Den fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt: typ 1–5
Definition och patofysiologi
Den fjärde universella definitionen av hjärtinfarkt utgör en global konsensus framtagen av en gemensam arbetsgrupp från European Society of Cardiology (ESC), American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) och World Heart Federation (WHF). Definitionen slår fast att diagnosen akut hjärtinfarkt förutsätter att det föreligger en akut myokardskada i kombination med kliniska bevis för akut myokardischemi.
En akut myokardskada definieras som en förhöjd nivå av hjärtspecifik troponin (cTn) med minst ett värde över den 99:e percentilens övre referensgräns (URL), samt att det föreligger en stegring och/eller fall i cTn-värdena. Myokardskada är därmed en absolut förutsättning för att kunna ställa diagnosen hjärtinfarkt, men myokardskada kan även förekomma som ett eget kliniskt tillstånd. Om förhöjda cTn-värden föreligger utan bevis för ischemi, till exempel vid njursvikt eller myokardit, benämns tillståndet icke-iskemisk myokardskada.
Hjärtinfarkt indelas kliniskt i fem huvudtyper baserat på patofysiologi och klinisk kontext:
- Typ 1: Orsakas av aterotrombotisk kranskärlssjukdom och utlöses vanligen av en ruptur eller erosion av ett aterosklerotiskt plack. Det dynamiska trombotiska inslaget kan medföra distal embolisering och myocytekros. Plackruptur kan även kompliceras av intraluminal trombos samt blödning in i placket via den skadade ytan. Vid obduktion kan påvisande av en aterotrombos i det kärl som försörjer det infarcerade myokardet, eller en makroskopiskt stor och avgränsad nekros med eller utan intramyokardiell blödning, fastställa en typ 1-hjärtinfarkt oavsett cTn-värden.
- Typ 2: Uppstår till följd av en obalans mellan myokardiets syretillförsel och syrebehov, utan att det föreligger en akut aterotrombos.
- Typ 3: Avser hjärtdöd hos patienter med symtom förenliga med myokardischemi och presumtivt nya ischemiska EKG-förändringar, vilken inträffar innan cTn-värdena hinner bli tillgängliga eller förhöjda.
- Typ 4a: Definieras som en hjärtinfarkt i samband med perkutan koronar intervention (PCI).
- Typ 4b och 4c: Definieras som hjärtinfarkt i samband med stenttrombos (4b) respektive restenos (4c). Båda dessa undergrupper uppfyller kliniskt kriterierna för en typ 1-hjärtinfarkt.
- Typ 5: Definieras som en hjärtinfarkt i samband med kranskärlskirurgi (CABG).
Klinisk bild och symtom
Diagnosen akut hjärtinfarkt är i grunden en klinisk diagnos som bygger på en integration av patientens symtom, EKG-förändringar, högsensitiva biokemiska markörer samt information från olika bilddiagnostiska metoder. Symtom på myokardischemi är ett av de primära kriterierna för att fastställa diagnosen. Källmaterialet ger inga ytterligare specifika detaljer gällande symtomens karaktär eller presentation utöver att ischemiska symtom utgör ett diagnostiskt kriterium.
Bedömning och klinisk undersökning
För att ställa en korrekt diagnos enligt den universella definitionen krävs en integrerad bedömning där kliniska fynd, EKG-mönster, laboratoriedata och observationer från bilddiagnostik (ibland även patologiska fynd) samlas och värderas i relation till den tidsram under vilken den misstänkta händelsen utspelar sig. Läkare måste vara väl införstådda i diagnostiska kriterierna, då diagnosen får omfattande konsekvenser för patienten och dennes familj gällande psykologisk status, försäkringsfrågor, yrkeskarriär samt kör- och flygcertifikat. Vidare har diagnosen samhälleliga konsekvenser i form av diagnostisk kodning, sjukhusersättning, folkhälsostatistik och sjukskrivning.
Diagnostik
EKG är en central hörnsten i diagnostiken. Det är viktigt att integrera EKG-fynden för att klassificera typ 1-hjärtinfarkt i antingen STEMI eller NSTEMI, vilket är avgörande för att initiera rätt behandling enligt gällande riktlinjer. Nya ischemiska EKG-förändringar utgör ett diagnostiskt kriterium för akut hjärtinfarkt. Utveckling av patologiska Q-vågor är ett starkt tecken på etablerad myokardnekros och kan ensamt uppfylla kriterierna för vissa hjärtinfarktstyper.
Bilddiagnostik kan påvisa ny förlust av viabelt myokard eller nya regionala väggrörelserubbningsmönster som är förenliga med en ischemisk genes. Angiografiskt kan identifiering av en koronartrombos fastställa diagnosen (gäller inte typ 2 eller 3). Vid procedurrelaterade hjärtinfarkter (typ 4 och 5) kan angiografin påvisa flödesbegränsande komplikationer såsom koronardissektion, ocklusion av en stor epikardiell artär eller graft, sido-gren-ocklusion med trombos, störd kollateralflöde eller distal embolisering.
Biomarkörer och laboratoriefynd
Hjärtspecifik troponin (cTn) är den dominerande biomarkören för att påvisa myokardskada. För att diagnostisera akut hjärtinfarkt (typ 1, 2 och 3) krävs det att en stegring och/eller fall i cTn-värdena detekteras, med minst ett värde över den 99:e percentilens URL.
För procedurrelaterade hjärtinfarkter (typ 4a och typ 5) ställs högre krav på biomarkörsstegringen, definierat utifrån patientens utgångsvärden:
| Hjärtinfarktstyp | Biomarkörkriterium vid normala utgångsvärden | Biomarkörkriterium vid förhöjda, stabila (≤ 20% variation) eller fallande utgångsvärden |
|---|---|---|
| Typ 4a (PCI) | cTn > 5 × 99:e percentilen URL | cTn-stegring > 20 % till ett absolutvärde > 5 × 99:e percentilen URL |
| Typ 5 (CABG) | cTn > 10 × 99:e percentilen URL | cTn-stegring > 20 % till ett absolutvärde > 10 × 99:e percentilen URL |
Enbart en isolerad postprocedural stegring av cTn är tillräcklig för att fastställa en procedurrelaterad myokardskada, men räcker inte för att ställa diagnosen typ 4a-hjärtinfarkt. Om cTn-värdena är förhöjda och stigande, men understiger de specificerade tröskelvärdena för PCI och CABG, kan en isolerad utveckling av nya patologiska Q-vågor ändå uppfylla kriterierna för typ 4a respektive typ 5.
Användningen av högsensitiva troponinassays (hs-cTn) för att diagnostisera typ 4a och typ 5 är ett område under aktiv forskning, då olika assays har olika dynamiska omfång och kan komma att kräva skilda kriterier. Då det saknats nya vetenskapliga bevis som identifierar överlägsna kriterier, har de befintliga tröskelvärdena behållits.
Behandling och handläggning, både akut och långsiktigt
Källmaterialet beskriver inte specifika farmakologiska behandlingsregimer, doseringar eller akuta och långsiktiga handläggningsstrategier i detalj. Det betonas dock att klassificeringen av typ 1-hjärtinfarkt i STEMI respektive NSTEMI är avgörande för att kunna fastställa lämplig behandling enligt aktuella riktlinjer. Diagnosen utgör i sig grunden för rådgivning kring vidare diagnostik, livsstilsförändringar, behandling och prognosbedömning för patienten.
Läkemedel, med doser och praktiska aspekter
Källmaterialet innehåller ingen information om specifika läkemedel, doseringar eller praktiska farmakologiska aspekter varför detta avsnitt utelämnas.
Rekommendationer enligt riktlinjer
Den fjärde universella definitionen utgör ett expertkonsensusdokument som representerar samlade vetenskapliga och medicinska kunskaper. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att ta dokumentet i beaktande vid utövandet av klinisk bedömning samt vid fastställande och implementering av preventiva, diagnostiska och terapeutiska strategier. Riktlinjerna betonar dock att dokumentet inte överskrider den individuella professionella ansvarigheten att fatta lämpliga beslut i samråd med patienten och i beaktande av relevanta nationella rekommendationer.
I det moderna sjukvårdssystemet, med ökande användning av elektroniska patientjournaler, behövs en enhetlig ansats för att skapa en "beräkningsbar fenotyp" av hjärtinfarkt (kategoriserad som typ 1–5). Detta för att säkerställa tillförlitliga jämförelser över olika institutioner och för att följa epidemiologiska trender. Information som registreras bör idealt inkludera den assay som använts, den 99:e percentilens URL samt hela sekvensen av uppmätta värden för att kunna urskilja stegringar och fall i biomarkörnivåerna.
Prognos och uppföljning
Källmaterialet ger ingen detaljerad beskrivning av specifika uppföljningsprogram eller prognostiska siffror i relation till den universella definitionen. Det noteras dock generellt att myokardskada, definierad av förhöjda cTn-värden, är ett vanligt kliniskt fynd som är associerat med en ogynnsam prognos. En korrekt och specifik diagnos är fundamental för att kunna ge patienten en korrekt prognosbedömning och för att samhället ska kunna bedriva en korrekt hälso- och sjukvårdsplanering samt resursfördelning.