Kardiovaskulär riskbedömning med SCORE2 och SCORE2-OP

Definition och syfte

Kardiovaskulär riskbedömning uppskattar sannolikheten för att en individ ska drabbas av kardiovaskulär sjukdom (CVD) under en definierad tidsperiod. SCORE2 och SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) är europeiska riskprediktionsmodeller avsedda att uppskatta 10-årsrisken för både dödliga och icke-dödliga CVD-händelser, specifikt hjärtinfarkt och stroke.

De ersätter riskmodeller som enbart uppskattar kardiovaskulär mortalitet, eftersom icke-dödliga händelser utgör en viktig del av den totala sjukdomsbördan vid aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom. SCORE2 är huvudsakligen avsedd för vuxna i åldern 40–69 år, medan SCORE2-OP används hos vuxna i åldern ≥70 år. SCORE2-OP tar hänsyn till den konkurrerande risken för död av icke-kardiovaskulära orsaker, vilket är en viktig aspekt hos äldre.

Riskprediktion är särskilt relevant hos vuxna med förhöjt blodtryck (BP), där den absoluta kardiovaskulära risken varierar avsevärt beroende på ålder och förekomst av samtidiga riskfaktorer. Patienter med konstaterad hypertoni behöver däremot i regel blodtryckssänkande behandling utan ytterligare riskstratifiering för detta behandlingsbeslut.

Population där SCORE2 och SCORE2-OP är tillämpliga

SCORE2 och SCORE2-OP är avsedda för till synes friska personer eller individer med förhöjt BP som inte redan har ett tillstånd som medför tillräckligt hög kardiovaskulär risk.

De bör inte användas som det huvudsakliga riskverktyget hos personer med:

Dokumenterad aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (ASCVD)
Diabetes mellitus i situationer där diabetespecifik riskbedömning eller riskkategorisering är tillämplig
Måttlig eller svår kronisk njursjukdom (CKD)
Hypertonimedierad organskada (HMOD)
Sannolik eller säker familjär hyperkolesterolemi
Andra uttalat avvikande enskilda riskfaktorer eller genetiska, sällsynta lipid- eller blodtryckssjukdomar
Graviditet

Etablerad ASCVD omfattar tidigare akut koronart syndrom, kroniska koronara syndrom, koronar revaskularisering, stroke, transitorisk ischemisk attack och perifer arteriell sjukdom. Hjärtsvikt betraktas också som etablerad klinisk CVD i det riskbaserade förhållningssättet till förhöjt BP.

Riskkategorier

Hos till synes friska individer kan skattningar med SCORE2 och SCORE2-OP användas för att klassificera 10-årsrisken enligt följande:

Riskkategori	10-årsrisk för dödlig eller icke-dödlig CVD
Låg	<2%
Måttlig	≥2% till <10%
Hög	≥10% till <20%
Mycket hög	≥20%

Riskkategorierna skiljer sig från den behandlingsgräns som används i riktlinjerna för BP. För vuxna med förhöjt BP betraktas en beräknad 10-årsrisk på ≥10% som tillräckligt hög för att motivera blodtryckssänkande behandling, i form av livsstilsåtgärder, farmakologisk behandling eller båda.

En person kan också bedömas ha ökad kardiovaskulär risk utan en beräknad SCORE2- eller SCORE2-OP-skattning när vissa kliniska tillstånd föreligger. Dessa omfattar diabetes mellitus, familjär hyperkolesterolemi, etablerad CVD, måttlig eller svår CKD samt HMOD.

Variabler som ingår i SCORE2 och SCORE2-OP

Modellerna omfattar konventionella kardiovaskulära riskfaktorer:

Ålder
Kön
Rökstatus
Systoliskt BP
Kolesterolvärden

Riskbedömningen görs med hjälp av lämplig köns- och rökningsspecifik tabell eller kalkylator. Relevanta värden för BP och non-high-density lipoprotein-kolesterol (non-HDL-C) anges därefter i tabellen eller applikationen. Skattningarna bör justeras uppåt när individen närmar sig nästa ålderskategori.

Modellerna är kalibrerade för fyra europeiska landriskkluster baserat på nationella CVD-mortalitetsnivåer:

Låg risk
Måttlig risk
Hög risk
Mycket hög risk

Det är därför viktigt att välja rätt landriskkluster. Klustren omfattar olika europeiska länder och kringliggande länder, och korrekt regional kategori bör fastställas innan den beräknade risken tolkas.

SCORE2 hos vuxna i åldern 40–69 år

SCORE2 rekommenderas för vuxna i åldern 40–69 år med förhöjt BP som inte redan har ökad kardiovaskulär risk på grund av etablerad CVD, måttlig eller svår CKD, HMOD, diabetes mellitus eller familjär hyperkolesterolemi.

Modellen uppskattar 10-årsrisken för dödlig och icke-dödlig CVD hos personer vars riskfaktorer är obehandlade eller har varit stabila under flera år. Skattningen är avsedd att stödja beslut om prevention och framför allt blodtryckssänkande behandling hos personer med förhöjt BP.

SCORE2-OP hos vuxna i åldern ≥70 år

SCORE2-OP rekommenderas för vuxna i åldern ≥70 år som har förhöjt BP men inget etablerat tillstånd som redan innebär ökad risk.

Äldre personer behöver en specifik modell eftersom sambandet mellan konventionella riskfaktorer och CVD-risk förändras med åldern, samtidigt som sannolikheten för icke-kardiovaskulär mortalitet ökar. En modell som inte tar hänsyn till konkurrerande mortalitet kan överskatta sannolikheten för en kardiovaskulär händelse och därmed överskatta den potentiella nyttan av förebyggande behandling.

SCORE2-OP ger skattningar av dödliga och icke-dödliga CVD-händelser och är justerad för konkurrerande icke-kardiovaskulär mortalitet. Modellen kan uppskatta både 5-års- och 10-årsrisk.

SCORE2-Diabetes

Indikation

SCORE2-Diabetes bör övervägas hos patienter i åldern ≥40 år med typ 2-diabetes mellitus (T2DM) som inte har symtomgivande ASCVD eller svår målorganskada (TOD). Modellen är särskilt relevant vid bedömning av patienter med T2DM och förhöjt BP som är yngre än 60 år, eftersom vissa av dessa individer har en 10-årsrisk för CVD under 10%.

Alla patienter med diabetes bör först bedömas avseende ASCVD och svår TOD. Om något av detta föreligger ska riskbedömning med SCORE2-Diabetes inte ligga till grund för avgörandet av om individen har ökad risk.

Variabler

SCORE2-Diabetes utvidgar SCORE2-metodiken genom att inkludera diabetespecifika variabler tillsammans med konventionella riskfaktorer. Dessa omfattar:

Ålder vid diabetesdiagnos
Glykerat hemoglobin (HbA1c)
Uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR)
Ålder
Rökstatus
Systoliskt BP
Totalkolesterol
HDL-kolesterol

Modellen uppskattar 10-årsrisken för dödliga och icke-dödliga CVD-händelser, inklusive hjärtinfarkt och stroke, och är kalibrerad för samma fyra europeiska CVD-riskkluster som används av SCORE2 och SCORE2-OP.

Svår målorganskada

Svår TOD definieras av något av följande:

eGFR <45 mL/min/1.73 m2, oavsett albuminuri
eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2 med mikroalbuminuri, definierat som urinalbumin/kreatinin-kvot (UACR) 30–300 mg/g
Proteinuri, definierad som UACR >300 mg/g
Mikrovaskulär sjukdom på tre eller fler lokaler, exempelvis mikroalbuminuri i kombination med retinopati och neuropati

Risktrösklar som genereras av SCORE2-Diabetes bör stödja, men inte ersätta, individualiserat beslutsfattande. Andra patientkarakteristika kan motivera behandling oavsett den beräknade tröskeln.

Bedömning hos personer med förhöjt BP

Definition av relevant BP-grupp

Det riskbaserade förhållningssättet gäller särskilt individer med förhöjt mottagnings-BP, vilket i källmaterialet definieras som:

Systoliskt BP 120–139 mmHg, eller
Diastoliskt BP 70–89 mmHg

Hos dessa individer bedöms den kardiovaskulära risken genom att kombinera uppmätt BP med lämplig riskmodell och, när så är relevant, icke-traditionella riskmodifierare.

Patienter med konstaterad hypertoni rekommenderas blodtryckssänkande behandling, och ytterligare riskstratifiering krävs inte för att besluta om denna behandling.

Tillstånd som indikerar ökad risk utan SCORE2-beräkning

Följande tillstånd indikerar oberoende ökad kardiovaskulär risk hos en person med förhöjt BP:

Diabetes mellitus
Familjär hyperkolesterolemi
Etablerad CVD
Måttlig eller svår CKD
HMOD

Etablerad CVD omfattar koronarsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, perifer arteriell sjukdom och hjärtsvikt.

Risktröskel för BP-behandling

För vuxna med förhöjt BP utan något oberoende högrisktillstånd bör SCORE2 eller SCORE2-OP användas beroende på ålder. En predikterad 10-årsrisk för CVD på ≥10% identifierar individen som tillräckligt högrisk för beslut om blodtryckssänkande behandling, oavsett ålder.

Denna tröskel kan leda till behandling med livsstilsåtgärder, läkemedelsbehandling eller båda. Behandlingens val och intensitet bör individualiseras.

Förfinad riskbedömning utöver SCORE2 och SCORE2-OP

Icke-traditionella riskmodifierare

SCORE2 och SCORE2-OP inkluderar traditionella riskfaktorer men omfattar inte alla icke-traditionella riskdeterminanter. Hos individer med gränsmässigt ökad beräknad risk kan dessa ytterligare faktorer förbättra riskdiskrimineringen och motivera omklassificering till en högre riskkategori.

Riskmodifierare är särskilt relevanta när den beräknade 10-årsrisken är ≥5% men <10% och beslutet om insättning av blodtryckssänkande behandling är osäkert.

Ytterligare undersökningar

Efter beaktande av relevanta riskmodifierare kan ytterligare undersökningar vara rimliga när behandlingsbeslutet fortfarande är oklart. Källmaterialet anger följande alternativ:

Koronar kalciumscore (CAC)
Bedömning av karotisplack
Bedömning av femoralispåverkan i form av plack
Högkänsligt hjärttroponin
B-typ natriuretisk peptid
Mätning av arteriell stelhet

CAC-fynd som upptäcks incidentellt vid tidigare DT-undersökning av thorax kan också användas för att förbättra riskstratifieringen och vägleda handläggningen av modifierbara riskfaktorer. CAC-bestämning kan övervägas när risken ligger nära en behandlingsbeslutströskel. Karotisultraljud kan användas som alternativ när CAC-bedömning inte är tillgänglig eller praktiskt genomförbar.

Karotis- eller femoralisultraljud bör endast övervägas när resultatet sannolikt kommer att påverka handläggningen. På motsvarande sätt kan mätning av pulsvågshastighet övervägas när bedömning av arteriell stelhet sannolikt kommer att förändra behandlingsbeslutet.

Klinisk utvärdering före riskberäkning

Riskberäkning ersätter inte klinisk bedömning. Utvärderingen bör fastställa:

Ålder och kön
Rökstatus
Systoliskt BP
Totalkolesterol och HDL-kolesterol
Förekomst av etablerad CVD
Diabetesstatus och, när så är relevant, diabetesduration
Njurfunktion
Albuminuri när diabetesrelaterad målorganskada misstänks
Förekomst av HMOD
Familjär hyperkolesterolemi
Andra uttalat förhöjda riskfaktorer

Utvärderingen bör också fastställa om individen tillhör en grupp för vilken SCORE2 eller SCORE2-OP inte är avsedd.

Blodtrycksmätning och bekräftelse

Även om SCORE2-baserad riskbedömning utförs med BP-värden ska hypertonidiagnosen fastställas separat.

När mottagnings-BP är 140–159/90–99 mmHg bör hypertoni helst bekräftas med mätning utanför mottagningen genom ambulatorisk blodtrycksmätning (ABPM) och/eller hemblodtrycksmätning (HBPM). Om dessa metoder inte är genomförbara kan upprepade mottagningsmätningar vid mer än ett besök användas.

När mottagnings-BP är 160–179/100–109 mmHg bör bekräftelse ske skyndsamt, helst med hem- eller ambulatoriska mätningar. BP ≥180/110 mmHg kräver att hypertensiv akut nödsituation utesluts.

Vid varje mottagningsbesök bör tre BP-mätningar registreras med 1–2 minuters intervall. Ytterligare mätningar krävs om de två första skiljer sig med >10 mmHg, och medelvärdet av de två sista mätningarna används.

Kardiovaskulär riskbedömning i utvalda kliniska situationer

Diabetes

Alla patienter med diabetes bör bedömas avseende ASCVD och svår TOD. Vid T2DM utan symtomgivande ASCVD eller svår TOD bör SCORE2-Diabetes beräknas från 40 års ålder.

Hos patienter yngre än 40 år bör ASCVD-riskfaktorer bedömas individuellt i stället för att man förlitar sig på SCORE2-Diabetes.

Livsstilsbehandling är en integrerad del av riskreduktionen. Rökstopp är ett primärt mål hos patienter med CVD och diabetes. Fysisk aktivitet bör uppmuntras, med principen att varje ökning av aktivitetsnivån är värdefull. Hos personer med obesitas och T2DM betonas viktreduktion i kombination med ökad daglig fysisk aktivitet och strukturerad träning. Medelhavskost kompletterad med olivolja och/eller nötter minskar risken för större kardiovaskulära händelser hos patienter med CVD.

Bröstcancer och endokrin behandling

Hos patienter med bröstcancer som får endokrin behandling utan tidigare CVD rekommenderas en basal kardiovaskulär riskbedömning med SCORE2 eller SCORE2-OP.

Under endokrin behandling:

Årlig kardiovaskulär riskbedömning rekommenderas hos patienter med hög 10-årsrisk enligt SCORE2 eller SCORE2-OP.
Hos patienter med låg eller måttlig 10-årsrisk bör ombedömning övervägas vart femte år.

Strålbehandling som omfattar hjärtat

Basal kardiovaskulär riskbedömning och uppskattning av 10-årsrisken för dödlig och icke-dödlig CVD med SCORE2 eller SCORE2-OP rekommenderas i relevant situation. Basal ekokardiografi bör övervägas hos patienter med tidigare CVD före strålbehandling som omfattar en volym där hjärtat ingår.

Opportunistisk screening

Opportunistisk screening av friska individer avseende kardiovaskulära riskfaktorer och framtida kardiovaskulär risk med hjälp av riskskalor som SCORE2 och SCORE2-OP rekommenderas. Syftet är att identifiera individer med ökad risk och vägleda behandlingsbeslut.

Konsekvenser för handläggningen av riskbedömningen

Livsstilsintervention

Livsstilsintervention utgör grunden för kardiovaskulär riskreduktion. Rekommendationerna omfattar:

Aerob träning med måttlig intensitet i minst 150 minuter per vecka, fördelad på minst 30 minuter under 5–7 dagar per vecka; alternativt 75 minuters intensiv träning per vecka under tre dagar
Kompletterande dynamisk eller isometrisk styrketräning med låg eller måttlig intensitet två till tre gånger per vecka
Bibehållande av ett stabilt, hälsosamt kroppsmasseindex på 20–25 kg/m2
Midjeomfång under 94 cm hos män och under 80 cm hos kvinnor
Hälsosam, balanserad kost, exempelvis medelhavskost eller DASH-kost
Alkoholkonsumtion under cirka 100 g ren alkohol per vecka; avhållsamhet är att föredra för optimala hälsoutfall
Rökstopp

Farmakologisk blodtryckssänkning

Riskbedömningen bidrar till att avgöra om farmakologisk blodtryckssänkning ska läggas till livsstilsintervention hos personer med förhöjt BP. De huvudsakliga förstahandsläkemedelsklasserna är:

Angiotensinkonverterande enzymhämmare (ACE-hämmare)
Angiotensinreceptorblockerare (ARB)
Dihydropyridinbaserade kalciumkanalblockerare
Tiazid- eller tiazidliknande diuretika, inklusive klortalidon och indapamid

Dessa klasser har visat sänkning av BP och minskad risk för CVD-händelser och utgör grunden för rekommenderade blodtryckssänkande strategier.

Betablockerare har visat sänkning av BP och kardiovaskulära händelser men ingår inte bland de huvudsakliga förstahandsklasserna i den reviderade rekommendationen. De är fortsatt relevanta när specifik indikation föreligger och kan läggas till vid terapiresistent hypertoni om de inte redan behövs för en annan indikation.

Behandlingsmål

För de flesta vuxna som får blodtryckssänkande behandling bör behandlat systoliskt BP inriktas mot 120–129 mmHg om detta tolereras. Om systoliskt BP ligger på eller under detta mål men diastoliskt BP fortfarande är ≥80 mmHg, kan intensifiering för att uppnå ett diastoliskt BP på 70–79 mmHg övervägas.

Mindre strikta målvärden kan vara lämpliga hos patienter med:

Symtomgivande ortostatisk hypotension före behandling
Ålder ≥85 år
Kliniskt betydande måttlig eller svår skörhet
Begränsad förväntad livslängd, definierad i källmaterialet som <3 år

I dessa situationer kan ett mål såsom systoliskt BP <140 mmHg eller BP <140/90 mmHg övervägas utifrån de kliniska omständigheterna.

Terapirefraktär hypertoni

När BP förblir okontrollerat trots en kombination av tre läkemedel bör tillägg av spironolakton övervägas. Om spironolakton är ineffektivt eller inte tolereras omfattar alternativen:

Eplerenon
En betablockerare, om sådan inte redan är indicerad
Ett centralt verkande blodtryckssänkande läkemedel
En alfablockerare
Hydralazin
Ett kaliumsparande diuretikum

Kateterbaserad renal denervering kan övervägas hos selekterade patienter vid centra med medelhög till hög behandlingsvolym. Kandidater kan vara patienter med terapiresistent hypertoni som förblir okontrollerad trots tre blodtryckssänkande läkemedel, inklusive ett tiazid- eller tiazidliknande diuretikum, och som efter gemensam diskussion om risker och nytta samt multidisciplinär bedömning föredrar ingreppet. Metoden kan också övervägas hos patienter med ökad CVD-risk och okontrollerad hypertoni trots färre än tre läkemedel under liknande förutsättningar.

Renal denervering rekommenderas inte som förstahandsbehandling. Den rekommenderas inte heller hos patienter med eGFR <40 mL/min/1.73 m2 eller sekundär hypertoni innan ytterligare evidens föreligger.

Riktlinjerekommendationer

Viktiga rekommendationer sammanfattas nedan.

Klinisk situation	Rekommendation	Klass	Evidensnivå
Förhöjt BP utan etablerat tillstånd med ökad risk, ålder 40–69 år	Använd SCORE2 för att uppskatta 10-årsrisken för dödlig och icke-dödlig CVD	I	B
Förhöjt BP utan etablerat tillstånd med ökad risk, ålder ≥70 år	Använd SCORE2-OP för att uppskatta 10-årsrisken för dödlig och icke-dödlig CVD	I	B
Förhöjt BP med SCORE2- eller SCORE2-OP-risk ≥10%	Betrakta individen som högrisk vid behandlingsbeslut om BP	I	B
Förhöjt BP med diabetes, familjär hyperkolesterolemi, etablerad CVD, måttlig/svår CKD eller HMOD	Använd ett riskbaserat handläggningsförhållningssätt; dessa tillstånd medför ökad CVD-risk	I	B
T2DM med förhöjt BP, särskilt vid ålder <60 år	Överväg SCORE2-Diabetes för riskbedömning	IIa	B
T2DM i åldern ≥40 år utan symtomgivande ASCVD eller svår TOD	Uppskatta 10-årsrisken med SCORE2-Diabetes	Rekommenderas	Ej angivet i källmaterialet
Gränsmässig SCORE2-/SCORE2-OP-risk på 5% till <10%	Överväg icke-traditionella riskmodifierare för att förfina riskbedömningen	Stöds i riktlinjeförhållningssättet	Ej angivet
Fortsatt osäkert beslut nära en behandlingsgräns	Överväg CAC, karotis- eller femoralisplack, högkänsligt hjärttroponin, BNP eller bedömning av arteriell stelhet	Individualiseras	Ej angivet
Frisk population	Opportunistisk screening och riskbedömning med verktyg som SCORE2 och SCORE2-OP	I	C
Tidigare CVD före strålbehandling som omfattar hjärtat	Överväg basal ekokardiografi	IIa	C
Bröstcancer med endokrin behandling utan tidigare CVD	Genomför basal kardiovaskulär riskbedömning med SCORE2/SCORE2-OP	I	C
Bröstcancer med endokrin behandling och hög 10-årsrisk	Upprepa kardiovaskulär riskbedömning årligen	I	C
Bröstcancer med endokrin behandling och låg eller måttlig risk	Överväg ombedömning vart femte år	IIa	C

Kommunikation och gemensamt beslutsfattande

Riskestimat bör användas för att stödja en diskussion om behandlingens intensitet och ytterligare preventiva åtgärder, snarare än att betraktas som en automatisk ordination. Detta är särskilt viktigt när den beräknade risken ligger nära en behandlingsgräns, när riskmodifierare föreligger eller när samsjuklighet, skörhet, förväntad livslängd eller behandlingstolerans kan förändra balansen mellan nytta och skada.

Hos patienter med T2DM är trösklarna i SCORE2-Diabetes vägledande verktyg. Individuella egenskaper kan motivera behandling även när den beräknade risken ligger under en föreslagen tröskel, eller leda till beslut att inte intensifiera behandlingen trots ett numeriskt riskestimat.

Prognos och uppföljning

SCORE2 och SCORE2-OP ger skattningar av 10-årsrisk och inte en definitiv individuell prognos. Det kliniska värdet ligger i att förbättra riskklassificeringen och ge underlag för förebyggande behandling.

Uppföljningsfrekvensen beror på den kliniska situationen och den initiala risken:

Under endokrin behandling för bröstcancer rekommenderas årlig ombedömning hos patienter med hög 10-årsrisk.
Hos bröstcancerpatienter med låg eller måttlig risk bör bedömning vart femte år övervägas.
Hos andra patienter bör ombedömningen anpassas efter förändringar i BP, rökstatus, lipidvärden, diabetes, njurfunktion, HMOD och andra kliniska tillstånd.

Risken bör beräknas på nytt när viktiga riskfaktorer förändras eller när ett nytt tillstånd uppkommer som ändrar personens riskkategori. Källmaterialet anger inget universellt intervall för ombedömning av befolkningen i allmänhet eller av alla patienter med förhöjt BP.