Kardiovaskulär prevention hos de allra äldsta

Inledning

Kardiovaskulär sjukdom blir allt vanligare med stigande ålder, samtidigt som dess kliniska uttryck och behandling blir successivt mer komplexa. Äldre vuxna, som inom kardiovaskulär medicin ofta definieras som personer över 75 år, utgör inte en homogen population: biologisk ålder, skörhet, samsjuklighet, sarkopeni, kognitiv funktion, funktionsförmåga och hälsorelaterad livskvalitet påverkar i hög grad både den kardiovaskulära risken och avvägningen mellan behandlingens nytta och skada.

Prevention hos de allra äldsta omfattar därför mer än att minska risken för hjärtinfarkt, stroke, hjärtsvikt eller kardiovaskulär död. Bevarande av rörlighet, kognition, självständighet, funktionsförmåga och livskvalitet kan vara lika viktiga behandlingsmål. Evidens från randomiserade studier är ofta mindre tillämplig på mycket sköra eller multisjuka patienter, eftersom dessa grupper historiskt varit underrepresenterade. Prevention kräver därför individuell bedömning, noggrann uppföljning och gemensamt beslutsfattande.

Definition och patofysiologi

Åldersrelaterad kardiovaskulär sårbarhet

Normalt åldrande medför strukturella och funktionella kardiovaskulära förändringar som ökar sjukdomskänsligheten. Cellatrofi, myokardfibros, förkalkning, vaskulär remodellering, förändrad diastolisk fyllnad, kronotrop inkompetens och försämrad hemodynamisk stabilitet förekommer ofta samtidigt. Dessa förändringar främjar hypertoni, ischemi, klaffavvikelser, arytmier och hjärtsvikt.

Med stigande ålder ackumuleras också konventionella kardiovaskulära riskfaktorer, däribland hypertoni, diabetes, hyperkolesterolemi, rökning och fysisk inaktivitet. Samspelet mellan dessa förvärvade risker och åldersrelaterad kardiovaskulär remodellering bidrar till den höga incidensen och prevalensen av kranskärls- och kärlsjukdom hos äldre vuxna.

Geriatriska syndrom modifierar ytterligare den kardiovaskulära risken och behandlingssvaret. Samsjuklighet, skörhet, sarkopeni, kognitiv nedsättning och minskad fysiologisk reserv kan dominera de kliniska utfallen och begränsa toleransen för interventioner som annars vilar på evidens.

Hypertoni och kärlsjukdom

Hypertoni är den vanligaste modifierbara kardiovaskulära riskfaktorn hos äldre vuxna. Den bidrar till kärlskada, accelererar ateroskleros, ökar myokardiets syrgasbehov och kan förvärra ischemi hos patienter med obstruktiv kranskärlssjukdom. Hypertoni är också den vanligaste bakomliggande faktorn till hjärtsvikt – särskilt hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion – och kronisk njursjukdom.

Efter cirka 70 års ålder står isolerad systolisk hypertoni för mer än 90% av all hypertoni. Hypertoni bidrar i hög grad på populationsnivå till kronisk kranskärlssjukdom, cerebrovaskulär sjukdom och perifer arteriell sjukdom. Mer än 70% av äldre vuxna som söker för hjärtinfarkt, stroke, akuta aortasyndrom eller hjärtsvikt har redan känd hypertoni.

Sambandet mellan blodtryck och utfall hos äldre vuxna är inte linjärt vid mycket låga blodtrycksnivåer. En alltför kraftig sänkning av det diastoliska blodtrycket kan försämra koronarperfusionen, särskilt hos patienter med kranskärlssjukdom. En alltför kraftig sänkning av det systoliska blodtrycket kan vara förenad med fall, synkope, försämrad njurfunktion, funktionell försämring och kognitiv nedsättning.

Hjärtsvikt

Hjärtsvikt utgör en viktig skärningspunkt mellan kardiovaskulär medicin och geriatrik. Incidensen och prevalensen ökar kraftigt med stigande ålder, vilket speglar ackumulerade riskfaktorer, åldersrelaterad minskning av den kardiovaskulära reserven och en ökande börda av samsjuklighet.

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion blir särskilt vanlig hos de allra äldsta. Hypertoni, diabetes, förmaksflimmer och åldersrelaterade förändringar i vänsterkammarens fyllnad bidrar till sårbarheten. Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion betraktas som en multifaktoriell systemsjukdom där åldersrelaterade processer ingår, snarare än som en isolerad avvikelse i den diastoliska funktionen.

Klinisk presentation och symtom

Äldre vuxna kan uppvisa konventionella kardiovaskulära symtom, men atypiska manifestationer är vanliga och kan fördröja diagnosen.

Vid kronisk kranskärlssjukdom kan äldre patienter ha andra symtom än typisk angina. Minskad fysisk aktivitet, begränsad rörlighet, kognitiv nedsättning eller flera samtidiga sjukdomar kan dölja sambandet mellan ansträngning och symtom.

Hjärtsvikt orsakar ofta dyspné och trötthet, men äldre patienter presenterar oftare med förändrat mentalt status, depression eller nedsatt exekutiv funktion. Dessa manifestationer kan misstolkas som primära neurologiska, psykiatriska eller funktionella störningar.

De kliniska konsekvenserna av kardiovaskulär sjukdom kan också visa sig som förlust av självständighet, nedsatt fysisk uthållighet, återkommande fall, försämrad rörlighet eller kognitiv svikt. Sådana utfall bör ingå i den preventiva bedömningen, eftersom de kan utgöra patientens viktigaste hälsorelaterade prioriteringar.

Utredning och fysisk undersökning

Omfattande geriatrisk-kardiovaskulär bedömning

Bedömningen bör sträcka sig längre än konventionell skattning av kardiovaskulär risk. Relevanta områden omfattar:

Skörhet och sarkopeni
Funktionsförmåga och rörlighet
Kognitiv funktion
Samsjuklighet
Ortostatiska symtom och blodtrycksreglering
Läkemedelsbörda och behandlingsrelaterade biverkningar
Njurfunktion
Patientens egna mål, prioriteringar och förväntade livslängd
Hälsorelaterad livskvalitet och självständighet

Screening för skörhet med validerade kliniska test bör övervägas, särskilt när behandlingens intensitet eller blodtrycksmål är osäkra. Graden av skörhet är viktig, eftersom säkerheten och effekten av preventiv behandling är mindre säker hos patienter med måttlig eller uttalad skörhet.

Bedömning av blodtrycket

Blodtrycket bör bedömas med hänsyn till ortostatiska symtom och behandlingstolerans. Åldersrelaterad avtrubbning av baroreceptorfunktionen och ortostatisk dysreglering kan öka sårbarheten för postural hypotension.

Hos patienter med kranskärlssjukdom och tecken på myokardischemi bör blodtrycket sänkas gradvis. Diastoliskt blodtryck under 60 mm Hg bör om möjligt undvikas hos äldre patienter med kranskärlssjukdom. Alltför kraftig sänkning av det systoliska blodtrycket, särskilt under 110 mm Hg, bör också undvikas hos äldre vuxna med risk för fall, synkope, njurdysfunktion, funktionell försämring eller kognitiv nedsättning.

Bedömning av läkemedel och behandlingsbörda

Polyfarmaci är vanligt hos äldre vuxna och kan bli överdriven när samsjuklighet och skörhet förekommer samtidigt. Bedömningen bör beakta kumulativa blodtryckssänkande effekter, bradykardi, blödningsrisk, renala biverkningar, elektrolytrubbningar, förstoppning, ödem, inkontinens, trötthet och minskad fysisk aktivitet.

Om blodtrycket sjunker när skörheten tilltar kan utsättning eller nedtrappning av blodtryckssänkande behandling vara lämplig. Även andra läkemedel som sänker blodtrycket, däribland sedativa och prostataspecifika alfablockerare, bör omprövas.

Diagnostik

Källmaterialet betonar klinisk bedömning, blodtrycksutvärdering, skörhetsbedömning och användning av icke-invasiva tester för att identifiera ischemi hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom. Det innehåller inga specifika rekommendationer om elektrokardiografi, laboratoriebaserad bedömning av kardiovaskulär risk, ekokardiografiska protokoll, ambulatorisk blodtrycksmätning eller andra diagnostiska metoder för primärprevention hos de allra äldsta.

Vid kronisk kranskärlssjukdom rekommenderas koronarangiografi och revaskularisering hos äldre vuxna med refraktära symtom, särskilt när icke-invasiv diagnostisk testning visar signifikant ischemi. Beslut om invasiv utredning bör ta hänsyn till skörhet, samsjuklighet, funktionsförmåga, procedurrisk och patientens önskemål.

Biomarkörer och laboratoriefynd

Källmaterialet anger inga biomarkörtrösklar, laboratoriediagnostiska kriterier eller protokoll för laboratorieuppföljning vid kardiovaskulär prevention hos de allra äldsta.

Njurfunktion och kalium är kliniskt viktiga vid behandling med ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare, eftersom äldre vuxna är sårbara för nedsatt njurfunktion och hyperkalemi. Uppföljning av behandlingstoleransen är särskilt viktig hos mycket gamla och sköra patienter.

Preventiva strategier

Livsstilsåtgärder och icke-farmakologisk behandling

Icke-farmakologisk behandling rekommenderas som initial behandling vid mild hypertoni och kan minska de risker som är förknippade med polyfarmaci. Åtgärderna omfattar:

Konditionsträning och regelbunden fysisk aktivitet
Viktreduktion vid övervikt
Minskning av psykisk stress
Begränsning av salt- och alkoholintag
Rökstopp
Behandling av sömnapné när sådan föreligger
Tillämpning av kostplanen Dietary Approaches to Stop Hypertension
Goda sömnvanor
Behandling av förhöjt blodglukos och kolesterol

Regelbunden fysisk aktivitet förbättrar den aeroba kapaciteten och har gynnsamma effekter på blodtryck, blodfetter, glukostolerans, bentäthet och depression. Den bidrar också till att bevara ett självständigt boende och är den enda intervention som i källmaterialet anges kunna förebygga eller reversera sarkopeni. Även måttliga eller låga aktivitetsnivåer, såsom att promenera i 30 minuter dagligen, har skyddande effekter hos personer med obesitas.

Hos sköra äldre vuxna kan övervakad muskelstärkande fysioterapi och övervakad träning med koordinations- och balansträning bidra till att åtgärda reversibla faktorer bakom skörhet.

Blodtrycksmål

Blodtrycksmål bör individualiseras utifrån ålder, skörhet, symtom, samsjuklighet, behandlingstolerans och patientens prioriteringar.

För mycket gamla och sköra patienter har tillgänglig evidens från kliniska prövningar inte visat någon förlust av nyttan med blodtryckssänkning bland de relativt lindrigt sköra populationer som inkluderats i studierna. Generaliserbarheten till patienter med uttalad skörhet eller samsjuklighet är dock fortfarande osäker. Aktuella rekommendationer stödjer behandling mot 120–129/70–79 mm Hg hos mycket gamla och sköra patienter när behandlingen tolereras, samtidigt som vikten av individuellt beslutsfattande betonas.

Hos äldre vuxna med kronisk kranskärlssjukdom rekommenderas enligt källmaterialet ett mål under 130/80 mm Hg, men blodtrycket bör sänkas långsamt och överdriven diastolisk sänkning undvikas.

Lipid- och kolesterolbehandling

Statiner i måttlig eller hög intensitet rekommenderas för vuxna över 75 år. Högre doser kan öka risken för myalgi, trötthet och minskad fysisk aktivitet. Beslut om att inleda eller fortsätta statinbehandling bör därför ta hänsyn till behandlingstolerans, skörhet, funktionell status, konkurrerande sjukdomar och patientens prioriteringar.

Källmaterialet identifierar kolesterolkontroll som en central del av kardiovaskulär prevention, men anger inga specifika målvärden för LDL-kolesterol eller doseringsregimer.

Rökning, vikt, diabetes och sömn

Rökstopp, viktkontroll, hälsosam kost, fysisk aktivitet och behandling av förhöjt blodglukos anges som centrala preventiva åtgärder. Sömnapné bör behandlas när sådan föreligger, och tillräcklig sömn ingår bland de övergripande hälsoåtgärder som stödjer kardiovaskulär hälsa hos äldre vuxna.

Farmakologisk behandling

Antihypertensiv behandling

Rekommenderade förstahandsklasser av blodtryckssänkande läkemedel är:

Diuretika
Angiotensinkonvertashämmare
Angiotensinreceptorblockerare
Kalciumkanalblockerare

Betablockerare betraktas inte som förstahandsbehandling mot hypertoni i avsaknad av annan tvingande indikation, trots att de används ofta.

Cirka två tredjedelar av äldre vuxna med hypertoni behöver två eller fler läkemedel för att nå målblodtrycket. Kombinationsbehandling kan möjliggöra lägre doser av de enskilda läkemedlen, minska dosberoende biverkningar, förlänga effektdurationen och ge additivt skydd mot målorganskada.

Behandlingen bör i allmänhet inledas med låga doser och dosen titreras upp gradvis, eftersom åldersrelaterade farmakokinetiska och farmakodynamiska förändringar ökar känsligheten för biverkningar och ortostatisk hypotension.

Behandling hos patienter ≥85 år eller med måttlig till uttalad skörhet

Hos patienter som är minst 85 år gamla eller som har måttlig till uttalad skörhet oavsett ålder bör långverkande dihydropyridin-kalciumkanalblockerare eller hämmare av renin–angiotensinsystemet övervägas initialt. Vid behov och god tolerans kan ett lågdosdiuretikum läggas till. Betablockerare bör i allmänhet undvikas som blodtrycksbehandling om inte en tvingande indikation föreligger, och alfablockerare är inte förstahandsval.

Blodtrycksbehandling bör övervägas från ≥140/90 mm Hg hos patienter med symtomgivande ortostatisk hypotension före behandling, ålder ≥85 år, kliniskt betydande måttlig till uttalad skörhet eller förväntad livslängd kortare än tre år, med noggrann uppföljning av behandlingstoleransen.

Om blodtrycket sjunker när skörheten tilltar kan utsättning eller nedtrappning övervägas.

Biverkningar av betydelse hos äldre vuxna

Äldre vuxna är mer mottagliga för läkemedelsrelaterad skada. Viktiga biverkningar omfattar:

Läkemedelsklass	Viktiga biverkningar hos äldre vuxna
Acetylsalicylsyra och andra antitrombotiska läkemedel	Blödning
Betablockerare	Bradykardi och hypotension
Kalciumkanalblockerare	Bradykardi, hypotension, fotödem, förstoppning och inkontinens, beroende på läkemedel
ACE-hämmare och ARB	Nedsatt njurfunktion och hyperkalemi
Nitrater	Postural hypotension
Statiner i högre doser	Myalgi, trötthet och minskad fysisk aktivitet

Hjärtsviktsbehandling

Den terapeutiska strategin vid hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion bör i princip följa samma farmakologiska strategi som hos yngre vuxna. Nedsatt njurfunktion, förändrad läkemedelshantering, försämrade baroreceptorreaktioner och ortostatisk dysreglering kan dock kräva mer försiktig tillämpning och dosreduktion när detta är lämpligt. Dessa faktorer kan begränsa möjligheten att nå måldoser av neurohormonella antagonister.

Multidisciplinära hjärtsviktsprogram har minskat återinläggningar och associerad sjuklighet hos äldre patienter.

Revaskularisering och kronisk kranskärlssjukdom

Behandlingen av kronisk kranskärlssjukdom hos äldre vuxna omfattar kontroll av riskfaktorer, symtomlindring samt prevention av hjärtinfarkt och död.

Koronarangiografi och revaskularisering bör övervägas hos patienter med refraktära symtom, särskilt när icke-invasiv testning visar signifikant ischemi. Hos äldre vuxna med kvarstående angina trots minst två antianginösa läkemedel har revaskularisering associerats med bättre symtomlindring och fysisk prestationsförmåga än optimerad medicinsk behandling enbart. Revaskularisering förbättrar också livskvaliteten hos patienter med hög symtombörda.

Perkutan koronarintervention medför något högre procedurrisker hos äldre vuxna, däribland blödning, stroke och kontrastmedelsassocierad njurskada. Blödningsrisken kan minskas genom att:

Använda radiell i stället för femoral access när det är lämpligt
Anpassa antikoagulantia- och trombocythämmardoser efter kroppsvikt och njurfunktion
Använda kortare duration av dubbel trombocythämning efter perkutan koronarintervention när detta är kliniskt lämpligt

Kortvarig dubbel trombocythämning efter perkutan koronarintervention minskar större blödningar utan att öka kardiovaskulära händelser jämfört med längre behandlingstider enligt den sammanfattade evidensen. Hos patienter som samtidigt behöver kronisk antikoagulantiabehandling är utsättning av acetylsalicylsyra medan en P2Y12-hämmare fortsätter associerad med mindre blödning.

Läkemedelsavgivande stentar i kombination med kortvarig dubbel trombocythämning har fördelar avseende säkerhet och effekt jämfört med metallstentar utan läkemedel hos äldre vuxna.

Valet mellan perkutan koronarintervention och koronar bypasskirurgi bör omfatta:

Koronaranatomi
Samsjuklighet
Funktionsförmåga
Skörhet
Förväntad återhämtning
Patientens önskemål

Koronar bypasskirurgi är i allmänhet förenad med färre återkommande symtom och färre upprepade revaskulariseringsingrepp, men innebär längre återhämtning och högre risk för förmaksflimmer och neurologiska komplikationer.

Riktlinjerekommendationer

De viktigaste rekommendationerna för kardiovaskulär prevention hos de allra äldsta sammanfattas nedan.

Rekommendation	Rekommendationens styrka	Evidensnivå
Behandla förhöjt blodtryck och hypertoni hos patienter yngre än 85 år som inte är måttligt eller uttalat sköra enligt samma principer som hos yngre vuxna, förutsatt att behandlingen tolereras	Klass I	A
Fortsätt blodtryckssänkande behandling livslångt, även efter 85 års ålder, så länge den tolereras väl	Klass I	A
Överväg att inleda blodtrycksbehandling från ≥140/90 mm Hg hos patienter med symtomgivande ortostatisk hypotension före behandling, ålder ≥85 år, måttlig till uttalad skörhet eller förväntad livslängd under tre år; följ behandlingstoleransen noggrant	Klass IIa	B
Överväg screening av äldre vuxna för skörhet när behandlingens säkerhet och målnivåer är osäkra, och integrera hälsorelaterade prioriteringar och gemensamt beslutsfattande	Klass IIa	C
Hos patienter ≥85 år eller med måttlig till uttalad skörhet bör initial behandling med en långverkande dihydropyridin-kalciumkanalblockerare eller hämmare av renin–angiotensinsystemet övervägas, följt vid behov av ett lågdosdiuretikum; undvik i allmänhet betablockerare om inte en tvingande indikation föreligger och undvik alfablockerare	Klass IIa	B
Överväg utsättning eller nedtrappning av antihypertensiva läkemedel samt andra blodtryckssänkande läkemedel när blodtrycket sjunker i takt med tilltagande skörhet	Klass IIb	C

Hos patienter med kronisk kranskärlssjukdom rekommenderas blodtryckskontroll till under 130/80 mm Hg, samtidigt som överdriven sänkning av det diastoliska blodtrycket bör undvikas, särskilt under 60 mm Hg hos äldre patienter med kranskärlssjukdom och ischemi.

Särskilda överväganden vid skörhet och samsjuklighet

Kliniska prövningars tillämplighet

Äldre vuxna, särskilt de med uttalad skörhet eller samsjuklighet, är ofta underrepresenterade i randomiserade studier. Behandlingseffekter som observerats i studiepopulationer kan därför inte direkt överföras till patienter med avancerad skörhet, betydande kognitiv nedsättning, begränsad livslängd eller omfattande konkurrerande sjuklighet.

Observationsstudier som talar för att lägre blodtryck kan vara skadligt hos sköra personer är svåra att tolka, eftersom omvänd kausalitet och arteriell stelhet kan störa sambandet. Behandlingsbeslut bör därför inte enbart baseras på observerade J-formade samband.

Gemensamt beslutsfattande

Gemensamt beslutsfattande bör väga följande mot varandra:

Minskning av kardiovaskulära händelser
Prevention av stroke och hjärtsvikt
Symtomlindring
Bevarande av kognition och självständighet
Bevarande av rörlighet och funktionsförmåga
Behandlingsbörda
Risk för blödning, hypotension, njurdysfunktion och andra biverkningar
Förväntad livslängd
Patientens egna mål och prioriteringar

En sjukdomsfokuserad strategi kan vara olämplig när den medför betydande behandlingsbörda utan rimlig möjlighet att förbättra utfall som är viktiga för patienten.

Prognos och uppföljning

Kardiovaskulär risk och mortalitet ökar betydligt med stigande ålder. Hjärtsvikt illustrerar detta samband: prevalensen ökar från cirka 6% bland vuxna i åldern 60–79 år till omkring 14% bland personer som är 80 år eller äldre. Mortaliteten ökar markant hos personer i 80-årsåldern, och medianöverlevnaden är kortare bland sjukhusvårdade patienter som är 85 år eller äldre än bland yngre sjukhusvårdade patienter. Förmaksflimmer, lägre vänsterkammarejektionsfraktion och njurinsufficiens är associerade med sämre långtidsutfall.

Mer än 60% av äldre Medicare-försäkrade med hjärtsvikt har minst fem samsjukligheter, och ökande samsjuklighet är associerad med högre återinläggningsfrekvens och högre vårdkostnader.

Uppföljningen bör därför inte bara omfatta blodtryck och kardiovaskulära händelser utan även:

Ortostatiska symtom
Fall och synkope
Njurfunktion och kalium vid användning av hämmare av renin–angiotensinsystemet
Bradykardi och trötthet vid behandling med betablockerare
Ödem, förstoppning och hypotension vid behandling med kalciumkanalblockerare
Blödning vid antitrombotisk behandling
Myalgi, trötthet och minskad aktivitet vid intensiv statinbehandling
Rörlighet, sarkopeni, kognition och funktionell självständighet
Läkemedelsbörda och möjligheter till utsättning eller nedtrappning
Behandlingsföljsamhet och kontinuitet vid övergångar mellan vårdformer
Livskvalitet och överensstämmelse med patientens prioriteringar

Behandlingen bör omprövas i takt med att skörhet, kognition, njurfunktion, funktionell status och förväntad livslängd förändras. Prevention hos de allra äldsta bör därför bäst förstås som en fortlöpande process med riskreduktion och vård i överensstämmelse med patientens mål, snarare än som strävan efter ett fast behandlingsmål till varje pris.