Karotissjukdom: screening, medicinsk behandling och revaskularisering

Definition och patofysiologi

Karotisstenos är en aterosklerotisk förträngning av karotisartärerna. Den utgör en del av multisite-artärsjukdom, definierad som ateroskleros som engagerar minst två kärlbäddar. Karotissjukdom förekommer därför ofta samtidigt med kranskärlssjukdom (CAD), perifer artärsjukdom (PAD) och andra manifestationer av systemisk ateroskleros.

Den huvudsakliga kliniska risken är cerebral embolisering eller hemodynamisk kompromiss som leder till transitorisk ischemisk attack (TIA) eller stroke. Risken vid asymtomatisk sjukdom beror i hög grad på stenosen grad och plackets egenskaper. I befolkningen är prevalensen av asymtomatisk karotisstenos på minst 70 % låg och har rapporterats till 0–3,1 %. I selekterade högriskpopulationer kan prevalensen däremot vara tillräckligt hög för att riktad screening ska vara kostnadseffektiv.

Vid asymtomatisk stenos på minst 70 % är den rapporterade 5-årsrisken för ipsilateral stroke 14,6 %, och revaskularisering kan vara till nytta hos lämpligt selekterade patienter. Vid diabetes korrelerar prevalensen av karotisplack linjärt med diabetes, och karotisaterosklerosen tenderar att vara mer avancerad än hos personer utan diabetes.

Karotissjukdom är också en markör för systemisk kardiovaskulär risk. Förekomst av karotisblåsljud är förenad med ungefär dubbelt så hög risk för hjärtinfarkt och kardiovaskulär död. Behandlingen måste därför omfatta både cerebrovaskulär risk och den övergripande aterosklerotiska sjukdomsbördan.

Klinisk presentation och symtom

Asymtomatisk sjukdom

Många patienter med karotisstenos har inga fokalneurologiska symtom. Asymtomatisk sjukdom kan upptäckas vid riktad duplexultraljudsundersökning (DUS), preoperativ bedömning eller utredning av annan aterosklerotisk sjukdom.

Rutinmässig screening av befolkningen rekommenderas inte eftersom prevalensen av svår asymtomatisk stenos är låg, screening inte har visats minska strokerisken och upptäckt kan leda till obefogad oro och invasiva ingrepp.

Symtomatisk sjukdom

Symtom vid karotissjukdom omfattar:

TIA;
ischemisk stroke;
fokalneurologiska symtom hänförliga till det påverkade karotisterritoriet.

Nyligen uppkomna neurologiska symtom är särskilt viktiga för behandlingsbeslutet. Nyttan av karotisrevaskularisering är störst hos patienter med nyligen genomgången TIA eller stroke, särskilt när händelsen inträffade inom 3 månader och den ipsilaterala stenosen överstiger 70 %.

Patienter som bedöms inför icke-kardiell kirurgi bör specifikt tillfrågas om neurologiska symtom under de föregående 6 månaderna. Patienter med symtom som inger misstanke om TIA eller stroke behöver neurologkonsultation samt, när det är lämpligt, neurovaskulär diagnostik och hjärnavbildning.

Utredning och fysikalisk undersökning

Anamnes och klinisk undersökning utgör de initiala delarna av bedömningen. Anamnesen bör omfatta:

tidigare TIA eller stroke;
symtom som talar för pågående eller nyligen genomgången cerebral ischemi;
känd CAD, PAD eller annan aterosklerotisk sjukdom;
diabetes och andra kardiovaskulära riskfaktorer;
rökning, hypertoni, hyperkolesterolemi och fysisk inaktivitet;
hereditet, särskilt vid den bredare bedömningen av perifer artärsjukdom och aortasjukdom;
planerad kirurgi, särskilt karotisendarterektomi (CEA), koronar bypass-kirurgi (CABG) eller större icke-kardiell kirurgi.

Kärlstatus bör omfatta:

palpation av perifera pulsar;
auskultation efter karotis-, femoral- och abdominella blåsljud;
bilateral blodtrycksmätning i armarna;
hjärtauskultation;
inspektion av ben och fötter.

En systolisk blodtrycksskillnad mellan armarna på över 15 mmHg är förenad med 50 % högre risk för kardiovaskulär död. Bilateral blodtrycksmätning i armarna rekommenderas därför vid kärlbedömning.

Karotisblåsljud är en viktig markör för kardiovaskulär risk, även om källmaterialet inte anger diagnostisk sensitivitet eller specificitet för detektion av blåsljud. Förekomst av blåsljud bör föranleda bedömning av patientens samlade kärlrisk och övervägande av lämplig icke-invasiv utredning.

Screening för karotisstenos

Screening av befolkningen

Bred screening för asymtomatisk karotisstenos rekommenderas inte. Den låga prevalensen av svår sjukdom innebär att screening av befolkningen inte minskar strokerisken och kan utsätta patienter för onödig psykisk belastning och invasiva ingrepp.

Selektiv screening kan vara rimlig i noggrant selekterade populationer där den förväntade prevalensen av signifikant stenos är minst 20 %. Syftet med selektiv screening är huvudsakligen att identifiera patienter som kan ha nytta av prevention och riskfaktormodifiering, snarare än att enbart identifiera kandidater för revaskularisering.

Patienter med diabetes

Regelbunden karotisscreening rekommenderas inte hos patienter med diabetes utan anamnes på cerebrovaskulär sjukdom, eftersom evidensen för att screening förbättrar utfallet är begränsad. Screening har föreslagits hos selekterade män med diabetes som också har CAD eller ett ankel–armindex under 0,85, vilket speglar en högre sannolikhet för karotisateroskleros.

Asymtomatisk karotissjukdom hos patienter med diabetes handläggs ofta konservativt med uppföljning med DUS.

Patienter som genomgår CABG

Karotis-DUS kan vara värdefullt före elektiv CABG, men tillvägagångssättet bör vara selektivt snarare än universellt. Screening är särskilt relevant hos patienter med:

anamnes på TIA eller stroke;
PAD;
ålder över 65 år;
karotisblåsljud;
multikärls-CAD.

Två studier har visat att begränsning av DUS till patienter med minst en av dessa riskfaktorer identifierar de flesta patienter med signifikant stenos, definierad som minst 70 %.

Hos stabila patienter som planeras för CABG, som haft TIA eller stroke under de föregående 6 månaderna och inte har genomgått karotisrevaskularisering, bör karotis-DUS övervägas. Hos stabila patienter utan TIA eller stroke under de föregående 6 månaderna kan DUS övervägas, men rekommendationen är svagare.

Tillägg av CEA till CABG har inte konsekvent minskat risken för stroke. Hos patienter med svår karotisstenos som genomgår stegvisa eller kombinerade ingrepp var rapporterad sjukhusstroke och 30-dagarsmortalitet likartad den som observerades vid enbart CABG. Beslutet om karotisingrepp bör därför individualiseras och inte enbart baseras på förekomst av stenos.

Patienter med karotisstenos som genomgår CEA

Eftersom CAD är vanligt hos patienter som planeras för elektiv CEA kan preoperativ bedömning av CAD, inklusive koronarangiografi vid klinisk misstanke, övervägas. Koronar och karotisrevaskularisering bör prioriteras utifrån patientens kliniska status och svårighetsgraden av respektive kärlförändring.

I allmänhet bör koronar revaskularisering utföras först. Det främsta undantaget är en patient med nyligen uppkommen och instabil neurologisk sjukdom, där karotisrevaskularisering bör prioriteras.

Patienter som genomgår icke-kardiell kirurgi

Patienter som ska genomgå icke-kardiell kirurgi bör kliniskt screenas avseende nyligen uppkomna neurologiska symtom. Om en TIA eller stroke inträffat inom 6 månader rekommenderas neurologkonsultation samt lämplig neurovaskulär diagnostik och hjärnavbildning.

Vid symtomatisk karotissjukdom medför nyligen uppkomna symtom och höggradig stenos särskilt stor nytta av karotisrevaskularisering. Hos patienter med TIA eller stroke under de föregående 3 månaderna och stenos över 70 % bör karotisrevaskularisering i allmänhet föregå elektiv icke-kardiell kirurgi, som bör skjutas upp.

Värdet av profylaktisk karotisrevaskularisering hos patienter med svår asymtomatisk karotisocklusiv sjukdom som ska genomgå större elektiv icke-kardiell kirurgi är fortfarande oklart. Om karotisrevaskularisering annars är indicerad kan den utföras före eller efter den planerade operationen. I denna situation är syftet främst långsiktig strokeprevention och inte minskning av den perioperativa strokerisken.

Diagnostisk bedömning

Duplexultraljud

DUS är den huvudsakliga icke-invasiva undersökning som nämns i källmaterialet för bedömning av karotisstenos. Den används för:

selektiv screening i högriskpopulationer;
utredning av misstänkt karotissjukdom;
uppföljning av konservativt behandlad asymtomatisk sjukdom;
preoperativ bedömning hos selekterade CABG-patienter.

Källmaterialet anger inga specifika hastighetskriterier, plackklassifikationer eller detaljerade uppskattningar av DUS diagnostiska träffsäkerhet.

Neurovaskulär diagnostik och hjärnavbildning

Patienter med nyligen uppkomna symtom som inger misstanke om TIA eller stroke bör genomgå neurovaskulär diagnostik och hjärnavbildning när det är lämpligt. Materialet anger inga föredragna bilddiagnostiska metoder eller protokoll.

Ytterligare kärlavbildning

Vid misstänkt perifer ateroskleros inleds utredningen med icke-invasiv DUS, följt av datortomografisk angiografi eller magnetresonansangiografi vid behov. Detta bredare kärlmedicinska angreppssätt kan bidra till att identifiera samtidig sjukdom, men systematisk screening av asymtomatiska ytterligare kärlterritorier har inte visats förbättra utfallet.

Koronarbedömning

Hos patienter med symtomgivande PAD kan CAD-utredning utföras med arbetsprov eller koronar datortomografi. Systematisk CAD-screening vid stabil PAD har inte visats förbättra utfallet, och koronarangiografi är mindre lämplig på grund av sin invasiva karaktär.

Hos patienter som planeras för karotisendarterektomi och där CAD misstänks kan koronar utredning, inklusive angiografi, övervägas.

Källmaterialet behandlar inte någon specifik roll för elektrokardiografi eller elektrofysiologisk utredning vid karotissjukdom.

Biomarkörer och laboratoriefynd

Laboratorieutredning hos patienter med perifer artär- och aortasjukdom, inklusive patienter med karotisateroskleros, bör omfatta:

lipidprofil;
lipoprotein(a) minst en gång under patientens livstid;
fasteglukos;
glykerat hemoglobin;
njurfunktion;
fullständigt blodstatus;
koagulationsprover;
leverfunktion;
elektrolyter;
inflammationsmarkörer, inklusive C-reaktivt protein och erytrocytsedimentationshastighet.

Tyreoideafunktionsprover kan läggas till vid klinisk indikation.

Inflammatoriska biomarkörer, metabolomiska profiler och proteomiska markörer kan ha prognostiskt värde vid perifer artärsjukdom, men källmaterialet fastställer inte deras användning vid rutinmässig handläggning av karotissjukdom och anger inga validerade gränsvärden.

Medicinsk behandling och riskfaktorbehandling

Allmänna principer

Medicinsk behandling krävs oavsett om revaskularisering utförs eller inte. Karotisstenos är en manifestation av systemisk ateroskleros, och behandlingen bör inriktas på patientens totala kardiovaskulära risk.

Modifierbara riskfaktorer omfattar:

cigarettrökning;
diabetes;
hypertoni;
hyperkolesterolemi;
fysisk inaktivitet.

Patienter med karotissjukdom har nytta av intensifierad behandling av kardiovaskulära riskfaktorer, även när karotissjukdomen identifieras i samband med förberedelser inför kirurgi.

Lipidsänkande behandling

Hos patienter med perifer kärlsjukdom rekommenderas en minskning av LDL-kolesterol med minst 50 % från utgångsvärdet och ett LDL-kolesterolmål under 1,4 mmol/L eller under 55 mg/dL. Denna rekommendation är klassificerad som klass I, evidensnivå A.

Även om källmaterialet inte anger något karotisspecifikt lipidmål som skiljer sig från rekommendationen vid perifer kärlsjukdom, ingår karotisateroskleros i samma spektrum av systemisk kärlsjukdom.

Antitrombotisk behandling

Hos patienter med stabil perifer kärlsjukdom som är symtomatiska i minst ett kärlterritorium och inte har hög blödningsrisk bör kombinationsbehandling med rivaroxaban 2.5 mg två gånger dagligen och aspirin 100 mg en gång dagligen övervägas. Detta är en rekommendation av klass IIa, evidensnivå A.

Källmaterialet anger ingen universell trombocythämmande regim specifikt för alla patienter med karotisstenos och definierar inte heller antitrombotisk behandling efter CEA eller karotisartärstentning.

Patienter med PAD och nydiagnostiserat förmaksflimmer som har ett CHA2DS2-VASc-värde på minst 2 bör erhålla full oral antikoagulation. Detta är en rekommendation av klass I, evidensnivå C. Indikationen styrs av förmaksflimmer och tromboembolisk risk, inte av karotisstenos i sig.

Livsstil och kärlprevention

Källmaterialet identifierar rökning, diabetes, hypertoni, hyperkolesterolemi och stillasittande som modifierbara bidragande faktorer till kärlsjukdom. Det betonar också betydelsen av preventiva och terapeutiska strategier för kärlhälsa. Specifika kostmål, träningsordinationer, blodtrycksgränser och läkemedelsbehandling för rökstopp anges inte.

Indikationer för karotisrevaskularisering

Symtomgivande stenos

Hos symtomatiska patienter gäller följande:

revaskularisering är indicerad när stenosen överstiger 70 %, under förutsättning att den uppskattade perioperativa risken för stroke eller död är under 6 %;
revaskularisering bör övervägas när stenosen överstiger 50 %, återigen under förutsättning att den perioperativa risken för stroke eller död är under 6 %.

Nyttan är särskilt stor när TIA:n eller stroken nyligen inträffat, särskilt inom 3 månader.

Asymtomatisk stenos

Hos asymtomatiska patienter bör karotisrevaskularisering övervägas när en eller flera faktorer talar för ökad strokerisk, inklusive:

tidigare TIA eller stroke;
ipsilateral tyst cerebral infarkt;
progression av stenosen;
högriskegenskaper hos placket.

Ytterligare urvalskriterier omfattar:

uppskattad perioperativ risk för stroke eller död under 3 %;
förväntad livslängd över 5 år.

Beslutet måste väga den förväntade långsiktiga nyttan av strokeprevention mot procedurrisk, samsjuklighet, ålder, förväntad livslängd och kvaliteten på den aktuella medicinska behandlingen.

Val av revaskularisering: CEA och CAS

Karotisendarterektomi

CEA är den huvudsakliga revaskulariseringsstrategi som diskuteras för patienter som uppfyller kriterier för intervention. Hos äldre vuxna, särskilt personer som är 70 år eller äldre, föredras CEA framför karotisartärstentning när revaskularisering är indicerad.

Källmaterialet anger att diabetes i observationsdata är förenad med högre perioperativ risk för stroke och död. Diabetes predicerade också restenos efter både karotisstentning och CEA. Rapporterade restenosfrekvenser efter 2 år var låga och likartade för de båda ingreppen: 6,0 % efter stentning och 6,3 % efter CEA.

Karotisartärstentning

Karotisartärstentning är mindre invasiv än CEA, men jämförande data visar en högre risk för det kombinerade utfallet stroke, hjärtinfarkt eller död hos patienter som är 70 år eller äldre. Detta fynd stöddes både av CREST-studien och av en senare metaanalys.

Hos patienter som är minst 70 år och uppfyller kriterierna för karotisrevaskularisering bör CEA därför i allmänhet väljas framför CAS.

Källmaterialet anger inga anatomiska indikationer, kontraindikationer, perioperativa trombocythämmande protokoll eller tekniska detaljer för CAS.

Handläggning vid kombinerad koronar- och karotissjukdom

Karotissjukdom före CABG

Karotis-DUS bör övervägas hos stabila CABG-kandidater som haft TIA eller stroke under de föregående 6 månaderna och inte har genomgått karotisrevaskularisering. DUS kan också övervägas hos stabila CABG-kandidater utan nyligen inträffad neurologisk händelse, särskilt när riskfaktorer som PAD, karotisblåsljud, ålder över 65 år eller multikärls-CAD föreligger.

Förekomst av karotisstenos motiverar inte automatiskt kombinerad eller stegvis karotisintervention. Evidens som citeras i källmaterialet visar att tillägg av CEA till CABG kanske inte minskar strokerisken signifikant jämfört med enbart CABG.

CAD före CEA

Eftersom CAD är vanligt hos patienter som genomgår elektiv CEA kan misstänkt CAD motivera preoperativ bedömning, inklusive koronarangiografi när det är lämpligt. Koronar revaskularisering utförs i allmänhet före karotisrevaskularisering, utom när de neurologiska symtomen är nyligen uppkomna och instabila.

PAD och CAD

Hos patienter med PAD kan bedömning av CAD bidra till optimering av den medicinska behandlingen, men systematisk screening vid stabil PAD har inte visats förbättra utfallet eller motivera utökad koronar intervention. Bedömning kan ändå övervägas hos patienter som planeras för öppen kärlkirurgi och har nedsatt funktionell kapacitet, betydande riskfaktorer eller symtom.

Perioperativa överväganden

Patienter med karotisstenos bör erhålla intensifierad behandling av kardiovaskulära riskfaktorer för att minska perioperativ myokardischemi vid kirurgi.

Vid symtomgivande karotissjukdom med nyligen genomgången TIA eller stroke och svår stenos bör karotisbehandling i allmänhet föregå elektiv icke-kardiell kirurgi. Vid svår asymtomatisk sjukdom är beslutet främst inriktat på långsiktig strokeprevention; karotisintervention kan utföras före eller efter den icke-kardiella operationen om intervention annars är indicerad.

Hos patienter som genomgår TAVI rekommenderas screening för iliofemoral PAD, vilket avspeglar betydelsen av samtidig perifer kärlsjukdom vid procedurplaneringen. Detta är en rekommendation av klass I, evidensnivå B.

Riktlinjerekommendationer

Klinisk situation	Rekommendation	Klass	Nivå
Perifer kärlsjukdom	Minska LDL-kolesterol med minst 50 % från utgångsvärdet och uppnå LDL-kolesterol under 1,4 mmol/L (<55 mg/dL)	I	A
PAD med nydiagnostiserat förmaksflimmer och CHA2DS2-VASc ≥2	Full oral antikoagulation	I	C
Patienter som genomgår TAVI	Screena för iliofemoral PAD	I	B
Stabila CABG-kandidater med TIA eller stroke under de föregående 6 månaderna och utan karotisrevaskularisering	Överväg karotis-DUS	IIa	B
Stabil symtomgivande perifer kärlsjukdom i minst ett kärlterritorium, utan hög blödningsrisk	Överväg rivaroxaban 2.5 mg två gånger dagligen plus aspirin 100 mg en gång dagligen	IIa	A
Stabila CABG-kandidater utan TIA eller stroke under de föregående 6 månaderna	Karotis-DUS kan övervägas	IIb	C

För karotisrevaskularisering beskriver källmaterialet följande beslutsgränser:

symtomgivande stenos över 70 %: revaskularisering är indicerad när den perioperativa risken för stroke eller död är under 6 %;
symtomgivande stenos över 50 %: revaskularisering bör övervägas när den perioperativa risken för stroke eller död är under 6 %;
asymtomatisk sjukdom: revaskularisering bör övervägas hos patienter med indikatorer på ökad strokerisk, perioperativ risk för stroke eller död under 3 % och förväntad livslängd över 5 år.

Prognos och uppföljning

Karotisstenos är en markör för ökad systemisk kardiovaskulär risk, inklusive hjärtinfarkt och kardiovaskulär död. Förekomst av karotissjukdom bör därför föranleda bedömning av samtidig CAD och PAD när det är kliniskt motiverat, även om rutinmässig screening av alla ytterligare kärlterritorier inte stöds av evidens för förbättrade utfall.

Prognosen vid asymtomatisk sjukdom beror på stenosen grad, progression, plackets riskegenskaper, samsjuklighet och intensiteten i den medicinska preventionen. Svår asymtomatisk stenos på minst 70 % är förenad med en betydligt ökad 5-årsrisk för ipsilateral stroke.

Asymtomatisk karotissjukdom behandlas ofta konservativt med medicinsk behandling och uppföljning med DUS. Källmaterialet anger inga intervall för uppföljning eller något detaljerat bilddiagnostiskt schema efter revaskularisering.

Uppföljningen bör omfatta:

genomgång av neurologiska symtom;
förnyad bedömning av kardiovaskulära riskfaktorer;
uppföljning av lipider och diabetes;
njurfunktions- och annan laboratoriebedömning när det är kliniskt motiverat;
följsamhet till förebyggande behandling;
förnyad karotis-DUS när övervakning används eller progression av sjukdomen misstänks.

Valet mellan fortsatt medicinsk behandling och revaskularisering bör omprövas om patienten utvecklar nya neurologiska symtom, uppvisar progression av stenosen, utvecklar högriskegenskaper hos placket eller får förändrad procedurrisk eller förväntad livslängd.