Kardiovaskulär risk hos kvinnor: könsspecifika faktorer

Definition och patofysiologi

Kardiovaskulär sjukdom (CVD) är den ledande dödsorsaken bland kvinnor världen över och i USA. I USA tillskrivs ungefär ett av fyra dödsfall bland kvinnor CVD. Den kardiovaskulära sjukdomsbördan hos kvinnor omfattar kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och stroke; livstidsrisken för en 40-årig kvinna har uppskattats till cirka en på två för CVD, en på tre för kranskärlssjukdom, en på fem för hjärtsvikt och en på fem för stroke.

Biologiskt kön och genus är separata men samverkande bestämningsfaktorer för kardiovaskulär hälsa. Biologiskt kön avser huvudsakligen biologiska egenskaper, inklusive kromosomuppsättning, anatomi, fysiologi och hormonella influenser. Genus omfattar sociokulturella roller, beteenden, relationer, maktstrukturer och sociala förväntningar. Båda påverkar förekomst, manifestationer, diagnostik, handläggning, behandlingssvar och utfall vid kardiovaskulär sjukdom.

De biologiska skillnaderna mellan kvinnor och män beror delvis på kromosomskillnaden mellan individer med XX respektive XY och återspeglas i hjärt-kärlsystemets struktur och funktion. Sociokulturella faktorer bidrar självständigt till skillnader i riskexponering, tillgång till vård, klinisk bedömning och behandling. Dessa influenser är särskilt viktiga eftersom kvinnor historiskt har uppfattats ha lägre kardiovaskulär risk, även efter menopaus, vilket har bidragit till fördröjd bedömning och underbehandling.

Traditionella kardiovaskulära riskfaktorer

Flera konventionella riskfaktorer har könsberoende effekter:

Blodtrycket stiger brantare hos kvinnor från ung vuxen ålder, vilket leder till en större livstidsbörda av hypertoni.
Hypertoni blir vanligare hos kvinnor än hos män efter cirka 65 års ålder.
Hypertonirelaterad vänsterkammarhypertrofi, koncentrisk remodellering, nedsatt longitudinell strain och hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion är vanligare hos kvinnor.
Diabetes medför större kardiovaskulär risk hos kvinnor än hos män.
Rökning, obesitas och psykosociala faktorer är förknippade med större kardiovaskulär påverkan hos kvinnor.
Obesitas, fysisk inaktivitet och depression är vanligare hos kvinnor.
Dyslipidemi, hypertoni, diabetes och obesitas blir allt vanligare efter menopausövergången.

Kvinnor med typ 2-diabetes har också högre förekomst av kardiovaskulära komplikationer och död än män. Trots att preventiva interventioner är effektiva hos båda könen är det mindre sannolikt att kvinnor får statiner, acetylsalicylsyra eller remiss till hjärtrehabilitering, och det är mindre sannolikt att de når målen för blodtrycksbehandling.

Kvinnospecifika och kvinnodominerande riskfaktorer

Riskbedömningen bör omfatta anamnes avseende reproduktion och graviditetsrelaterade händelser. Kvinnospecifika eller kvinnodominerande faktorer som är förknippade med senare kardiovaskulär risk omfattar:

Prematur menopaus
Prematur ovarialsvikt
Hypertensiva graviditetskomplikationer
Preeklampsi
Prematur förlossning
Gestationsdiabetes
Födsel av barn som är litet för gestationsåldern
Placentaavlossning
Graviditetsförlust
Polycystiskt ovariesyndrom
Funktionell hypotalamisk amenorré
Fertilitetsbehandling och assisterad reproduktionsteknik

I vilken utsträckning dessa tillstånd medför risk oberoende av konventionella riskfaktorer och om de förbättrar riskklassificeringen är fortfarande ofullständigt klarlagt. Data avseende prematur menopaus och efterföljande hypertoni eller diabetes är otillräckliga för säkra slutsatser.

Systemiska inflammatoriska och autoimmuna sjukdomar, inklusive systemisk lupus erythematosus och reumatoid artrit, är viktiga riskförstärkande tillstånd och är vanligare hos kvinnor. Kronisk njursjukdom och flera andra samsjukligheter bidrar också till den oproportionerligt stora kardiovaskulära sjukdomsbördan hos kvinnor.

Depression och ångest är cirka dubbelt så vanligt hos kvinnor och är viktiga riskfaktorer för akuta koronara syndrom och kardiovaskulär mortalitet. Kvinnor påverkas mer av kronisk självupplevd stress och äktenskaplig stress, medan arbetsrelaterad stress har större påverkan hos män. Kvinnor kan också ha ett kraftigare inflammatoriskt svar på stress, vilket har förknippats med senare ogynnsamma kardiovaskulära utfall hos personer med ischemisk hjärtsjukdom.

Menopaus och hormonella överväganden

Menopausövergången åtföljs av en ökande förekomst av traditionella kardiovaskulära riskfaktorer. Tidigare menopausdebut och längre tid sedan menopaus har förknippats med kardiovaskulära utfall, även om källmaterialet inte anger kvantitativa skattningar för dessa samband.

Hormonersättningsbehandling hos postmenopausala kvinnor minskar inte risken för ischemisk myokardsjukdom och kan medföra andra hälsorisker. Under perimenopaus kan tillfällig hormonbehandling lindra humörstörningar och svåra vasomotoriska symtom; detta fastställer inte en kardiovaskulär preventiv indikation.

Genetiska överväganden

Ingen genetisk markör eller polygen riskpoäng är för närvarande etablerad för att förbättra kardiovaskulär riskbedömning hos kvinnor utöver traditionella metoder. En litteraturbaserad poäng baserad på 46 enkelbaspolymorfier predicerade kranskärlssjukdom hos män men inte hos kvinnor i en multietnisk studie.

Klinisk presentation och symtom

Kvinnor med myokardischemi kan ha en annan klinisk presentation än män. Skillnader i symtom kan bidra till skillnader i triage, utredning och tidig behandling. Kvinnor med tecken eller symtom som inger misstanke om hjärtischemi kräver därför noggrann bedömning och bör inte bedömas utifrån antaganden baserade på kön eller uppfattad risk.

Kvinnor har oftare mindre obstruerande kranskärlssjukdom än män. Symtom på myokardischemi kan därför förekomma trots avsaknad av betydande obstruktiv sjukdom vid kranskärlsutredning. Källmaterialet identifierar ischemisk hjärtsjukdom utan obstruktiv kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt med icke-obstruerande kranskärl och Takotsubo-kardiomyopati som viktiga tillstånd hos kvinnor, men anger inga detaljerade symtomprofiler eller diagnostiska kriterier för dessa tillstånd.

Depression, ångest och psykosocial stress kan förekomma samtidigt med kardiovaskulära symtom och påverka den kardiovaskulära risken negativt. Dessa faktorer bör beaktas i den övergripande kliniska bedömningen utan att potentiellt kardiella symtom enbart tillskrivs psykologiska orsaker.

Utredning och fysisk undersökning

Bedömningen bör inledas med insikten att CVD är vanligt och kliniskt betydelsefullt hos kvinnor i alla åldrar. Särskild uppmärksamhet krävs hos yngre kvinnor, bland vilka den kardiovaskulära mortaliteten har förbättrats föga under de senaste årtiondena och kan vara särskilt hög när CVD föreligger.

Riskbedömning

En omfattande kardiovaskulär anamnes bör omfatta:

Hypertoni, dyslipidemi, diabetes, rökning, obesitas och fysisk inaktivitet
Kronisk njursjukdom
Autoimmuna och systemiska inflammatoriska sjukdomar
Depression, ångest och kronisk psykosocial stress
Menstruations- och menopausanamnes
Ålder vid menopaus och eventuell prematur menopaus
Graviditetskomplikationer, inklusive hypertensiva graviditetskomplikationer, preeklampsi, gestationsdiabetes, prematur förlossning, födsel av barn som är litet för gestationsåldern, placentaavlossning och graviditetsförlust
Polycystiskt ovariesyndrom
Funktionell hypotalamisk amenorré
Fertilitetsbehandling eller assisterad reproduktionsteknik
Socioekonomiska förhållanden och tillgång till vård

Riskpoäng som PCE och SCORE2 använder könsspecifika ekvationer men inkluderar i allmänhet inte kvinnospecifika riskfaktorer. Skattning av livstidsrisk kan vara lämpligare än att enbart förlita sig på en 10-årsskattning, med tanke på den senare genomsnittliga debutåldern för CVD hos kvinnor och deras längre förväntade livslängd.

Den fysiska undersökningen bör inriktas på den misstänkta kardiovaskulära sjukdomen och konventionella riskfaktorer. Källmaterialet anger inget könsspecifikt protokoll för den fysiska undersökningen.

Bedömning under graviditet och inför träning

Gravida kvinnor med känd strukturell hjärtsjukdom behöver kardiovaskulär bedömning innan intensiv träning påbörjas. Graviditet ökar plasmavolymen och hjärtminutvolymen med cirka 50 %, och den tillkommande hemodynamiska belastningen vid träning kan orsaka försämring hos kvinnor med strukturell hjärtsjukdom.

Måttlig aerob träning anses i allmänhet säker för kvinnor och är förknippad med lägre förekomst av överdriven viktuppgång, postpartumobesitas, gestationsdiabetes och preeklampsi. Kvinnliga idrottare kan fortsätta med intensiv träning under graviditet, även om källmaterialet rekommenderar att hjärtfrekvens över 90 % av den ålderspredikterade maximala hjärtfrekvensen undviks för att minska risken för fetal bradykardi.

Diagnostik

Ischemisk hjärtsjukdom

Kvinnor remitteras mer sällan än män till diagnostisk testning, trots att ischemisk hjärtsjukdom är den ledande dödsorsaken hos kvinnor. Den diagnostiska utvärderingen kan vara mindre träffsäker för obstruktiv kranskärlssjukdom hos kvinnor, och kvinnor har oftare icke-obstruktiv sjukdom. Dessa skillnader bör integreras i det diagnostiska resonemanget och ska inte tolkas som belägg för att symtomen är icke-kardiella.

Källmaterialet anger ingen EKG-algoritm, bilddiagnostisk metod, biomarkörgräns eller invasiv utredningsstrategi för kvinnor med misstänkt ischemi.

Kardiovaskulär bilddiagnostik och strukturell sjukdom

Könsspecifik tolkning är relevant vid kardiovaskulär bilddiagnostik. Kroppsyteareanpassade gränsvärden för aorta- och hjärtrumdimensioner kan ge en mer adekvat bedömning hos kvinnor med mindre kroppsstorlek.

Vid medfödd hjärtsjukdom och hereditär eller medfödd aortopati är rådgivning före graviditet särskilt viktig. Tröskeln för intervention kan vara lägre i absoluta termer vid aortakirurgi hos kvinnor med aortopati associerad med hereditär eller medfödd hjärtsjukdom. Liknande individualiserade överväganden kan gälla pulmonalis klaffprotes hos patienter efter korrigerad Fallots tetrad.

Klaffsjukdom

Män och kvinnor har likartad total sannolikhet för klaffsjukdom, men fördelningen efter klaff och patologi skiljer sig:

Vanligare hos kvinnor	Vanligare hos män
Mitralisklaffsjukdom, inklusive prolaps	Aortastenos
Reumatisk mitralisklaffsjukdom	Aortainsufficiens
Trikuspidalinsufficiens	Aortasjukdom associerad med bikuspid aortaklaff

Endokardit som engagerar någon av klaffarna är vanligare hos män. Kvinnligt kön är förknippat med högre mortalitet vid flera klaffsjukdomar, inklusive tidig mortalitet efter behandling. Riskprediktionsverktyg som STS och EuroSCORE inkluderar kön som riskfaktor, men många prediktionsmodeller är huvudsakligen framtagna från manliga populationer och kan påverkas av remissbias. Detta kan bidra till underbehandling eller fördröjd intervention hos kvinnor.

Arytmi och plötslig hjärtdöd

Träningsrelaterad plötslig hjärtdöd är betydligt mindre vanlig hos kvinnor än hos män. Bland unga tävlingsidrottare varierar rapporterade kvoter mellan män och kvinnor från 3:1 till 10:1; bland äldre motionsidrottare har dödsfall hos män rapporterats vara 20 gånger vanligare.

Kvinnliga idrottare avlider sällan plötsligt på grund av hypertrofisk kardiomyopati. I ett amerikanskt register utgjorde kvinnor endast 3 % av 302 personer som avled av hypertrofisk kardiomyopati. Kvinnor med mitralisklaffprolaps behöver mer detaljerad riskstratifiering före intensiv träning: i ett italienskt patologiregister över 650 fall av plötslig hjärtdöd tillskrevs 7 % mitralisklaffprolaps, och de flesta drabbade var kvinnor med uttalad förlängning av båda seglen på grund av omfattande myxomatös degeneration.

Många träningsrelaterade plötsliga dödsfall hos unga kvinnor inträffar i samband med ett strukturellt normalt hjärta vid obduktion, vilket talar för ett viktigt bidrag från ärftliga elektriska sjukdomar, inklusive långt QT-syndrom, Brugada-syndrom och katekolaminerg polymorf ventrikeltakykardi.

Kvinnor har längre korrigerat QT-intervall än män, både hos friska individer och hos personer med långt QT-syndrom. Även om sjukdomsgenotypen är jämnt fördelad mellan könen är kvinnor oftare kliniskt affekterade. Kvinnligt kön är också förknippat med större känslighet för arytmier orsakade av QT-förlängande läkemedel och elektrolytrubbningar och är en oberoende riskfaktor för kardiella händelser vid långt QT-syndrom.

Källmaterialet anger inget specifikt EKG-protokoll, QTc-gränsvärde, strategi för elektrofysiologisk testning eller rekommendation avseende devicebehandling.

Biomarkörer och laboratoriefynd

Källmaterialet anger inga könsspecifika biomarkörkoncentrationer, laboratoriegränsvärden eller rekommendationer för laboratorietestning.

Riskbedömningen bör trots detta identifiera diabetes, dyslipidemi, kronisk njursjukdom och systemisk inflammatorisk eller autoimmun sjukdom, eftersom dessa tillstånd i betydande grad bidrar till den kardiovaskulära risken hos kvinnor. Avsaknaden av en validerad kvinnospecifik genetisk markör eller polygen riskpoäng innebär att genetisk testning för närvarande inte tillför någon etablerad metod för kardiovaskulär riskklassificering utöver konventionell bedömning.

Behandling och handläggning

Primär- och sekundärprevention

Kvinnor bör få samma riktlinjebaserade preventiva behandling som män när indikation föreligger. Evidensbaserade livsstilsinterventioner, statiner, blodtryckssänkande läkemedel och glukossänkande behandlingar har liknande effekt hos kvinnor och män.

Handläggningen bör omfatta:

Blodtryckskontroll
Lipidsänkande behandling
Diabetesbehandling
Rökstopp
Viktkontroll
Fysisk aktivitet
Psykosocial stress, depression och ångest
Remiss till hjärtrehabilitering när det är indicerat

Kvinnor får mer sällan preventiv behandling eller når mer sällan behandlingsmålen; aktiva insatser krävs därför för att undvika behandlingsskillnader. Remiss till hjärtrehabilitering bör inte nekas på grund av kön.

Riskförstärkande faktorer

Vid primärprevention är prematur menopaus och preeklampsi erkända kvinnospecifika riskförstärkande faktorer som kan tala för insättning eller intensifiering av statinbehandling. Andra riskförstärkande faktorer omfattar systemiska inflammatoriska sjukdomar såsom lupus och reumatoid artrit.

Riskbedömningen bör omfatta reproduktions- och graviditetsanamnes i stället för att enbart förlita sig på traditionella riskpoäng. Skattning av livstidsrisk kan vara särskilt användbar hos kvinnor vars korttidsrisk förefaller låg men vars kumulativa exponering för riskfaktorer är betydande.

Ischemisk hjärtsjukdom och koronar intervention

Kvinnor med symtom eller tecken som inger misstanke om myokardischemi bör genomgå noggrann utredning. Samma preventiva och medicinska behandlingar som rekommenderas för män bör ges till kvinnor.

Kvinnor remitteras mer sällan till utredning och får sekundärpreventiv behandling i otillräcklig omfattning. Efter perkutan koronarintervention har kvinnor i poolade data från aktuella studier uppvisat högre risk för större kardiovaskulära händelser och ischemidriven revaskularisering av målskadan efter fem år; den ökade risken förklarades huvudsakligen av en större börda av kardiovaskulära riskfaktorer och samsjuklighet. Efter två år i en aktuell population som genomgått perkutan intervention var risken för död eller ny Q-vågsinfarkt likartad mellan könen, men kvinnor hade högre risk för blödning och hemorragisk stroke.

Efter kranskärlskirurgi och perkutan koronarintervention har kvinnor i vissa analyser rapporterats ha kortare överlevnad än män. Dessa resultat understryker vikten av riskfaktormodifiering, adekvat remittering och individualiserad bedömning av blödningsrisk.

Hormonbehandling

Hormonersättningsbehandling efter menopaus bör inte förskrivas i syfte att förebygga ischemisk myokardsjukdom. Potentiella icke-kardiovaskulära och andra hälsorisker bör diskuteras när hormonbehandling övervägs av andra skäl.

Träning och idrott

Regelbunden fysisk aktivitet bör uppmuntras hos kvinnor oavsett ålder, etnicitet och kardiovaskulär samsjuklighet. Måttlig aerob aktivitet är i allmänhet säker under graviditet.

Kvinnor med strukturell hjärtsjukdom bör bedömas före intensiv träning under graviditet. Aktiviteter som innebär kraftfull kroppskontakt, betydande risk för fall eller buktrauma, tunga lyft, dykning eller träning på hög höjd utan acklimatisering rekommenderas inte under graviditet enligt källmaterialet.

Kvinnor med misstänkt eller säkerställd långt QT-syndrom kräver särskild försiktighet när tävlingsidrott övervägs, eftersom kvinnligt kön är förknippat med längre QTc-intervall och ökad känslighet för QT-förlängande läkemedel och elektrolytrubbningar. Kvinnor med mitralisklaffprolaps kräver också detaljerad riskstratifiering före intensiv träning.

Läkemedel och praktiska överväganden

Källmaterialet anger inga läkemedelsnamn, doser, titreringsscheman eller protokoll för laboratorieövervakning.

Följande behandlingsprinciper anges:

Statiner bör övervägas eller intensifieras vid primärprevention när den samlade risken och riskförstärkande faktorer, inklusive prematur menopaus eller preeklampsi, talar för behandling.
Blodtryckssänkande behandling bör användas enligt riktlinjeindikationer, med beaktande av den dokumenterade underbehandlingen av kvinnor och deras lägre måluppfyllelse.
Glukossänkande behandling bör ges till kvinnor med diabetes, med beaktande av att diabetes kan medföra större kardiovaskulär risk hos kvinnor.
Acetylsalicylsyra har identifierats som en behandling som kvinnor mer sällan får när den är indicerad, men inga förskrivningskriterier eller doser anges.
QT-förlängande läkemedel kräver särskild försiktighet hos kvinnor, särskilt vid långt QT-syndrom eller elektrolytrubbningar.
Hormonbehandling efter menopaus bör inte användas som strategi för att förebygga ischemisk myokardsjukdom.

Riktlinjerekommendationer

Källmaterialet stödjer följande kliniska rekommendationer:

Prevention av CVD bör aktivt prioriteras hos kvinnor eftersom CVD fortfarande är deras ledande dödsorsak.
Kardiovaskulär riskbedömning bör omfatta könsspecifika och genusrelaterade influenser och inte uteslutande förlita sig på konventionella riskfaktorer.
Prematur menopaus och preeklampsi bör beaktas som riskförstärkande faktorer vid beslut om statinbehandling i primärprevention.
Graviditetsrelaterade komplikationer, inklusive hypertensiva graviditetskomplikationer, gestationsdiabetes, prematur förlossning, födsel av barn som är litet för gestationsåldern, placentaavlossning och graviditetsförlust, bör inkluderas i den långsiktiga kardiovaskulära riskbedömningen.
Kvinnor med möjlig myokardischemi bör utredas noggrant, med insikt om att de kan ha mindre obstruerande kranskärlssjukdom och att diagnostiska test kan fungera annorlunda än hos män.
Kvinnor och män bör få samma riktlinjebaserade preventiva behandling när de kliniska indikationerna är likvärdiga.
Remittering, behandling och uppföljning bör utformas för att minska könsrelaterade skillnader i tillgång till vård och behandlingsintensitet.
Könsspecifik tolkning och normalisering efter kroppsyta bör övervägas vid bedömning av hjärtrum och aortamått hos kvinnor.
Kvinnor med strukturell hjärtsjukdom bör bedömas före intensiv träning under graviditet.
Rådgivning om tävlingsidrott bör vara särskilt försiktig hos kvinnor med långt QT-syndrom, och detaljerad riskstratifiering är motiverad hos kvinnor med mitralisklaffprolaps.
Hormonbehandling efter menopaus bör inte användas för att minska risken för ischemisk myokardsjukdom.
Beslut om intervention vid klaffsjukdom, medfödd hjärtsjukdom eller aortasjukdom hos kvinnor bör individualiseras eftersom riskpoäng kan påverkas av kohorter som huvudsakligen består av män och av remissbias.

Prognos och uppföljning

Kvinnor drabbas av betydande kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet, inklusive en oproportionerligt stor strokebörda efter 65 års ålder. Den kardiovaskulära mortaliteten har ökat globalt, med särskilt snabba ökningar bland medelålders kvinnor. I USA har mortaliteten i CVD hos kvinnor yngre än 55 år inte förbättrats signifikant under de senaste två årtiondena, och yngre kvinnor med CVD har högst mortalitet.

Prognosen varierar beroende på den kardiovaskulära sjukdomen. Kvinnligt kön är förknippat med högre mortalitet vid flera klaffsjukdomar och med ökad tidig risk efter behandling. Efter perkutan koronarintervention kan kvinnor ha högre långsiktiga risker för större kardiovaskulära händelser och revaskularisering av målskadan, även om skillnaderna i betydande grad är relaterade till den större bördan av riskfaktorer och samsjuklighet. Risken för blödning och hemorragisk stroke kan också vara högre hos kvinnor efter aktuell perkutan intervention.

Uppföljningen bör vara longitudinell och omfatta förnyad bedömning av:

Blodtryck, lipidstatus och glykemisk kontroll
Vikt, fysisk aktivitet och rökstatus
Nya eller kvarstående symtom som inger misstanke om myokardischemi
Graviditetsrelaterade och menopausrelaterade riskfaktorer
Autoimmun, inflammatorisk och njurrelaterad sjukdom
Depression, ångest och kronisk stress
Följsamhet till preventiv behandling
Deltagande i hjärtrehabilitering när det är indicerat

Eftersom kvinnor kan ha lägre korttidsrisk men högre livstidsrisk bör uppföljningen inte avslutas enbart på grund av en låg 10-årsskattning. Den kliniska dokumentationen bör bevara relevant reproduktions- och graviditetsanamnes så att den kardiovaskulära risken kan omvärderas när riskfaktorerna utvecklas, särskilt under och efter menopausövergången.