Isoprenalin och dopamininfusioner vid bradykardi

Definition och patofysiologi

Bradykardi uppstår på grund av en störd impulsbildning i sinusknutan eller en försenad impulsledning genom retledningssystemet, såsom vid atrioventrikulärt block (AV-block). Bakomliggande orsaker kan vara multifaktoriella och inkluderar inflammatoriska hjärtsjukdomar (till exempel viral eller bakteriell infektion, sarkoidos och eosinofil myokardit), toxiska reaktioner (inklusive alkohol, kokain och vissa cancerterapier) samt strålbehandling. Vid inflammation i hjärtat är engagemang av AV-noden och retledningssystemet vanligare än engagemang av sinusknutan. Ett AV-block kan indikera att septum är involverad i den inflammatoriska processen och fungerar som en prediktor för ogynnsam prognos. Dessutom kan en rad läkemedel inducera bradykardi eller ledningsrubbningar, varför en noggrann medicinanamnes är avgörande.

Klinisk bild och symtom

Kliniska symtom vid bradykardi varierar beroende på underliggande genes och graden av hemodynamisk påverkan. Patienter kan uppleva presynkope eller synkope. Diagnostiken av transienta eller paroxystiska AV-block hos patienter med dessa symtom kan vara utmanande och kräver ofta långtidsregistrering för att fånga symtomatiska episoder. En hög misstanke om intermittent infrahisiskt block bör övervägas hos äldre patienter samt hos de med skänkelblock eller intraventrikulära ledningsdefekter.

Bedömning och klinisk undersökning

Vid hantering av patienter med symtomatiskt hjärtblock kan läkemedel inte förlitas på för att öka hjärtfrekvensen under mer än några timmar till några dagar utan att ge betydande biverkningar. Därför är temporär eller permanent pacemakerbehandling ofta indicerad. För korttidsterapi, när blocket förmodas vara övergående men kräver behandling eller i väntan på adekvat pacemakerterapi, kan vagolytiska medel såsom atropin vara användbara för patienter med AV-nodala störningar. Katekolaminer, såsom isoprenalin, kan användas transient för att behandla patienter med hjärtblock oavsett lokalisation. Isoprenalin bör dock användas med extrem försiktighet eller undvikas helt hos patienter med akut hjärtinfarkt. I sådana fall är transkutan eller temporär transvenös pacing att föredra.

Diagnostik

För att diagnostisera intermittent AV-block rekommenderas ambulatorisk övervakning. Eftersom allvaret av tillståndet kräver omedelbar fångst av symtomatiska episoder, rekommenderas i allmänhet monitorer med realtidsöverföring av data (mobil kardiell telemetri) istället för enheter som kräver bearbetning efter avslutad övervakningsperiod. Om utökad övervakning understöds av patientens symtom, kan en implantabel loop-registrator vara nödvändig.

Vid kvarstående diagnostisk oklarhet kan elektrofysiologisk undersökning (EPS) vara till hjälp för att bedöma AV-ledningen. Denna undersökning kan inkludera infusion av läkemedel för att stressa AV-noden och His-Purkinje-systemet, såsom isoprenalin och/eller prokainamid, särskilt hos patienter med svåra symtom där ambulatorisk övervakning inte har gett någon diagnos.

Biomarkörer och laboratoriefynd

Källmaterialet saknar underlag för detta avsnitt.

Behandling och handläggning, både akut och långsiktigt

Vid akuta, livshotande situationer med bradykardi bör behandlingen ske på samma sätt som hos icke-gravida patienter. Isoprenalin kan användas när nyttan överväger riskerna. Pacingindikationer (både temporära och permanenta) skiljer sig inte mellan gravida och icke-gravida kvinnor. Pacemakers kan implanteras säkert under graviditet med minimal fluoroskopi eller icke-fluoroskopiska metoder.

Vid inflammatorisk hjärtsjukdom som kompliceras av bradykardi, särskilt AV-block, bör specifik terapi sättas in om tillgängligt. Detta kan understödjas av temporär pacing eller intravenös administrering av isoprenalin. Om ingen specifik terapi finns kan immunsuppressiv behandling eller avvaktan på spontan läkning vara tillräckligt. Om bradykardin inte går tillbaka inom en kliniskt rimlig period, eller inte kan förväntas gå tillbaka (exempelvis efter strålbehandling), är permanent pacing indicerad. Vid val av enhet bör man överväga om en ICD och/eller CRT är mer lämpligt än en enkammars- eller DDD-pacemaker, eftersom orsakerna till inflammationen även kan leda till nedsatt myokardkontraktilitet och ventrikulär fibros.

Vid bradyarytmisk eller asystolisk hjärtstopp, samt vid pulslös elektrisk aktivitet (PEA), bör fokus initialt ligga på att etablera kontroll över kardiorespiratorisk status, bekräfta rytm i två avledningar och utesluta reversibla orsaker. Epinefrin används ofta för att framkalla spontan elektrisk aktivitet, men har haft begränsad framgång. Intravenös isoprenalin i doser upp till 15–20 µg/min har likaså begränsad effekt. Transkutan pacing har hittills inte visat någon tydlig fördel för utfallet.

Läkemedel, med doser och praktiska aspekter

Isoprenalin är ett katekolamin med stark beta-1- och beta-2-receptoragonism och saknar alfa-receptoragonism. Det är indicerat för bradyarytmier, särskilt vid torsade de pointes, samt vid Brugadas syndrom. Vid hjärtstopp kan isoprenalin användas för behandling av primär eller post-defibrilleringsbradykardi när kontroll av hjärtfrekvensen är det primära målet för att förbättra hjärtminutvolymen. Infusionshastigheten för isoprenalin är 2–20 µg/min. De huvudsakliga biverkningarna är ventrikulära arytmier, myokardischemi och hypertoni.

Dopamin är ett katekolamin med agonistisk effekt på alfa-1, beta-1, beta-2 och dopaminreceptorer. Det är indicerat vid chock (vasodilatorisk och kardiogen) samt vid symtomatisk bradykardi som inte svarar på atropin eller pacing. Doseringen är 2,0–20 µg/kg/min (maximalt 50 µg/kg/min). Högre doser av dopamin stimulerar alfa-adrenoceptorer, vilket leder till perifer vasokonstriktion och ökat aortadiastoliskt tryck med förbättrat cerebralt och myokardialt flöde. Vid behov av inotrop effekt där den kronotropa effekten av epinefrin är oönskad, är dopamin eller dobutamin att föredra framför noradrenalin. De huvudsakliga biverkningarna av dopamin är svår hypertoni (särskilt hos patienter som tar icke-selektiva betablockerare), ventrikulära arytmier, myokardischemi samt vävnadsischemi och gangrän (vid höga doser eller vid extravasation).

Rekommendationer enligt riktlinjer

Enligt riktlinjerna rekommenderas elektrofysiologisk undersökning (EPS) med användning av isoprenalin för riskstratifiering av individer med asymtomatisk pre-excitation som har högriskyrken eller hobbies, samt de som deltar i tävlingssport. Kateterablation rekommenderas hos asymtomatiska patienter där elektrofysiologisk testning med isoprenalin identifierar högriskegenskaper, såsom SPERRI <250 ms, accessorisk bana (AP) med effektiv refraktärperiod (ERP) ≤250 ms, multipla accessoriska banor och inducerbar AP-medierad takykardi.

Vid Brugadas syndrom rekommenderas isoprenalininfusion (Klass IIa, Bevisnivå C) för patienter som lider av elektrisk storm. Natriumkanalblockar-testning rekommenderas inte (Klass III) hos patienter som tidigare haft typ 1 Brugada-mönster på EKG. Vid farmakologisk testning med ajmalin eller flekainid ska testet avbrytas om VT/VF uppträder, och i sådana fall ska intravenöst isoprenalin och intravenöst natriumbikarbonat administreras.

Prognos och uppföljning

Prognosen vid bradykardi är starkt kopplad till den underliggande orsaken. Vid inflammatorisk hjärtsjukdom kan AV-block indikera septalt engagemang och fungera som en prediktor för ogynnsamt utfall. Uppföljningen måste säkerställa att pacemakerterapi etableras om bradykardin inte visar tecken på spontan regression inom en kliniskt rimlig tidsram. För patienter med AV-block och preexisterande vänsterkamardysfunktion finns det växande bevis för att mer fysiologisk pacing (biventrikulär eller retledningssystempacing) kan vara överlägsen högerkamarpacing för att förhindra utveckling eller progression av hjärtsviktssymtom.