Kronisk njursjukdom som kardiovaskulär riskfaktor

Definition och patofysiologi

Kronisk njursjukdom (CKD) definieras av avvikelser i njurarnas struktur eller funktion som kvarstår i mer än 3 månader och har hälsomässiga konsekvenser. Diagnostiska kriterier omfattar en uppskattad glomerulär filtrationshastighet (eGFR) under 60 mL/min/1.73 m², ökad utsöndring av albumin i urinen – vanligen definierad som en kvot mellan albumin och kreatinin i ett enstaka urinprov (UACR) över 30 mg/g – eller bådadera. eGFR uppskattas vanligen utifrån serumkreatinin med ekvationen från Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), där relevanta demografiska variabler ingår; cystatin C kan också användas som filtrationsmarkör.

CKD är en av de starkaste oberoende riskfaktorerna för kardiovaskulär sjukdom (CVD) och kardiovaskulär mortalitet. Den kardiovaskulära risken ökar successivt när njurfunktionen försämras och albuminurin ökar. När eGFR sjunker under cirka 60–75 mL/min/1.73 m² ökar sannolikheten för kranskärlssjukdom (CAD) på ett ungefär linjärt sätt. Vid en eGFR på 15 mL/min/1.73 m² kan risken för kardiovaskulär död vara så mycket som tre gånger högre än hos personer utan jämförbar njurfunktionsnedsättning.

Den kardiovaskulära sjukdomsbördan vid CKD omfattar utöver CAD även perifer artärsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, klaffsjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer samt andra arytmier eller retledningsrubbningar. CKD försämrar också prognosen vid etablerad CVD.

Mekanismer som kopplar CKD till kardiovaskulär sjukdom

Sambandet förmedlas av både traditionella och njurspecifika mekanismer. Diabetes, hypertoni, dyslipidemi, obesitas, rökning och stigande ålder är vanliga riskfaktorer för både CKD och CVD. Hypertoni och njursjukdom har ett dubbelriktat samband: hypertoni påskyndar progressionen av CKD, medan nedsatt njurfunktion ytterligare höjer blodtrycket.

Icke-traditionella kardiovaskulära mekanismer omfattar:

Uremirelaterad inflammation
Oxidativ stress
Kärldysfunktion
Främjande av vaskulär förkalkning
Albuminuri och proteinuri
Neurohormonell aktivering
Expansion av plasmavolymen
Myokardiell remodellering och fibros

Dessa processer ingår i det bredare kardiovaskulära–njur–metabola syndromet, där adipositet, insulinresistens, diabetes, hypertoni, CKD och CVD förstärker varandra. Dysfunktionell fettväv bidrar till inflammatoriska och metabola avvikelser, medan CKD främjar kärl- och myokardsjukdom genom direkta och indirekta mekanismer.

Njurarna påverkar också den kardiovaskulära fysiologin genom reglering av den intravaskulära volymen och neurohormonella system, särskilt renin–angiotensin–aldosteronsystemet. Vid hjärtsvikt kan samspelet mellan hjärtats och njurarnas axlar leda till kardiorenalt syndrom. Försämrad njurfunktion i närvaro av kvarstående kongestion är särskilt associerad med förhöjt centralt ventryck, vilket överförs till njurvenerna och kan minska GFR. Omvänt behöver en kreatininstegring under effektiv avsvällning och övergripande klinisk förbättring inte innebära ett ogynnsamt utfall.

Klassifikation av CKD

CKD:s svårighetsgrad klassificeras utifrån eGFR och albuminuri. Följande kategorier beskriver de huvudsakliga eGFR-stadierna:

CKD-stadium	eGFR	Kliniskt sammanhang	Kardiovaskulär eller renal betydelse
1	>60 mL/min/1.73 m²	Avvikande urinanalys eller njuravbildning	Progressionsrisken ökar vid proteinuri och beror på orsaken
2	>60 mL/min/1.73 m²	Avvikande urinanalys eller njuravbildning	Lätt progressionsrisk, ökad vid proteinuri
3a	45–60 mL/min/1.73 m²	Kardiovaskulär sjukdom eller annan organskada kan föreligga	Måttlig progressionsrisk; vaskulära riskfaktorer kräver noggrann uppmärksamhet
3b	30–45 mL/min/1.73 m²	Proteinuri kan föreligga	Hög progressionsrisk
4	15–30 mL/min/1.73 m²	Avancerad njurdysfunktion	Hög sannolikhet för progression till terminal njursvikt; förberedelse för njurersättande behandling krävs
5	<15 mL/min/1.73 m²	Njursvikt	Högsta sannolikhet för behov av njurersättande behandling

Stadiet måste tolkas tillsammans med orsaken till njursjukdomen och graden av albuminuri eller proteinuri.

Klinisk bild och symtom

CKD kan förbli kliniskt tyst under lång tid. Den kardiovaskulära risken identifieras därför ofta genom njurfunktionsprov snarare än genom symtom. Den kliniska manifestationen av kardiovaskulär sjukdom kan också vara förändrad vid CKD, och källmaterialet ger ingen detaljerad katalog över CKD-specifika manifestationer av myokardischemi.

Symtom på mer avancerad njurdysfunktion är ofta ospecifika och omfattar:

Trötthet och svaghet
Anorexi, smakförändringar och viktnedgång
Förändrat stämningsläge och kognitiva förändringar
Sömnstörning och restless legs
Perifer eller autonom neuropati
Klåda
Asterixis eller myoklonus
Nokturi relaterad till nedsatt urinkoncentrationsförmåga

Det fullständiga uremiska syndromet kan omfatta svår hypertoni, metabol encefalopati, gastrointestinal blödning, perikardit, uttalade elektrolytrubbningar – särskilt hyperkalemi – och sekundär hyperparatyreoidism. Vätskeöverbelastning och lungödem kan förekomma.

Kardiovaskulära manifestationer associerade med CKD omfattar CAD, perifer kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom, hjärtsvikt, förmaksflimmer, klaffsjukdom och retledningsrubbningar. Njursjukdom är också associerad med ökad perioperativ risk för hjärtinfarkt, stroke och försämring av hjärtsvikt.

Utredning och fysisk undersökning

Bedömningen bör fastställa:

Om CKD föreligger och har kvarstått i mer än 3 månader.
eGFR-kategori samt graden av albuminuri eller proteinuri.
Sannolik orsak och försämringstakt av njurfunktionen.
Bördan av traditionella och njurspecifika kardiovaskulära riskfaktorer.
Förekomst av etablerad CVD eller hjärtsvikt.
Risken förknippad med diagnostiska procedurer, kontrastmedelsexponering och revaskularisering.

Viktiga kliniska områden omfattar blodtryck, volymstatus, symtom på kongestion, tecken på perifer artärsjukdom, manifestationer av hjärtsvikt och tecken på uremi. Vid avancerad sjukdom kan undersökningen visa svår hypertoni, ödem, lungödem, perikardsjukdom, neuropati eller encefalopati.

Ultraljud av njurarna kan bidra till att skilja kronisk njursjukdom från mer nyligen debuterad njursjukdom. Bilateralt små njurar, kortikal förtunning och njurar som mäter mindre än 8 cm talar för kronisk atrofisk sjukdom, även om njurstorleken kan vara förstorad vid vissa orsaker, däribland diabetisk njursjukdom.

En kardiovaskulär bedömning bör inte begränsas till koronara symtom. Den ökade CKD-associerade risken omfattar aterosklerotisk, cerebrovaskulär, perifer arteriell, klaffrelaterad, myokardiell och elektrisk sjukdom.

Diagnostik

Bedömning av njurfunktion

De viktigaste mätningarna är:

eGFR, beräknat utifrån kalibrerat serumkreatinin med en skattningsekvation
Utsöndring av albumin i urinen, helst uttryckt som UACR
Upprepad bekräftelse av nedsatt njurfunktion eller proteinuri under minst 3 månader

Serumkreatinin enbart kan underskatta graden av njurdysfunktion hos vissa patienter. Skattningar baserade på både kreatinin och cystatin C har begränsningar, eftersom de inte fullt ut beaktar renal och extrarenal clearance eller, för kreatinin, muskelmassa.

Hos patienter med diabetes rekommenderas regelbunden bedömning av eGFR och UACR för att upptäcka och stadieindela CKD.

Kardiovaskulär testning

CKD är associerad med en större aterosklerosbörda och mer avancerade plackegenskaper. Icke-invasiv kardiovaskulär testning kan dock vara mindre tillförlitlig vid CKD än hos patienter utan njursjukdom. Det tillgängliga källmaterialet anger inga specifika EKG-kriterier, ekokardiografiska fynd eller protokoll för arbetsprov avseende CKD-associerad kardiovaskulär risk.

Koronar kalciumscore beskrivs som en potentiellt lovande metod för riskstratifiering vid CKD, även om källmaterialet inte fastställer någon definitiv roll eller anger någon specifik tröskel.

Användning av invasiv koronarangiografi, koronar CT-angiografi eller icke-invasiva undersökningar som kräver nefrotoxiska medel förutsätter noggrann bedömning av renal och kardiovaskulär risk. Kontrastmedelsexponeringen bör minimeras när sådan testning är nödvändig.

Kontrastassocierad akut njurskada

Kontrastassocierad akut njurskada definieras i det tillhandahållna materialet som:

En ökning av serumkreatinin med 44 µmol/L, motsvarande 0.5 mg/dL, eller
En relativ ökning med 25 % från baslinjen efter 48 timmar, eller
En ökning med 5–10 % 12 timmar efter kontrastmedelstillförsel

Det förekommer hos upp till 15 % av patienter med CKD som genomgår radiologiska undersökningar. De flesta episoder är självbegränsande, med återhämtning av njurfunktionen vanligen inom 7 dagar, men en minoritet utvecklar manifest njursvikt, vilket är associerat med ökad morbiditet och mortalitet.

Riskreduktion kräver:

Lägsta nödvändiga totala kontrastmedelsdos
Kontrastmedel med låg osmolaritet eller iso-osmolaritet
Tillräcklig intravenös hydrering med isoton lösning före undersökningen
Tillräcklig hydrering efter undersökningen
Kontroll av njurfunktionen efter exponering

Biomarkörer och laboratoriefynd

Renala biomarkörer

De viktigaste laboratoriemarkörerna är serumkreatinin, eGFR och utsöndring av albumin i urinen. UACR över 30 mg/g är en markör för njurskada, särskilt vid diabetes.

Albuminuri och proteinuri är inte enbart markörer för njurskada utan också indikatorer på risken för kardiovaskulär och renal progression. Uttalad proteinuri kan kvarstå under hela CKD-förloppet och är associerad med sämre prognos.

Associerade laboratorieavvikelser

Avancerad CKD kan åtföljas av:

Anemi på grund av järnbrist, minskad erytropoetinproduktion eller andra orsaker
Hyperkalemi
Rubbningar i kalcium–fosfatmetabolismen
Sekundär hyperparatyreoidism, delvis relaterad till minskat kalcitriol
Förhöjda inflammationsmarkörer, inklusive C-reaktivt protein och erytrocytsedimentationshastighet

Alla patienter med CKD är inte anemiska; erytrocytos kan förekomma vid vissa njursjukdomar.

Nyare biomarkörer som är avsedda att upptäcka njurskada innan konventionella markörer för njurfunktion förändras har osäker klinisk nytta vid hjärtsvikt.

Bedömning av kardiovaskulär risk

CKD bör betraktas som ett kardiovaskulärt högrisktillstånd. Risken ökar med försämrad eGFR och tilltagande albuminuri, även efter justering för diabetes, hypertoni och andra etablerade riskfaktorer.

Riskbedömningen bör omfatta:

Diabetes och glykemisk status
Blodtryck och hypertonins duration
Lipidprofil
Rökstatus
Kroppsmasseindex och obesitas
Albuminuri eller proteinuri
eGFR-förlopp
Etablerad CAD eller annan aterosklerotisk sjukdom
Hjärtsvikt
Förmaksflimmer och retledningssjukdom
Perifer och cerebrovaskulär sjukdom
Klaffsjukdom

Den högre kardiovaskulära risken vid CKD åtföljs av ökad risk för behandlingsrelaterade komplikationer, särskilt akut njurskada samt blödnings- eller procedurrelaterade komplikationer, även om det tillhandahållna materialet inte kvantifierar blödningsrisken.

Behandling och handläggning

Handläggningen kräver samtidig uppmärksamhet på progression av njursjukdomen och kardiovaskulär risk. En övergripande strategi omfattar livsstilsåtgärder, rökstopp, nutrition, blodtryckskontroll, lipidbehandling, lämplig blockad av renin–angiotensin–aldosteronsystemet och behandling av diabetes.

Livsstil och integrerad vård

Riskhanteringen bör omfatta:

Rökstopp
Hälsosam kost
Viktkontroll
Blodtryckskontroll
Lipidbehandling
Diabetesbehandling
Utbildning i egenvård
Multidisciplinär, teambaserad vård

Integrerad vård betonas särskilt för patienter med diabetes, CKD och CVD.

Blodtrycksbehandling

Hypertoni är en viktig modifierbar kardiovaskulär riskfaktor vid CKD. Eftersom hypertoni påskyndar försämringen av njurfunktionen och CKD höjer blodtrycket är behandling central för att förebygga både kardiovaskulära händelser och progression av njursjukdom.

Det tillhandahållna materialet anger inget definitivt blodtrycksmål eller någon fullständig antihypertensiv behandlingsregim. Det framhåller att den optimala intensiteten av blodtryckssänkningen fortfarande är ofullständigt definierad och att intensiv behandling i ACCORD-studien inte minskade det totala antalet allvarliga kardiovaskulära händelser eller dödsfall.

Blockad av renin–angiotensin–aldosteronsystemet

Tillräcklig blockad av renin–angiotensin–aldosteronsystemet ingår i rekommenderad kardiovaskulär riskhantering vid CKD. Vissa ACE-hämmare och angiotensinreceptorblockerare minskar risken för njursvikt och kardiovaskulär sjukdom hos patienter med typ 2-diabetes och CKD.

Specifika läkemedelsnamn, doser, titreringsscheman och gränsvärden för monitorering anges inte i källmaterialet.

Lipidbehandling och trombocythämmande behandling

Lipidbehandling är en del av den kardiovaskulära högriskpreventionen vid CKD. Hos patienter med etablerad CVD ingår acetylsalicylsyra i den rekommenderade riskhanteringsstrategin.

Källmaterialet anger inte specifika lipidsänkande läkemedel, dos av acetylsalicylsyra, kontraindikationer eller behandlingstid.

Diabetesinriktade behandlingar

Vid typ 2-diabetes med CKD minskar vissa behandlingar risken för njursvikt och CVD:

SGLT2-hämmare
Utvalda GLP-1-receptoragonister
Finerenon och andra strategier med icke-steroida mineralkortikoidreceptorantagonister

Källmaterialet anger inte specifika läkemedel, doser, eGFR-gränser, protokoll för kaliummonitorering eller behandlingsordning.

Hjärtsvikt och kardiorenalt syndrom

Nedsatt njurfunktion är vanligt vid hjärtsvikt och en etablerad markör för dålig prognos. Behandlingen måste tolka förändringar i njurfunktionen i relation till kongestion, perfusion och det övergripande kliniska svaret. Försämrade njurvärden vid kvarstående kongestion är oroande, medan en måttlig försämring under framgångsrik avsvällning kan återspegla effektiv behandling snarare än behandlingssvikt.

Det tillhandahållna materialet anger inga specifika doser av hjärtsviktsläkemedel eller någon fullständig behandlingsalgoritm för patienter med CKD.

Kranskärlssjukdom och revaskularisering

CKD är associerad med mer utbredd ateroskleros och avancerad plackmorfologi, men diagnostik och behandlingsbeslut kompliceras av lägre testprecision, kontrastrelaterad njurskada och ökad procedurrisk.

Före invasiv koronarangiografi, koronar CT-angiografi eller kontrastberoende diagnostik bör balansen mellan förväntad diagnostisk eller terapeutisk nytta och risken för njurskada noggrant bedömas. Minimering av kontrastmedelsmängden och hydrering är viktiga förebyggande åtgärder.

CKD ökar riskerna både vid koronar bypasskirurgi och perkutan koronarintervention. Vid avancerad CKD – definierad i den citerade studiepopulationen som eGFR under 30 mL/min/1.73 m² eller dialys – minskade en invasiv strategi med angiografi och PCI inte risken för död eller icke-fatal hjärtinfarkt jämfört med konservativ behandling hos patienter med stabil kranskärlssjukdom och måttlig eller svår ischemi.

Jämförande observationsdata är motstridiga:

I en propensitymatchad analys av patienter med CKD var PCI med andra generationens läkemedelsavgivande stentar associerad med lägre 30-dagarsrisk för död, stroke och upprepad revaskularisering än CABG.
PCI var associerad med fler upprepade revaskulariseringar under långtidsuppföljning.
Bland dialyspatienter talade resultaten till CABG:s fördel jämfört med PCI.
En metaanalys av registerdata visade lägre frekvens av död, hjärtinfarkt och upprepad revaskularisering med CABG än med PCI hos patienter med eGFR under 60 mL/min/1.73 m².

Stora randomiserade studier som specifikt jämför revaskulariseringsstrategier vid CKD saknas fortfarande. Besluten bör därför individualiseras utifrån kranskärlsanatomi, symtom, ischemisk börda, njursjukdomens stadium, dialysstatus, procedurrisk och förväntad nytta.

Perioperativ och procedurrelaterad handläggning

Njursjukdom ökar den perioperativa kardiovaskulära risken avsevärt. Patienter som genomgår icke-kardiell kirurgi löper ökad risk för hjärtinfarkt, stroke och försämring av hjärtsvikt.

Patienter med hjärtsjukdom är också känsliga för postoperativ akut njurskada, särskilt när hemodynamiken påverkas av vätskeförskjutningar eller blodförlust eller när kardiovaskulärt aktiva läkemedel sätts ut eller fortsätter på ett olämpligt sätt. Riskfaktorer omfattar:

Hjärtsvikt, särskilt dekompenserad sjukdom
Hypertoni
Kardiovaskulärt aktiva läkemedel
Högre ålder
Akut kirurgi
Intraperitoneal kirurgi
Befintlig njurinsufficiens eller förhöjt kreatinin
CKD
Diabetes

Kombinationen av låg hjärtminutvolym, förhöjt ventryck och exponering för joderad kontrast är vanliga mekanismer bakom akut njurskada hos inneliggande hjärtpatienter. Förebyggande åtgärder och behandling omfattar att säkerställa tillräcklig intravaskulär volym för renal perfusion, användning av vasopressorer vid behov, undvikande av onödig kontrastmedelsexponering och postoperativ övervakning av njurfunktionen.

Riktlinjerekommendationer

Den tillhandahållna vägledningen stödjer följande principer:

CKD bör erkännas som ett allvarligt kardiovaskulärt risktillstånd.
Patienter med diabetes bör genomgå regelbunden screening och stadieindelning av CKD med eGFR och UACR.
Traditionella riskfaktorer – särskilt hypertoni, dyslipidemi, diabetes, rökning och obesitas – bör behandlas intensivt.
Livsstilsintervention, rökstopp, nutritionsbehandling och utbildning i egenvård bör integreras i vården.
Blockad av renin–angiotensin–aldosteronsystemet bör användas på lämpligt sätt.
Lipidbehandling krävs, och acetylsalicylsyra bör användas hos patienter med etablerad CVD när det är lämpligt.
SGLT2-hämmare, utvalda GLP-1-receptoragonister och icke-steroida mineralkortikoidreceptorantagonister är nyare behandlingar som kan minska kardiovaskulär och renal risk hos relevanta patienter med CKD och metabola sjukdomar.
Kontrastbaserade procedurer kräver noggrann risk–nytta-bedömning, minimal kontrastvolym, kontrastmedel med låg eller iso-osmolalitet samt tillräcklig intravenös hydrering med isoton lösning.
Patienter med avancerad CKD och stabil kranskärlssjukdom bör inte automatiskt genomgå en invasiv strategi enbart för att arbetsprov visar måttlig eller svår ischemi.
Multidisciplinär, integrerad vård är särskilt värdefull hos patienter med samtidig diabetes, CKD och CVD.

Specifika läkemedelsdoser, blodtrycksmål och detaljerade tabeller över rekommendationsklasser anges inte i källmaterialet.

Prognos och uppföljning

CKD är associerad med hög kardiovaskulär mortalitet, och de flesta patienter med CKD avlider i CVD innan njursvikt utvecklas. Den kardiovaskulära risken ökar successivt när eGFR sjunker och albuminurin ökar. CKD försämrar också utfallet hos patienter med etablerad CVD och ökar risken för komplikationer efter kirurgi, kontrastmedelsexponering, PCI och CABG.

Vid uppföljningen bör följande monitoreras:

eGFR och försämringstakten
UACR eller proteinuri
Blodtryck
Glykemisk status
Lipider
Kalium och andra relevanta elektrolyter
Volymstatus och symtom på hjärtsvikt
Kardiovaskulära symtom och funktionsstatus
Läkemedelstolerans och renala effekter
Exponering för nefrotoxiska läkemedel eller procedurer

Vid avancerad CKD bör förberedelser för njurersättande behandling påbörjas innan njursvikt utvecklas. Samtal om dialys och transplantation är lämpliga när eGFR är cirka 15–20 mL/min/1.73 m², med tidpunkten individualiserad utifrån det kliniska förloppet.

Efter hjärttransplantation är kronisk njursvikt – definierad i det tillhandahållna materialet som GFR på 29 mL/min/1.73 m² eller lägre eller utveckling av terminal njursjukdom – associerad med en rapporterad kumulativ incidens på 10.9 % efter 5 år. Nefrotoxicitet orsakad av kalcineurinhämmare är en viktig bidragande faktor; högre ålder, diabetes, hypertoni, kön och hepatit C-infektion har också identifierats som riskfaktorer. Njurtransplantation kan avsevärt minska den höga mortalitet som är associerad med terminal njursjukdom efter hjärttransplantation.