Hypertensiv akutsjukdom och hypertensiv brådskande situation: differentiering och behandling

Definition och patofysiologi

En hypertensiv akutsjukdom innebär kraftigt förhöjt blodtryck åtföljt av akut hypertonimedierad organskada (HMOD). Den europeiska definitionen använder blodtryck ≥180/110 mmHg med akut HMOD, även om andra riktlinjer betonar att inget enskilt blodtrycksvärde är diagnostiskt tillräckligt: det avgörande är förekomsten av pågående akut organskada.

Patofysiologin återspeglar en svikt i den vaskulära autoregleringen vid en snabb eller kraftig blodtrycksstegring. Detta kan leda till akut skada i hjärnan, retina, hjärtat, aorta, njurarna eller andra kärlbäddar. Malign hypertoni utgör en extrem form där akut mikrovaskulär skada uppstår, klassiskt med fibrinoid nekros i små artärer i njurarna, retina och hjärnan. Det typiska retinala kliniska mönstret omfattar flammaformade blödningar, cotton-wool-förändringar och papillödem. Associerade komplikationer kan vara encefalopati, akut hjärtsvikt, disseminerad intravasal koagulation och abrupt försämring av njurfunktionen.

Hypertensiv brådskande situation avser däremot svår hypertoni utan kliniska tecken på akut, pågående organskada. Även om blodtrycket måste sänkas behöver dessa patienter i allmänhet varken läggas in på sjukhus eller behandlas intravenöst. Vissa patienter med akut smärta, ångest eller stark stress har en övergående blodtrycksstegring som förbättras när det utlösande tillståndet går över.

Distinktionen baseras således inte enbart på blodtrycksvärdet:

Fynd	Hypertensiv akutsjukdom	Hypertensiv brådskande situation
Blodtryck	Ofta ≥180/110 mmHg; inget enskilt blodtrycksvärde är tillräckligt	Kraftig blodtrycksstegring
Akut HMOD	Föreligger	Saknas kliniskt
Symtom	Ofta förekommande och relaterade till det drabbade organet	Kan saknas eller vara ospecifika
Behandlingsmiljö	Vanligen sjukhusbaserad, ofta på intensivvårdsavdelning	Vanligen öppenvård
Initial behandling	Noggrant titrerad intravenös behandling när indicerad	Peroral behandling och snar uppföljning
Huvudsaklig risk med behandlingen	Överbehandling kan försämra autoregleringen och orsaka ischemi	Akut snabb sänkning kan orsaka skada utan prognostisk nytta

Klinisk presentation och symtom

Symtomen beror på vilket organsystem som är engagerat. Möjliga manifestationer är huvudvärk, synpåverkan, bröstsmärta, dyspné, yrsel och neurologiska bortfall.

Neurologiskt engagemang

Hypertensiv encefalopati kan debutera med somnolens, letargi, tonisk-kloniska kramper, kortikal blindhet och, i avancerade fall, medvetslöshet. Fokala neurologiska fynd är ovanliga vid hypertensiv encefalopati och bör föranleda övervägande av stroke.

Akut ischemisk stroke eller intracerebral blödning kan förekomma samtidigt med svår hypertoni. Beslutet att sänka blodtrycket vid akut stroke kräver hänsyn till typen av stroke och möjligheten till trombolytisk behandling.

Kardiella och pulmonella komplikationer

Akut hypertoni kan utlösa myokardischemi eller infarkt, akut hjärtsvikt eller lungödem. Patienterna kan uppvisa bröstsmärta, uttalad andnöd, hypoxemi, rassel eller andningssvikt. Hos patienter med HFpEF är akut hypertoni en vanlig utlösande faktor för dekompensation och kan orsaka abrupt lungödem, som ibland kräver icke-invasiv ventilation eller intubation.

Aortasjukdom

Akut aortadissektion är en hypertensiv akutsjukdom som kräver den snabbaste blodtrycksresponsen. Målet är att minska skjuvspänningen i aortaväggen och snabbt sänka det systoliska trycket.

Renala och mikrovaskulära komplikationer

Renalt engagemang kan yttra sig som försämrad njurfunktion och urinabnormiteter. Malign hypertoni kan orsaka akut mikroangiopati med engagemang av njurar, retina och hjärna.

Katekolaminöverskott och läkemedelsrelaterade tillstånd

Svår hypertoni kan orsakas av feokromocytom, kris till följd av monoaminoxidashämmare, kokainintoxikation eller annan exponering för sympatomimetika, inklusive metamfetamin. Abrupt utsättning av antihypertensiva läkemedel, särskilt klonidin, kan också utlösa en hypertensiv kris.

Graviditet

Hypertensiva akuttillstånd under graviditet kräver ett mer konservativt och omsorgsfullt förhållningssätt eftersom behandlingen måste ta hänsyn till fostrets säkerhet. Eklampsi är ett av de akuta tillstånd som är förknippade med behov av snar blodtryckssänkning.

Utredning och fysikalisk undersökning

Den initiala bedömningen måste snabbt fastställa om akut HMOD föreligger och identifiera vilket organsystem som är drabbat.

Omedelbar klinisk bedömning

Bedömningen bör omfatta:

Upprepade och korrekta blodtrycksmätningar.
Bedömning av medvetandegrad och mental status.
Noggrant hjärt-, lung- och neurologiskt status.
Bedömning av symtom på akut hjärtsvikt, myokardischemi, aortadissektion, stroke och encefalopati.
Genomgång av följsamhet till den senaste läkemedelsbehandlingen, missade doser och eventuell utsättning.
Bedömning av smärta, ångest eller stress som kan orsaka en reaktiv blodtrycksstegring.
Frågor om exponering för kokain, metamfetamin, sympatomimetika och monoaminoxidashämmare.
Bedömning av graviditet när detta är relevant.

Fundusundersökning

Inspektion av ögonbottnarna är väsentlig. Fynd som talar för akut HMOD är:

Akuta retinala blödningar.
Exsudat.
Cotton-wool-förändringar.
Papillödem.

Retinala förändringar är särskilt viktiga vid misstänkt malign hypertoni.

Utredning av sekundär hypertoni

Status bör inriktas på fynd som talar för sekundär hypertoni, bland annat:

Abdominellt blåsljud.
Striae.
Fördröjd radialispuls jämfört med femoralispuls.

Det aktuella underlaget innehåller ingen fullständig diagnostisk algoritm för sekundär hypertoni, men utredning av sekundära orsaker kan genomföras efter stabilisering och överflyttning från intensivvårdsavdelningen när den akuta situationen har hanterats.

Diagnostik

Diagnostisk utredning krävs vid misstänkt hypertensiv akutsjukdom. Undersökningar bör genomföras parallellt med behandlingen när akut organskada är sannolik.

Elektrokardiografi

Källmaterialet anger EKG som en del av utredningen vid misstänkt pulmonell hypertension och som relevant vid kardiovaskulär bedömning, men specificerar inte EKG-kriterier för hypertensiv akutsjukdom. EKG bör därför tolkas i sitt kliniska sammanhang, särskilt när myokardischemi, infarkt, arytmi eller akut hjärtsvikt misstänks.

Kardiell och pulmonell bedömning

Patienter med misstänkt hjärtengagemang behöver bedömas med avseende på myokardischemi, infarkt, akut vänsterkammardysfunktion, lungödem och arytmi. Det tillhandahållna materialet anger inget fullständigt bilddiagnostiskt protokoll för hypertensiv akutsjukdom.

Vid akut hjärtsvikt bör diagnostik och behandling påbörjas skyndsamt och parallellt. Viktiga utlösande faktorer som bör identifieras är:

Akut koronart syndrom.
Hypertensiv akutsjukdom.
Snabb arytmi eller uttalad bradykardi/retledningsrubbning.
Akuta mekaniska orsaker, inklusive akut klaffinsufficiens.
Akut lungemboli.
Infektion, inklusive myokardit.
Hjärttamponad.

Neurologisk bedömning

Bedömning av mental status och neurologiskt status är centrala delar av utredningen. Hypertensiv encefalopati är en exklusionsdiagnos; noggrann observation under kontrollerad blodtryckssänkning är värdefull eftersom mental status ofta förbättras relativt snabbt när blodtrycket sänks på lämpligt sätt.

Patienter med fokala neurologiska bortfall ska utredas med avseende på stroke i stället för att man utgår från att symtomen enbart beror på hypertensiv encefalopati.

Aortadissektion

Akut aortadissektion kräver akut diagnostisk utredning och omedelbar behandling. Det tillhandahållna materialet specificerar inte bilddiagnostisk metod eller diagnostiska kriterier.

Biomarkörer och laboratoriefynd

Laboratorieutredningen bör omfatta bedömning av njurfunktionen:

S-kreatinin.
Urinstickstest.
Mikroskopisk urinanalys.

Njurfunktionsförsämringen kan fortsätta trots adekvat blodtryckssänkning. Behovet av akut dialys förutsägs i högre grad av graden av njurfunktionsnedsättning – särskilt estimerad GFR och albuminuri – än av det absoluta blodtrycksvärdet.

Materialet innehåller ingen fullständig biomarkörpanel för hypertensiv akutsjukdom. Hos patienter med misstänkt akut hjärtsvikt ingår BNP eller NT-proBNP i utredningen vid oförklarad dyspné eller misstänkt pulmonell hypertension, men inga specifika tolkningsgränser anges.

Behandling och handläggning

Allmänna principer

Hypertensiv akutsjukdom kräver snabbt igenkännande och omedelbar insättning av effektiv parenteral behandling, vanligen på intensivvårdsavdelning eller i annan miljö med motsvarande övervakning. Handläggningen har fyra samtidiga mål:

Bekräfta akut HMOD och identifiera det drabbade organet.
Behandla den specifika livshotande komplikationen.
Sänka blodtrycket försiktigt utan att försämra perfusionen.
Övergå till en hållbar peroral antihypertensiv regim och ordna fortsatt vård.

Täta kliniska kontroller är nödvändiga eftersom olika kärlbäddar kan återfå autoregleringen i olika takt. Alltför snabb sänkning kan sänka perfusionen under patientens autoregulatoriska tröskel och utlösa ischemi, även om det uppmätta blodtrycket inte uppfyller konventionella definitioner av hypotension.

Vid de flesta hypertensiva akuttillstånd sänks blodtrycket med cirka 10 %–15 % under den första timmen och med ytterligare 10 %–20 % under den följande timmen, vilket ger en total sänkning på cirka 25 %. En annan praktisk sammanfattning är en gradvis sänkning med cirka 25 % under 2–3 timmar. Peroral antihypertensiv behandling introduceras vanligen efter cirka 8–24 timmars intravenös behandling.

Intravenös behandling

Flera kortverkande intravenösa läkemedel finns tillgängliga. Valet beror på den kliniska situationen, organengagemang, samsjuklighet och behovet av titrerbarhet.

Läkemedel	Praktiska överväganden som beskrivs i källan
Nitroprussid	Brett tillgängligt och billigt; används ofta i dosen 0.5 µg/kg/min. Måste skyddas mot ljus. Metabolism till cyanid och/eller tiocyanat är särskilt relevant vid långvariga infusioner.
Fenoldopam	Dopamin-1-agonist med akut förbättring av flera parametrar för njurfunktion. Vissa kliniker föredrar det vid renala hypertensiva akuttillstånd eftersom det saknar toxiska metaboliter och ger renal vasodilatation.
Klevidipin	Dihydropyridin-kalciumkanalblockerare som hydrolyseras inom minuter av allmänt förekommande esteraser i serum. Eliminationen påverkas inte nämnvärt av lever- eller njurfunktionsnedsättning. Emulsionen innehåller soja- och äggproteiner, vilket kan orsaka immunologiska reaktioner hos allergiska patienter.
Nikardipin	Långverkande dihydropyridin-kalciumkanalblockerare som ofta används hos patienter med kranskärlssjukdom; reflektorisk takykardi motverkas vanligen av koronar vasodilatation.
Nitroglycerin	Användbart vid hypertensiva kriser med hjärtischemi, infarkt eller lungödem.
Labetalol	Kan administreras intravenöst och därefter enkelt överföras till en fortsatt peroral regim.
Fentolamin	Intravenös alfablockerare vid tillstånd med katekolaminöverskott; betablockerare kan läggas till senare vid behov.

Akut aortadissektion

Aortadissektion kräver den snabbaste blodtryckssänkningen. Rekommenderat förfarande är att inom 20 minuter sänka blodtrycket till ett systoliskt blodtryck under 120 mmHg, även om det vetenskapliga stödet beskrivs som svagt. En betablockerare används vanligen först för att minska skjuvspänningen, följt av en vasodilaterare.

Akut ischemisk stroke

Blodtrycksbehandlingen vid akut ischemisk stroke individualiseras. Om patienten är kandidat för akut trombolytisk behandling och blodtrycket överstiger 180/110 mmHg rekommenderas akut sänkning. Hos övriga patienter rekommenderar de myndigheter som citeras i källan i allmänhet en långsam och gradvis sänkning endast när blodtrycket är mycket högt, med användning av ett kortverkande och snabbt titrerbart läkemedel. De studier som beskrivs i källan visade att blodtryckssänkning vid ischemisk och hemorragisk stroke var säker men inte gav någon signifikant förbättring av utfallet i de studerade situationerna.

Hjärtischemi, infarkt och lungödem

Hypertensiva kriser med myokardischemi, infarkt eller lungödem kan behandlas med nitroglycerin, klevidipin, nikardipin eller nitroprussid. Kombinationsterapi används ofta, inklusive en ACE-hämmare vid hjärtsvikt eller vänsterkammardysfunktion när det är kliniskt lämpligt.

Behandlingen måste också inriktas på att rädda myokard och återställa koronart flöde när en kranskärlsocklusion föreligger. Alternativen omfattar trombolys, angioplastik eller kirurgi.

När akut lungödem åtföljs av hypoxemi rekommenderas oxygen om SaO2 är under 90 %. Oxygen rekommenderas inte rutinmässigt hos patienter utan hypoxemi eftersom höga inandade oxygenkoncentrationer kan orsaka negativa hemodynamiska effekter, inklusive hyperoxirelaterad vasokonstriktion, särskilt vid systolisk dysfunktion.

Kontinuerligt positivt luftvägstryck eller icke-invasiv intermittent ventilation med positivt tryck kan förbättra symtom och fysiologiska parametrar vid kardiogent lungödem och minska behovet av invasiv ventilation. Icke-invasiv ventilation är olämplig när omedelbar intubation krävs, luftvägen inte kan skyddas, hypoxin är livshotande eller patienten inte kan medverka. Försiktighet krävs vid kardiogen chock, högerkammarsvikt och svår obstruktiv luftvägssjukdom.

Ren hypertensiv akutsjukdom

Njurfunktionen kan försämras även efter adekvat blodtryckskontroll. Risken för akut dialys beror främst på graden av njurfunktionsnedsättning, inklusive eGFR och albuminuri. Hos patienter med redan föreliggande kronisk njursjukdom i stadium 3–5 kan blodtryckssänkning utlösa dialys, även om noggrann långsiktig kontroll kan göra det möjligt för vissa patienter att undvika dialys och för ett litet antal att senare avsluta den.

Katekolaminöverskott

Hypertoni orsakad av feokromocytom, kris till följd av monoaminoxidashämmare, kokain eller annat katekolaminöverskott bör behandlas med en intravenös alfablockerare såsom fentolamin. En betablockerare kan senare introduceras vid behov. Försiktighet krävs med betablockerare vid akut hypertoni associerad med sympatomimetika, inklusive exponering för metamfetamin eller kokain.

Utsättning av antihypertensiv behandling

När en kris följer på abrupt utsättning av ett antihypertensivt läkemedel, såsom klonidin, kan administrering av en akut dos av det utsatta läkemedlet vara tillräcklig i många fall.

Graviditet

De läkemedel som anges som förstahandsval vid hypertensiv akutsjukdom under graviditet är:

Magnesiumsulfat.
Metyldopa.
Hydralazin.

Peroralt labetalol och nifedipin beskrivs som andrahandsläkemedel i USA. Nitroprussid, ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare är kontraindicerade. Obstetrisk handläggning kan omfatta påskyndad förlossning för att underlätta blodtryckskontrollen.

Handläggning av hypertensiv brådskande situation

Nyttan av akut behandling av asymtomatisk svår hypertoni utan akut HMOD är fortfarande osäker. Tillgängliga retrospektiva data som beskrivs i källan visade mycket låg morbiditet och mortalitet samt ingen betydelsefull prognostisk skillnad mellan patienter som behandlades akut och patienter som skrevs ut med snar uppföljning. Blodtrycket kan också sjunka spontant efter cirka 30 minuters stilla vila.

Den huvudsakliga handläggningsstrategin är därför:

Bekräfta att akut HMOD saknas.
Låt patienten vila ostört och kontrollera blodtrycket på nytt.
Undvik en abrupt blodtryckssänkning.
Gå igenom följsamheten och återinsätt eller justera den långsiktiga perorala behandlingen.
Ordna snar uppföljning i öppenvård och tillförlitlig långsiktig hypertonivård.

Nifedipinkapslar med omedelbar frisättning bör undvikas eller endast användas med yttersta försiktighet eftersom abrupt hypotension kan orsaka stroke, hjärtinfarkt eller dödsfall. Det är viktigt att notera att ischemi kan uppstå när blodtrycket sjunker under individens autoregulatoriska tröskel, även om det uppmätta systoliska blodtrycket fortfarande överstiger 90 mmHg.

Klonidin, kaptopril, labetalol, andra kortverkande läkemedel och amlodipin har alla använts, men inget har en tydligt fastställd fördel framför de andra i denna situation.

Riktlinjerekommendationer

Den tillhandahållna vägledningen stödjer följande principer:

Diagnostisera hypertensiv akutsjukdom genom att påvisa kraftigt förhöjt blodtryck tillsammans med akut HMOD, inte enbart utifrån blodtrycksnivån.
Inled snar intravenös behandling vid hypertensiv akutsjukdom, vanligen på intensivvårdsavdelning eller i annan miljö med lämplig övervakning.
Vid de flesta akuta tillstånd bör blodtrycket sänkas gradvis med cirka 25 % under 2–3 timmar.
Behandla akut aortadissektion snabbare med målet att nå ett systoliskt blodtryck under 120 mmHg inom 20 minuter, vanligen med en betablockerare följd av en vasodilaterare.
Vid ischemisk stroke sänks blodtrycket akut när detta krävs inför trombolys; i annat fall tillämpas en försiktig, gradvis strategi endast när blodtrycket är mycket högt.
Använd organspecifik behandling vid myokardischemi, infarkt, lungödem, njurskada, katekolaminöverskott, graviditet och läkemedelsutsättning.
Lägg inte rutinmässigt in patienter med svår hypertoni i avsaknad av akut HMOD; peroral behandling och snar uppföljning i öppenvård är i allmänhet att föredra.
Undvik nifedipin med omedelbar frisättning vid hypertensiv brådskande situation på grund av risken för abrupt blodtrycksfall och ischemiska komplikationer.
Utred misstänkt resistent hypertoni med avseende på pseudoresistens, särskilt bristande följsamhet och vitrockshypertoni. Hos patienter med eGFR under 30 mL/min/1.73 m2 krävs en adekvat upptitrerad loopdiuretika innan resistent hypertoni kan definieras.
Patienter med misstänkt resistent hypertoni bör remitteras till specialiserade centra.

Långsiktig behandling och uppföljning

Efter stabilisering bör peroral antihypertensiv behandling vanligen etableras efter cirka 8–24 timmars parenteral behandling. Uppföljningen bör inriktas på varaktig blodtryckskontroll, följsamhet till läkemedelsbehandlingen, njurfunktion och identifiering av sekundära orsaker när detta är kliniskt motiverat.

Patienter som skrivs ut efter en hypertensiv brådskande situation behöver en tillförlitlig vårdkontakt för fortsatt hypertonivård. Den viktigaste långsiktiga åtgärden är följsamhet till en effektiv antihypertensiv regim och snar förnyad bedömning för att säkerställa att blodtrycket är kontrollerat.

Uppföljningen bör vara mer försiktig hos äldre eftersom läkemedelsrelaterad hypotension och ortostatisk hypotension kan orsaka synkope, fall och skador. Behandlingsmålen bör individualiseras utifrån samsjuklighet, funktionsstatus, fallrisk, volymbrist och posturala blodtrycksförändringar. Källan beskriver lägre systoliska blodtrycksmål som potentiellt gynnsamma hos äldre patienter med minimal samsjuklighet och utan ortostatisk hypotension, medan högre mål kan vara säkrare hos personer med diabetes, hjärtsvikt eller ortostatisk hypotension.

Vid resistent hypertoni bör uppföljningen omfatta bekräftelse av följsamhet, uteslutande av vitrockshypertoni, övervägande av objektiv följsamhetskontroll när resurserna medger detta samt specialistremiss.

Prognos

Prognosen vid hypertensiv akutsjukdom beror främst på vilka organ som är drabbade, omfattningen av den akuta HMOD, behandlingens snabbhet och kvalitet samt patientens grundläggande samsjuklighet. Hypertensiv encefalopati kan förbättras snabbt vid noggrant kontrollerad blodtryckssänkning. Njurfunktionen kan däremot fortsätta att försämras trots tekniskt korrekt behandling, särskilt hos patienter med avancerad kronisk njursjukdom.

Patienter med hypertensiv brådskande situation har betydligt lägre korttidsmorbiditet och korttidsmortalitet än patienter med akuta hypertensiva tillstånd, och akut behandling har enligt det tillhandahållna materialet inte visats förbättra prognosen jämfört med utskrivning och snar uppföljning. En hypertensiv brådskande situation identifierar dock en patient som behöver effektiv långsiktig hypertonibehandling.

Den historiska termen ”malign hypertoni” anses i ökande grad olämplig som generell benämning eftersom prognosen har förbättrats markant genom modern antihypertensiv behandling och strukturerad akutvård.