och mer liberala mål vara lämpliga. Ett behandlat blodtryck under 140/90 mmHg kan övervägas när ett mål på 120–129 mmHg inte tolereras eller inte är förenligt med patientens hälsorelaterade prioriteringar.

Om skörheten tilltar och SBP sjunker kan utsättning av blodtryckssänkande läkemedel bli nödvändig. Det finns inget automatiskt krav på att sätta ut blodtrycksbehandling enbart på grund av hög ålder eller skörhet om behandlingen fortfarande tolereras väl, men behandlingen bör omprövas regelbundet.

Diastoliskt blodtryck

Det föredragna behandlade DBP-intervallet är 70–79 mmHg. Om SBP redan ligger på 120–129 mmHg men DBP fortfarande är ≥80 mmHg kan ytterligare behandling för att uppnå DBP 70–79 mmHg övervägas, även om detta inte är ett universellt krav och måste vägas mot toleransen och risken för ortostatiska symtom.

Mål vid ambulatorisk mätning och hemmamätning

Inga utfallsbaserade studier har använt ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM) eller blodtrycksmätning i hemmet (HBPM) för att styra behandlingsmål. Motsvarande mål har därför extrapolerats från observationsdata.

Ett behandlat mottagnings-SBP på cirka 130 mmHg anses sannolikt motsvara:

Ett ambulatoriskt 24-timmars-SBP på cirka 125 mmHg
Ett hem-SBP under 130 mmHg

Behandlingsstrategi

Gemensamt beslutsfattande

Patienterna bör informeras om både de potentiella fördelarna och riskerna med att inleda eller intensifiera behandlingen. Hos äldre och sköra patienter bör gemensamt beslutsfattande omfatta:

Förväntad kardiovaskulär nytta
Risk för hypotension, synkope och fall
Funktionell och kognitiv status
Konkurrerande samsjuklighet
Förväntad överlevnad
Läkemedelsbörda
Patientdefinierade prioriteringar, inklusive självständighet och livskvalitet

Målet är inte enbart numerisk blodtryckssänkning, utan en balans mellan prevention av kardiovaskulära händelser och bevarande av funktion, autonomi och tolerans.

Insättning av behandling

Hos patienter i åldern 85 år eller äldre eller hos personer med måttlig till uttalad skörhet bör behandlingen i allmänhet inledas försiktigt, med lägre doser, långsammare dostitrering och tätare uppföljning. Monoterapi föredras hos de flesta av dessa patienter om inte blodtrycket är mycket högt.

En långverkande dihydropyridin-kalciumantagonist kan användas initialt. En ACE-hämmare kan också användas, eller en angiotensinreceptorblockerare om ACE-hämmare är kontraindicerad. Om ytterligare behandling behövs kan ett tiazid- eller tiazidliknande diuretikum i låg dos läggas till om det tolereras.

Diuretikabehandling i låg dos kan vara olämplig vid:

Gikt
Ortostatisk hypotension
Störd vattenkastning
Miktionssynkope

Kombinationsbehandling

Hos de flesta mycket gamla eller sköra patienter rekommenderas inte insättning med kombinationsbehandling om inte blodtrycket är kraftigt förhöjt. Hos andra patienter kan lågdosbehandling med två läkemedel följd, vid behov, av trippelbehandling användas, med noggrann uppföljning av toleransen innan dosen höjs.

När en effektiv kombination har etablerats kan en kombinationstablett förbättra följsamheten. Kombinationens sammansättning och doser måste dock fortsätta vara lämpliga när skörhet, njurfunktion, samsjuklighet och samtidig förskrivning förändras.

Läkemedelsklasser som kräver särskild försiktighet

Betablockerare är i allmänhet mindre önskvärda för rutinmässig insättning hos mycket gamla eller sköra patienter eftersom de kan sänka hjärtfrekvensen, orsaka trötthet och öka amplituden hos den systoliska pulsvågen. De är fortfarande lämpliga när en stark indikation föreligger.

Kärlvidgande betablockerare och direkta vasodilatorer såsom hydralazin och minoxidil är förknippade med ökad ortostatisk risk. Alfablockerare är också mindre önskvärda på grund av deras till synes samband med ortostatism och fall hos mycket gamla patienter. Alfa-1-blockerare, inklusive doxazosin, prazosin och terazosin, orsakar särskilt ofta ortostatisk hypotension.

Hos äldre vuxna med hjärtsvikt är behandlingsprinciperna vid nedsatt ejektionsfraktion i allmänhet desamma som hos yngre patienter, men förändrade farmakokinetiska och farmakodynamiska svar kan kräva lägre doser och försiktigare dostitrering. Nedsatt baroreceptorfunktion och ortostatisk dysreglering kan förhindra att måldoser av vissa neurohormonella antagonister uppnås.

Utsättning av läkemedel och fortlöpande läkemedelsgenomgång

Blodtrycksbehandlingen bör omprövas när skörheten tilltar, SBP sjunker, ortostatiska symtom uppkommer eller nya samsjukligheter eller förskrivningar förändrar balansen mellan risk och nytta.

Läkemedelsgenomgången bör identifiera:

Blodtryckssänkande läkemedel som har blivit kontraindicerade
Läkemedel som förvärrar ortostatisk hypotension
Sedativa läkemedel och prostataspecifika alfablockerare som kan sänka blodtrycket eller öka fallrisken
Överflödig eller dåligt tolererad behandling
Behandling som bidrar till funktionell försämring

ABPM kan bidra till att identifiera ortostatisk hypotension eller mycket varierande blodtryck, särskilt när den autonoma buffringsförmågan är nedsatt. Utsättning av blodtryckssänkande läkemedel kan övervägas när blodtrycket sjunker vid fortskridande skörhet, men bör individualiseras och följas upp.

Särskilda kardiovaskulära sammanhang

Förmaksflimmer

Hypertoni hos patienter med förmaksflimmer är förknippad med högre risk för stroke, hjärtsvikt, större blödning och kardiovaskulär mortalitet. Blodtryckskontroll bör därför ingå i en heltäckande riskfaktorbehandling vid förmaksflimmer.

För de flesta vuxna med förmaksflimmer är det behandlade SBP-målet 120–129 mmHg när det tolereras, med ett behandlat DBP som helst ligger mellan 70 och 79 mmHg. När behandlingen tolereras dåligt, vid kliniskt betydande skörhet eller vid en ålder på 85 år eller äldre kan ett mål under 140 mmHg eller den lägsta nivå som rimligen kan uppnås användas.

ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockerare kan vara effektivare än vissa alternativ för att förebygga recidiverande förmaksflimmer, även om den beskrivna jämförande evidensen är begränsad.

Kranskärlssjukdom och äldre vuxna

Äldre patienter med kranskärlssjukdom har ofta atypiska symtom snarare än klassisk angina, varför diagnosen kan fördröjas. Behandlingsbesluten kompliceras av skörhet, samsjuklighet, kognitiv status och ökad sårbarhet för blödning, njursvikt och neurologiska komplikationer. Dessa faktorer bör integreras i den övergripande blodtrycksstrategin och inte betraktas separat från patientens bredare kardiovaskulära behandling.

Riktlinjebaserade rekommendationer

Klinisk situation	Rekommenderat tillvägagångssätt	Rekommendationsklassificering
Äldre patienter <85 år utan måttlig till uttalad skörhet	Behandla enligt samma principer som yngre patienter om blodtryckssänkningen tolereras väl	Klass I, evidensnivå A
Ålder ≥85 år eller måttlig till uttalad skörhet	Överväg en långverkande dihydropyridin-kalciumantagonist eller en hämmare av renin–angiotensinsystemet; lägg till ett diuretikum i låg dos om det tolereras	Klass IIa, evidensnivå B
Ålder ≥85 år eller symtomgivande ortostatisk hypotension	Överväg ett individualiserat, mer liberalt SBP-mål, såsom <140 mmHg	Klass IIa, evidensnivå C
Måttlig till uttalad skörhet eller begränsad förväntad överlevnad	Överväg ett individualiserat mål, potentiellt <140/90 mmHg	Klass IIb, evidensnivå C
Tilltagande skörhet med sjunkande blodtryck	Överväg utsättning av blodtryckssänkande läkemedel	Klass IIb, evidensnivå C
Före insättning eller intensifiering av behandling	Testa för ortostatisk hypotension med mätning i sittande eller liggande följd av mätning i stående efter 1 och/eller 3 minuter	Klass I, evidensnivå B
Bedömning av skörhet	Använd validerade kliniska test och beakta hälsorelaterade prioriteringar samt gemensamt beslutsfattande	Klass IIa, evidensnivå C
Betablockerare hos mycket gamla eller sköra patienter	Undvik om möjligt som initial rutinbehandling om inte en stark indikation föreligger	Riktlinjepreferens
Alfablockerare hos mycket gamla patienter	Undvik om möjligt på grund av risken för ortostatism och fall	Riktlinjepreferens

Uppföljning och monitorering

Monitoreringen bör fokusera på både blodtrycksvärden och klinisk tolerans. Viktiga utfall som bör omvärderas omfattar:

Ortostatiska symtom
Synkope eller presynkope
Fall
Trötthet
Funktionell kapacitet
Kognitivt och psykiskt status
Förmåga att utföra aktiviteter i det dagliga livet
Följsamhet till läkemedelsbehandlingen
Polyfarmaci
Förändringar i skörhet eller förväntad överlevnad

Blodtrycksmätningen måste hålla hög kvalitet, särskilt hos mycket gamla och sköra patienter. ABPM eller HBPM kan bidra vid bedömning av blodtrycksvariabilitet, ortostatisk hypotension och relationen mellan mottagningsmätningar och mätningar utanför mottagningen, även om behandlingsmålen är extrapolerade snarare än härledda från utfallsbaserade studier.

Behandlingen bör i regel justeras för att uppnå det avsedda målet inom 3 månader, samtidigt som snabb eller dåligt tolererad upptrappning undviks. Om behandlingen tolereras bör mycket gamla eller sköra patienter inte automatiskt få effektiv behandling utsatt. Tilltagande skörhet, sjunkande SBP, ortostatisk hypotension, upprepade fall eller ökande behandlingsbörda bör däremot föranleda en förnyad bedömning och eventuell utsättning av läkemedel.

Prognos och övergripande principer

Blodtryckssänkning hos äldre vuxna kan minska risken för större stroke, hjärtsvikt och kardiovaskulär död, och aktuell randomiserad evidens har inte visat någon tydlig minskning av nyttan bland lätt sköra studiedeltagare. Evidensen är emellertid mindre säker hos personer över 80 år och hos personer med uttalad skörhet, eftersom dessa grupper varit underrepresenterade i studier.

Den centrala behandlingsprincipen är individualiserad intensifiering. Fysiskt välfungerande och självständiga äldre vuxna bör i allmänhet få evidensbaserad behandling när den tolereras. Hos mycket gamla, sköra, kognitivt nedsatta, funktionellt beroende eller ortostatiska patienter bör behandlingsmålen avspegla balansen mellan kardiovaskulär prevention och riskerna för hypotension, synkope, fall, funktionsförlust och behandlingsbörda. Livskvalitet, självständighet och patientens prioriteringar är viktiga utfall vid sidan av blodtryckskontroll.