Förskrivning av fysisk aktivitet för kardiovaskulär prevention
Definition och klinisk motivering
Fysisk aktivitet omfattar kroppsrörelser som ökar energiförbrukningen, inklusive gång, hushållsarbete, aktiv pendling och fritidsaktiviteter. Träning är en mer strukturerad form av fysisk aktivitet som utförs för att bibehålla eller förbättra den fysiska konditionen.
Regelbunden fysisk aktivitet är en central del av kardiovaskulär prevention och behandling. Den är associerad med lägre kardiovaskulär dödlighet och total dödlighet samt med minskad incidens eller sjukdomsbörda av hypertoni, typ 2-diabetes, kranskärlssjukdom, stroke, perifer artärsjukdom, hjärtsvikt, depression, demens och osteoporos. Den förbättrar även funktionell kapacitet, skelettets hälsa, muskelstyrka, livskvalitet och psykiskt välbefinnande.
Fysisk inaktivitet är i sig en betydande kardiovaskulär riskfaktor. Stillasittande beteende kan medföra risk även hos personer som uppnår rekommenderad träningsmängd; därför bör preventiva strategier omfatta både ökad aktivitet och minskad tid i sittande.
Sambandet mellan aktivitet och kardiovaskulär nytta är kurvlinjärt. Den största relativa förbättringen ses när en inaktiv person blir även måttligt aktiv, medan ytterligare aktivitet fortsätter att ge nytta men med successivt mindre tilläggseffekt. Någon aktivitet är bättre än ingen, och nytta ses även under det konventionella minimimålet.
Rekommenderad aktivitetsmängd och intensitet
För vuxna är det huvudsakliga preventiva målet:
- 150–300 minuter per vecka av aerob aktivitet med måttlig intensitet; eller
- 75–150 minuter per vecka av aerob aktivitet med hög intensitet; eller
- En motsvarande kombination av aktivitet med måttlig och hög intensitet.
Muskelstärkande träning bör dessutom utföras minst 2 dagar varje vecka. Aktiviteter behöver inte genomföras i pass om minst 10 minuter; även kortare episoder bidrar till hälsan. Att fördela aktiviteten över veckan kan minska risken för muskuloskeletala skador.
Exempel är rask gång, joggning, simning och cykling. Aktiviteter bör väljas utifrån individens preferenser, funktionella status och dagliga rutiner, eftersom aktiviteter som upplevs som lustfyllda och är praktiskt genomförbara lättare upprätthålls.
För äldre vuxna bör ett genomförbart program omfatta fyra områden:
- Aerob aktivitet
- Styrketräning
- Balansövningar
- Rörlighetsövningar
Gång, yoga och trädgårdsarbete kan ge värdefull aktivitet för personer som är ovilliga att ägna sig åt formaliserad träning. Att öka rörelsen i det dagliga livet är en praktisk initial strategi.
Bedömning före förskrivning
Fysisk aktivitet bör bedömas och förskrivas utifrån komponenterna:
- Frekvens
- Intensitet
- Tid eller duration
- Typ
- Progression
Förskrivningen bör individualiseras och inte enbart baseras på ett åldersrelaterat mål. Relevanta överväganden omfattar kardiovaskulär sjukdom, fysisk prestationsförmåga, symtom, samsjuklighet, tidigare aktivitetsnivå, psykologiska faktorer, mål och den avsedda miljön.
Screening före deltagande bör följa tillämpliga riktlinjer för kardiovaskulär träningsscreening. Hos personer med kardiovaskulär sjukdom kan ett arbetsprov ge objektiv information om maximal fysisk prestationsförmåga samt hjärtfrekvens-, blodtrycks- och symtomrespons vid ansträngning. Dessa data kan vägleda rådgivning om aktivitet i hemmet, arbetslivet, på fritiden och inom idrott, även om de inte fullt ut återspeglar långvarig aktivitet eller miljöbelastningar som värme, luftfuktighet, höjd över havet eller vind.
En gradvis progression är särskilt viktig hos tidigare stillasittande personer och personer med kronisk sjukdom. Att öka frekvens och duration innan intensiteten höjs väsentligt kan minska överbelastningsskador. Den praktiska principen är att börja på en låg nivå och öka långsamt.
Träningsintensitet
Intensiteten kan förskrivas med flera kompletterande metoder.
Hjärtfrekvensbaserade metoder
Hos patienter med kardiovaskulär sjukdom kan dynamisk aerob träning förskrivas till cirka 40–80 % av maximal fysisk prestationsförmåga med hjälp av metoden för hjärtfrekvensreserv. Hos patienter som genomgått kardiopulmonellt arbetsprov kan den hjärtfrekvens som motsvarar 40–80 % av uppmätt maximal syreupptagning användas.
Ett enklare tillvägagångssätt är träning vid cirka 70–85 % av uppmätt maximal hjärtfrekvens. Hjärtfrekvensen bör tolkas tillsammans med symtom och upplevd ansträngning.
Hos patienter med ischemiskt svar bör träningshjärtfrekvensen sättas minst 10 slag under den hjärtfrekvens vid vilken typisk angina eller ischemiska ST-sänkningar utvecklas.
Upplevd ansträngning
Borgs skattning av upplevd ansträngning kan användas för att individualisera intensiteten. Ett mål på 11–16 på 6–20-skalan har beskrivits för patienter med kardiovaskulär sjukdom.
Upplevd ansträngning är särskilt användbar när hjärtfrekvensresponsen påverkas av sjukdom, läkemedel eller miljöförhållanden. Symtom bör fortsatt vara en viktig bestämningsfaktor för träningsintensiteten.
Metabola och funktionella mått
Arbetsprov kan kvantifiera maximal fysisk prestationsförmåga i metabola ekvivalenter och bedöma responsen vid maximal och submaximal belastning. Dessa data kan därefter matchas mot kraven vid specifika aktiviteter. Ett sådant tillvägagångssätt är användbart vid rådgivning om praktiska uppgifter, men kan inte fastställa förmågan att upprätthålla en belastning under längre tid.
Intervallträning
Aerob intervallträning har beskrivits som växling mellan perioder på cirka 3–4 minuter vid 90–95 % av maximal hjärtfrekvens och perioder med måttlig intensitet vid 60–70 % av maximal hjärtfrekvens. Ett pass på cirka 40 minuter, inklusive uppvärmning och nedvarvning, utfört tre gånger i veckan har associerats med större förbättringar av maximal syreupptagning, endotelial funktion och metabola parametrar än standardiserad kontinuerlig träning med måttlig intensitet.
Eftersom detta tillvägagångssätt är mer krävande bör det övervägas selektivt och inom ramen för övervakad hjärtrehabilitering hos lämpliga patienter.
Träningsförskrivning vid kardiovaskulär sjukdom
Generell kardiovaskulär sjukdom
I princip bör alla patienter med kardiovaskulär sjukdom uppmuntras att förbli fysiskt aktiva, motionera och bibehålla sin fysiska kondition. Träning är associerad med förbättrad kardiovaskulär och psykisk hälsa, lägre kardiovaskulär dödlighet, bättre fysisk prestationsförmåga och förbättrad livskvalitet.
Ett symtombegränsat arbetsprov med EKG kan även bidra till att bedöma säkerheten vid styrketräning. Vid klinisk styrketräning utan inriktning på kroppsbyggnad är produkten av maximal hjärtfrekvens och blodtryck sällan högre än den som uppnås under arbetsprovet.
För aerob träning hos patienter med kardiovaskulär sjukdom är det vanliga målet:
- Duration: 20–60 minuter per pass
- Frekvens: 3–5 dagar per vecka
- Intensitet: individualiserad utifrån arbetsprovsfynd, hjärtfrekvens och upplevd ansträngning
- Modalitet: rytmisk aktivitet som engagerar stora muskelgrupper i övre och nedre extremiteterna
Exempel på utrustning är löpband, cykelergometrar och crosstrainers.
Kranskärlssjukdom och ischemisk hjärtsjukdom
Patienter med kranskärlssjukdom bör i allmänhet uppmuntras att vara fysiskt aktiva och motionera. Fördelarna omfattar förbättrad kardiovaskulär och psykisk hälsa, lägre kardiovaskulär dödlighet, bättre livskvalitet, ökad fysisk prestationsförmåga samt minskad risk för obesitas och typ 2-diabetes.
Möjligheten att träning kan utlösa en plötslig kardiell händelse är känd, särskilt vid högintensiv eller ovana aktiviteter. Den totala risken för komplikationer är dock mycket låg, och de kardiovaskulära fördelarna med regelbunden aktivitet överväger de inneboende riskerna. Aktivitetsbegränsning minskar inte nödvändigtvis risken för plötslig död hos patienter med medfödd hjärtsjukdom, eftersom många plötsliga dödsfall inträffar i vila snarare än under träning.
Hjärtsvikt med nedsatt eller måttligt nedsatt ejektionsfraktion
Samtal om fysisk aktivitet och en individualiserad förskrivning rekommenderas regelbundet för alla patienter med hjärtsvikt. Hos stabila patienter rekommenderas träningsbaserad hjärtrehabilitering för att förbättra fysisk prestationsförmåga och livskvalitet samt minska återinläggningar på sjukhus.
Fritidsidrott med låg till måttlig intensitet och strukturerade träningsprogram kan övervägas hos stabila personer. Högintensiv intervallträning kan övervägas hos lågriskpatienter som önskar återgå till högintensiv aerob idrott eller blandad uthållighetsidrott. Icke tävlingsinriktad fritidsidrott med låg intensitet och färdighetsbaserade inslag kan också övervägas hos stabila, optimalt behandlade patienter när den tolereras.
Högintensiv kraft- och uthållighetsidrott rekommenderas inte hos patienter med hjärtsvikt och nedsatt ejektionsfraktion, oavsett symtom.
Klinisk ombedömning bör övervägas när träningsintensiteten ökas utöver patientens etablerade nivå. Motiverande och psykologiskt stöd, tillsammans med specifika råd om progression, kan förbättra deltagandet.
Perifer artärsjukdom
Få patienter med kronisk symtomgivande perifer artärsjukdom uppnår de fysiska aktivitetsnivåer som rekommenderas för att minska större kardiovaskulära händelser. Observationsdata visar att följsamhet till målen för aktivitetens duration och intensitet är associerad med bättre gångförmåga, livskvalitet och vaskulära utfall.
Aortasjukdom
Fysisk aktivitet kan sänka vilohjärtfrekvens och blodtryck och därigenom minska risken för aortakomplikationer. Evidensen beträffande träning och idrott vid aortasjukdom är begränsad. Beslut bör därför individualiseras och baseras på riskstratifiering.
Inflammatoriska myoperikardiella syndrom
Patienter med aktiv inflammatorisk myoperikardiell sjukdom bör begränsa fysisk aktivitet. Träning kan förvärra myokard- eller perikardinflammation, potentiellt genom takykardimedierade mekanismer. Hjärtfrekvenskontroll kan förbättra symtomkontrollen, och empirisk användning av β-blockerare har i observationsstudier associerats med bättre kontroll av perikarditsymtom.
Vid akut myokardit rekommenderas fullständig vila eftersom träning har associerats med arytmier och plötslig hjärtdöd. Återhämtningen bör följas med klinisk bedömning, rytmövervakning, laboratorieundersökningar och multimodal bilddiagnostik.
Återgång till träning bör individualiseras och inte bestämmas av en godtyckligt fastställd tidsperiod. Fullständig klinisk remission kräver normalisering av symtom, biomarkörer och bilddiagnostiska fynd. Programmet bör ta hänsyn till om patienten är idrottare eller icke-idrottare samt till vilken typ av träning som planeras.
Förmaksflimmer
Aerob fysisk aktivitet med måttlig intensitet kan minska risken för nydebuterat förmaksflimmer. Omvänt förefaller incidensen av förmaksflimmer vara ökad bland idrottare, och observationsdata visar en 2,5-faldigt högre risk än hos icke-idrottande kontrollpersoner. Träningsförskrivningen bör därför skilja mellan måttlig fritidsaktivitet och långvarig högintensiv idrottsträning.
Medfödd hjärtsjukdom
Patienter med medfödd hjärtsjukdom bör i allmänhet uppmuntras att regelbundet vara fysiskt aktiva. Även personer med komplex cirkulation, inklusive Fontanfysiologi, kan ha nytta av träning.
Trots oro för träningsrelaterad plötslig död är risken under träning mycket låg hos vuxna med medfödd hjärtsjukdom. Endast cirka 30 % uppnår rekommenderade aktivitetsnivåer, delvis på grund av restriktiva råd. Träningsrådgivningen bör därför undvika onödiga begränsningar men samtidigt individualiseras utifrån det kardiovaskulära tillståndet.
Säkerhet och komplikationer
De vanligaste komplikationerna i samband med fysisk aktivitet är muskuloskeletala skador. Risken ökar med aktivitetens mängd och intensitet och kan minskas genom att:
- Välja aktivitet som är anpassad till den aktuella konditionen
- Öka aktiviteten gradvis
- Använda skyddsutrustning
- Välja säkra miljöer
- Undvika ovana ansträngningar med hög intensitet
- Inkludera lämplig progression av duration, frekvens och intensitet
En plötslig kardiell händelse, inklusive plötslig död under eller kort efter träning, är en av de allvarligaste potentiella komplikationerna men är ytterst sällsynt. Högintensiv aktivitet kan utlösa sådana händelser, särskilt när aktiviteten är ovan eller utförs av personer med avancerad kardiovaskulär sjukdom.
Aktivitet med låg till måttlig intensitet, såsom gång i 5–15 minuter per pass två eller tre gånger i veckan, medför ingen känd ökad risk för plötsliga allvarliga kardiella händelser jämfört med mindre intensiv aktivitet eller vila. Sett över hela dagen har regelbundet aktiva personer lägre total kardiovaskulär risk än inaktiva personer, trots den övergående riskökningen under ansträngning.
Beteendestrategier och följsamhet
Rådgivning om träning är mer effektiv när den är praktisk, individualiserad och beteendemässigt understödd. Användbara interventioner omfattar:
- Gemensam målsättning
- Regelbunden ombedömning och revidering av målen
- Självmonitorering
- Återkoppling om framsteg
- Bärbara aktivitetsmätare
- Integrering av aktivitet i dagliga rutiner
- Val av aktiviteter som individen uppskattar
En multidisciplinär beteendeinriktad strategi bör kombineras med lämplig farmakologisk behandling i kardiovaskulär prevention. Multidisciplinära träningsbaserade program förbättrar kardiovaskulära riskprofiler och minskar kardiovaskulär dödlighet.
Hembaserad hjärtrehabilitering och mobilhälsobaserade interventioner kan förbättra långvarig följsamhet till hälsosamma beteenden och minska sjukhusinläggningar eller kardiella händelser. Psykologiskt och motiverande stöd är särskilt relevant vid hjärtsvikt och kranskärlssjukdom samt hos patienter som oroar sig för återkommande kardiovaskulära händelser eller sjukdomsprogression.
Träning gynnar även den psykiska hälsan. Den kan förbättra humöret och minska stress, och vid kranskärlssjukdom med depression kan den vara en effektiv del av behandlingen när den kombineras med antidepressiva läkemedel och psykoterapi. Vid hjärtsvikt har träning associerats med måttliga förbättringar av depressiva symtom, även om träningsform och duration bör anpassas till den funktionella kapaciteten och till om övervakning krävs.
Hjärtrehabilitering
Träningsbaserad hjärtrehabilitering rekommenderas för alla stabila personer med hjärtsvikt och nedsatt eller måttligt nedsatt ejektionsfraktion. Syftet är att förbättra fysisk prestationsförmåga och livskvalitet samt minska frekvensen av återinläggningar på sjukhus.
Hos patienter med kardiovaskulär sjukdom erbjuder övervakade program en lämplig miljö för individualiserad intensitetsförskrivning, monitorering av symtom och kardiovaskulära responser samt övervägande av intervallträning. Ett strukturerat program bör omfatta uppvärmning och nedvarvning, lämplig träningsform och planerad progression.
Utöver den årliga kardiovaskulära bedömningen bör ombedömning övervägas när träningsintensiteten ökas. Samtal om träning och idrott bör dokumenteras, särskilt när patienter med kardiovaskulär sjukdom önskar delta i ansträngande eller tävlingsinriktade aktiviteter.
Riktlinjebaserade rekommendationer
| Rekommendation | Klass | Evidensnivå |
|---|---|---|
| Diskutera regelbundet deltagande i fysisk aktivitet och ge en individualiserad förskrivning till alla personer med hjärtsvikt. | I | A |
| Erbjud träningsbaserad hjärtrehabilitering till alla stabila personer med hjärtsvikt och nedsatt eller måttligt nedsatt ejektionsfraktion. | I | A |
| Erbjud ett multidisciplinärt träningsbaserat program för att förbättra den kardiovaskulära riskprofilen och minska kardiovaskulär dödlighet. | I | A |
| Förskriv minst 150–300 minuter per vecka av aerob aktivitet med måttlig intensitet eller 75–150 minuter per vecka av aktivitet med hög intensitet, med minskad stillasittande tid. | I | B |
| Använd multidisciplinära beteendeinriktade interventioner tillsammans med lämplig farmakologisk behandling för att främja hälsosamma levnadsvanor. | I | A |
| Överväg hembaserad hjärtrehabilitering och mobilhälsobaserade interventioner för att förbättra följsamheten och minska sjukhusinläggningar eller kardiella händelser. | IIa | B |
| Överväg klinisk ombedömning när träningsintensiteten vid hjärtsvikt ökas utöver den etablerade nivån. | IIa | C |
| Överväg motiverande och psykologiskt stöd samt individualiserade råd om progression vid idrottsaktivitet. | IIa | C |
| Överväg fritidsidrott med låg till måttlig intensitet eller strukturerad träning vid stabil hjärtsvikt. | IIb | C |
| Överväg högintensiv intervallträning hos lågriskpatienter som önskar återgå till högintensiv aerob idrott eller blandad uthållighetsidrott. | IIb | C |
| Överväg icke tävlingsinriktad fritidsidrott med låg intensitet och färdighetsbaserade inslag hos stabila, optimalt behandlade patienter med hjärtsvikt när aktiviteten tolereras. | IIb | C |
| Undvik högintensiv kraft- och uthållighetsidrott vid hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion, oavsett symtom. | III | C |
Prognos och uppföljning
Regelbunden fysisk aktivitet är associerad med lägre kardiovaskulär dödlighet och total dödlighet, minskad kardiovaskulär sjuklighet, förbättrad funktionell kapacitet och bättre livskvalitet. Risken för död minskar med ökande aktivitetsmängd, med den brantaste förbättringen hos de minst aktiva personerna. Fördelarna kvarstår över den rekommenderade miniminivån, även om den ytterligare riskreduktionen blir mindre.
Dagliga stegräkningar under 10 000 steg kan fortfarande vara associerade med kardiovaskulär nytta och minskad dödlighet. Hos vuxna i åldern 60 år eller äldre har cirka 6000–9000 steg per dag associerats med avsevärt lägre framtida risk för kardiovaskulära händelser än cirka 2000 steg per dag. Den aktivitetsnivå som är associerad med den största observerade minskningen av dödlighet varierar med åldern.
Uppföljningen bör stå i proportion till sjukdomens svårighetsgrad och den planerade aktiviteten. Den bör omfatta förnyad bedömning av symtom, ansträngningstolerans, följsamhet, psykosociala hinder och kardiovaskulära responser när det är kliniskt motiverat. Patienter med inflammatorisk myoperikardiell sjukdom behöver klinisk uppföljning samt rytm-, laboratorie- och bilddiagnostisk uppföljning innan träning återupptas. Patienter med hjärtsvikt bör ombedömas när träningsintensiteten ökas, medan personer som deltar i ansträngande eller tävlingsinriktad idrott behöver en individualiserad riskbedömning och dokumenterat gemensamt beslutsfattande.