Modifiering av riskfaktorer: evidensbasen för primärprevention

Definition och avgränsning

Primärprevention syftar till att förebygga klinisk manifestation av kardiovaskulär sjukdom (CVD) hos personer utan etablerad klinisk CVD. Den skiljer sig från primordial prevention, som syftar till att förhindra uppkomsten av själva kardiovaskulära riskfaktorerna, och från sekundärprevention, som riktar sig till patienter med etablerad sjukdom för att minska risken för recidiverande händelser och mortalitet.

Modifiering av riskfaktorer inriktas därför på att identifiera personer med förhöjd risk och minska exponeringen för etablerade, modifierbara determinanter för kardiovaskulär sjukdom. De huvudsakliga målen är blodtryck, lipidrubbningar, diabetes och glykemisk status, kroppsvikt, rökning, kost, fysisk inaktivitet och alkoholkonsumtion. Ytterligare aspekter är psykosocial stress, obstruktiv sömnapné, sociala hälsodeterminanter, luftföroreningar, hereditet, etnicitet och skörhet.

Primärprevention kompletteras av åtgärder på populationsnivå. Populationsstrategier syftar till att förskjuta risknivån i hela befolkningen genom hälsosammare miljöer och standardval, medan prevention på individnivå fokuserar mer intensivt på personer med förhöjd risk. Dessa angreppssätt är inte alternativ till varandra: båda krävs för att minska den totala kardiovaskulära sjukdomsbördan.

Patofysiologisk och epidemiologisk grund

Den livslånga sjukdomsbördan av CVD är relaterad till antalet och svårighetsgraden av kardiovaskulära riskfaktorer. Fem modifierbara faktorer – systoliskt blodtryck, non-HDL-kolesterol, diabetes, body mass index och aktuell rökning – står för mer än hälften av den populationsattributabla risken för kardiovaskulär mortalitet och cirka en femtedel av risken för mortalitet oavsett orsak i den citerade internationella kohortstudien.

Metabola riskfaktorer bidrar särskilt mycket till kardiovaskulär sjukdom. Hypertoni utgör en stor del av denna börda, följt av non-HDL-kolesterol. Vid hjärtinfarkt är högt non-HDL-kolesterol, hypertoni, rökning, bukfetma och diabetes bland de viktigaste bidragande faktorerna. Beteenderelaterade faktorer bidrar också betydligt till total mortalitet, medan låg utbildningsnivå har ett väsentligt bidrag till den totala risken.

En riskfaktors påverkan på befolkningsnivå beror inte bara på den relativa risk som är förknippad med exponeringen utan också på hur vanlig exponeringen är. Följaktligen kan en måttlig riskreduktion i en stor population förhindra fler händelser än en kraftig riskreduktion hos ett litet antal högriskindivider. Denna princip ligger till grund för populationsstrategin inom kardiovaskulär prevention.

Kardiovaskulär prevention genom hela livsförloppet

Primordial prevention

Primordial prevention syftar till att förhindra uppkomsten av riskfaktorer. Den omfattar bibehållande av gynnsamt blodtryck, body mass index, kolesterol- och glukosnivåer samt kost med lågt salt- och kolesterolinnehåll, regelbunden fysisk aktivitet, rökfrihet och tillräcklig sömn.

Processen bör börja tidigt i livet. Primordial prevention under barndomen kan minska den senare utvecklingen av hypertoni, förhöjt LDL-kolesterol, obesitas och rökning. Syftet är att begränsa både intensiteten och exponeringstiden för kardiovaskulära riskfaktorer.

Primärprevention

Primärprevention riktar sig till personer utan klinisk CVD som ändå har etablerade riskfaktorer eller en förhöjd beräknad risk. Den kombinerar livsstilsintervention med behandling av riskfaktorer när detta är indicerat. Riskbedömning är särskilt viktig när man ska avgöra vilka personer som sannolikt har störst nytta av förebyggande läkemedelsbehandling.

Sekundärprevention

Även om sekundärprevention ligger utanför primärpreventionens huvudsakliga område utgör den en viktig kontrast. Patienter med manifest klinisk sjukdom har hög risk för progression och behöver i regel alla lämpliga evidensbaserade åtgärder, inklusive läkemedelsbehandling och terapeutiska livsstilsförändringar. Genomförandet är fortfarande suboptimalt: cirka hälften av patienterna kan fortfarande ta rekommenderad sekundärpreventiv läkemedelsbehandling, såsom statiner, ett år efter hjärtinfarkt.

Bedömning av kardiovaskulär risk

Konventionell riskbedömning

Riskpoäng används för att identifiera personer som kan ha nytta av riktade beteende- eller farmakologiska interventioner. Vanliga variabler är:

• Ålder
• Kön
• Blodtryck eller hypertonistatus
• Rökstatus
• Diabetes mellitus
• Lipidvärden
• Hereditet i vissa modeller

Beräkning av absolut risk är central inom primärprevention eftersom den hjälper till att sätta en persons risk i relation till den förutsebara framtiden eller den återstående livslängden. Riskpoäng som har tagits fram i en population fungerar dock inte nödvändigtvis lika bra i en annan, och risken kan underskattas eller överskattas i olika etniska grupper.

När laboratorieprovtagning är begränsad kan prediktionsverktyg som inte kräver laboratorieprover vara användbara. Ett verktyg baserat på ålder, systoliskt blodtryck, body mass index, diabetesstatus och rökstatus predicerade kardiovaskulära utfall jämförbart med ett laboratoriebaserat, Framingham-deriverat verktyg i den citerade analysen. WHO har också utvecklat regionala riskdiagram med och utan kolesterolinformation.

Riskbedömning i resursbegränsade miljöer

I miljöer där laboratorieprov är dyra eller inte tillgängliga kan förenklade riskverktyg underlätta screening. Personal inom primärvård och lokala hälsoprogram kan använda sådana poängsystem för att minska kostnaden för fallidentifiering. Prediktionsregler som kräver laboratorieresultat kan vara opraktiska för utbredd användning i låg- och medelinkomstländer.

Ankel–armindex

Ankel–armindex kan förbättra riskdiskriminering och riskomklassificering och är ett alternativt icke-invasivt mått på vaskulär risk. American Heart Association och American College of Cardiology rekommenderar ABI-bedömning hos högriskindivider. US Preventive Services Task Force har påpekat att informationen är begränsad när det gäller om användning av ABI förbättrar behandlingsbeslut i den allmänna asymtomatiska populationen.

Riskmodifierare

Ytterligare information kan övervägas när den sannolikt förbättrar riskprediktion eller riskomklassificering, är genomförbar i rutinsjukvård, har en tydlig folkhälsomässig nytta och kan påverka handläggningen i båda riktningarna. Riskmodifierare är mest användbara när en persons beräknade risk ligger nära en behandlingsgräns. Hos personer med mycket låg eller mycket hög risk är det mindre sannolikt att ytterligare testning förändrar handläggningen.

Den grad i vilken en riskmodifierare förändrar den beräknade absoluta risken är i regel mindre än de oberoende relativa risker som rapporterats i observationslitteraturen. En gynnsam modifierarprofil bör sänka riskestimatet i samma utsträckning som en ogynnsam profil höjer det.

Relevanta modifierare innefattar:

• Hereditet för prematur aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom
• Psykosocial stress
• Etnisk bakgrund
• Skörhet
• Obesitas
• Sociala förhållanden och deprivation
• Luftföroreningar
• Koronar kalciumscore (CAC-score)

CAC-scoring är den bäst etablerade bilddiagnostiska metoden för att förbättra den kardiovaskulära riskstratifieringen. Den kan vara särskilt användbar i populationer med intermediär risk och har rapporterats vara kostnadseffektiv i höginkomstländer.

Genomiska riskpoäng stöds för närvarande inte för rutinmässig kardiovaskulär riskbedömning inom primärprevention. Ytterligare cirkulerande biomarkörer och urinbiomarkörer bör inte mätas rutinmässigt.

Skörhet är en funktionell riskfaktor för både kardiovaskulär och icke-kardiovaskulär sjuklighet och mortalitet. Den bör användas för att utforma en individualiserad vårdplan med tydliga prioriteringar, inte för att avgöra om en person är berättigad till en viss behandling.

Klinisk utvärdering och preventivt samtal

Primärprevention kräver mer än beräkning av ett numeriskt riskestimat. Den kliniska bedömningen bör fastställa patientens förståelse av risken, beredskap till förändring, inställning till läkemedelsbehandling och förmåga att genomföra den föreslagna behandlingen.

Viktiga områden är:

• Kostmönster och natriumintag
• Kroppsvikt och viktutveckling
• Fysisk aktivitet och stillasittande beteende
• Tobaks- och alkoholbruk
• Blodtryckshistoria och behandling
• Diabetes eller störd glukosreglering
• Lipidrubbningar
• Sömn och möjlig obstruktiv sömnapné
• Psykosocial stress
• Hereditet för prematur ASCVD
• Sociala förhållanden, hälsolitteracitet, kostnader och praktiska hinder
• Funktionsstatus och skörhet

Rådgivningen bör vara gemensam och samarbetsinriktad. Motiverande samtal kan bidra till att identifiera en intervention som patienten är beredd att genomföra. Om ett initialt mål väljs i linje med patientens beredskap kan det förbättra följsamheten både på kort och lång sikt.

När flera risker föreligger bör prioriteringarna diskuteras uttryckligen. Om omedelbar riskreduktion är det huvudsakliga målet kan blodtryckskontroll och rökstopp ge snabbare minskning av den akuta kardiovaskulära risken än vissa andra livsstilsinterventioner. Detta minskar inte betydelsen av lipidbehandling, viktoptimering, kost eller fysisk aktivitet; det bidrar snarare till att strukturera behandlingen när kapacitet och resurser är begränsade.

Livsstilsbaserad modifiering av riskfaktorer

Kost

Kostinterventioner bör stödja en hälsosam kroppsvikt, förbättra metabola markörer och sänka blodtrycket. Minskning av natriumintaget är specifikt förknippad med förbättrade metabola mått och blodtrycksmått. Ett medelhavsliknande kostmönster var förknippat med lägre risk för incident perifer arteriell sjukdom än jämförelsekosten i en sekundäranalys av en randomiserad studie.

Kostpolitiska åtgärder på populationsnivå kan omfatta minskad konsumtion av salt, socker, alkohol och transfetter samt förbättrad tillgång till hälsosamma livsmedel. Kostförändring kräver ofta långvarigt stöd eftersom nyttan kan utvecklas gradvis, även om effekterna kan kvarstå över lång tid och förbättra hälsorelaterad livskvalitet och välbefinnande.

Viktoptimering

Bibehållande av ett optimalt body mass index och åtgärder mot obesitas är centrala inom primordial prevention och primärprevention. Patienter med obesitas bör genomgå kardiovaskulär riskbedömning. Viktoptimering kan också förbättra metabola markörer och blodtryck.

Övervikt är en prioritet på grund av de många associerade komplikationerna. Interventionen bör integreras med kostrådgivning, fysisk aktivitet och behandling av samtidig hypertoni, diabetes och dyslipidemi.

Fysisk aktivitet och stillasittande beteende

Regelbunden fysisk aktivitet är en del av optimal kardiovaskulär hälsa. Stillasittande beteende är en social och beteenderelaterad determinant för kardiovaskulär risk. Rådgivning om fysisk aktivitet har blivit en rutinmässig del av preventiv vård, även om varaktig beteendeförändring kan vara svår att uppnå.

På befolkningsnivå kan stadsplanering, transporter, arbetsmiljöer och samhällsprogram antingen underlätta eller motverka fysisk aktivitet. Omfattande interventioner kan ge måttlig nytta för varje individ men betydande minskningar av sjukdomsbördan i befolkningen.

Rökning och tobaksbruk

Rökstopp är en av de viktigaste preventiva interventionerna. Stöd från hälso- och sjukvårdspersonal har starkt stöd som metod för att förändra hälsobeteende. Tobakskontroll kräver också utbildningskampanjer, samhällsinterventioner och offentliga åtgärder.

Rökstopp kan minska risken för akuta kardiovaskulära händelser snabbare än vissa andra livsstilsinterventioner och bör därför prioriteras när rökning förekommer.

Alkohol

Alkoholkonsumtion är en modifierbar riskfaktor på både populations- och individnivå. Källmaterialet stöder att alkohol inkluderas i modifiering av kardiovaskulär risk och i populationsstrategier, inklusive åtgärder för att minska konsumtionen, men anger inga specifika konsumtionsgränser eller farmakologiska behandlingsregimer.

Sömn och obstruktiv sömnapné

God och återhämtande sömn ingår bland komponenterna i optimal kardiovaskulär hälsa. Obstruktiv sömnapné identifieras som ett modifierbart tillstånd av betydelse för prevention av kardiovaskulär sjukdom och förmaksflimmer. Specifika diagnostiska utredningsvägar eller behandlingsregimer beskrivs inte i källmaterialet.

Psykosociala och sociala determinanter

Psykosocial stress är associerad med risken för aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom och kan förbättra riskprediktionen utöver klassiska modeller. Kardiovaskulär risk är också kopplad till sociala gradienter, inklusive utbildning, yrke, inkomst, ekonomisk ojämlikhet, bostadsområdens utformning och sociala nätverk.

Primordial prevention sträcker sig därför bortom individuellt beteende. Bredare åtgärder omfattar förbättrade vardagsförhållanden, minskad fattigdom och analfabetism, stärkt tillgång till hälso- och sjukvård och finansiering av denna samt åtgärder mot determinanter relaterade till jordbruk, transporter och sysselsättning.

Behandling av etablerade modifierbara riskfaktorer

Blodtryck

Hypertoni är en viktig modifierbar determinant för kardiovaskulär risk och en framträdande bidragande faktor till hjärtinfarkt och den totala CVD-bördan. Blodtryckskontroll är därför en central del av primärprevention.

Hos patienter med flera obehandlade riskfaktorer kan blodtrycksbehandling väljas som initial prioritet, eftersom blodtrycket både är en kronisk riskfaktor och en akut utlösare av kardiovaskulära händelser. Källmaterialet anger inte blodtrycksgränser, behandlingsmål, läkemedelsklasser eller doser.

Lipider

Non-HDL-kolesterol är en viktig bidragande faktor till kardiovaskulär risk och den främsta citerade riskfaktorn för hjärtinfarkt. Screening och behandling av förhöjt kolesterol identifieras som viktiga preventiva interventioner med låg kostnad.

Källmaterialet anger inte lipidgränser, behandlingsmål, statinintensitet, indikationer för icke-statinbehandling eller läkemedelsdoser.

Diabetes och glukoskontroll

Diabetes är en viktig modifierbar kardiovaskulär riskfaktor. Glukosbehandling är särskilt viktig för att förebygga mikrovaskulära komplikationer, inklusive neuropati och amputation, hos patienter med perifer arteriell sjukdom.

WHO:s Best Buys-program rekommenderar läkemedelsbehandling av diabetes mellitus enligt ett absolutriskbaserat förhållningssätt. Specifika glukosmål och antidiabetiska läkemedelsregimer anges inte.

Perifer arteriell sjukdom

Intensiv riskfaktorbehandling är avgörande hos patienter med perifer arteriell sjukdom på grund av deras ökade kardiovaskulära risk. Behandlingen omfattar förbättrad kost, viktoptimering, fysisk aktivitet, rökstopp samt optimering av hypertoni, diabetes och dyslipidemi. I detta sammanhang har glukoskontroll också betydelse för prevention av neuropati och amputation.

Farmakologisk prevention

Primärprevention kan omfatta farmakologisk behandling av etablerade riskfaktorer när den förväntade absoluta nyttan motiverar behandling. Besluten bör baseras på beräknad risk, potentiell nytta och skada, patientens önskemål, hälsolitteracitet, kostnader och förmåga att följa behandlingen.

WHO:s Best Buys-program stöder läkemedelsbehandling av diabetes och hypertoni enligt ett absolutriskbaserat förhållningssätt. Det citerade materialet beskriver också en ”polypill”-strategi bestående av acetylsalicylsyra, en statin och ett blodtryckssänkande läkemedel; studiedata har visat minskad händelsefrekvens vid både primär- och sekundärprevention, och denna regim har inkluderats i WHO:s lista över essentiella läkemedel.

Inga specifika läkemedelsdoser, behandlingsgränser, uppföljningsscheman eller kontraindikationer anges. Acetylsalicylsyra bör därför inte förskrivas i primärpreventivt syfte enbart på grundval av det tillhandahållna materialet utan en individualiserad bedömning av nytta och risk.

Riktlinjebaserade principer

De riktlinjebaserade principer som stöds av källmaterialet sammanfattas nedan.

Område	Rekommendation eller princip
Preventivt ramverk	Kombinera primordial prevention, primärprevention och prevention på populationsnivå genom hela livsförloppet
Riskestimering	Använd riskpoäng för att identifiera personer som sannolikt har nytta av riktade beteende- eller läkemedelsinterventioner
Tolkning av riskpoäng	Beakta att riskpoäng kan fungera olika i olika populationer och etniska grupper
Förenklad bedömning	Överväg verktyg som inte kräver laboratorieprover när laboratorieundersökningar är begränsade
ABI	Använd ABI hos högriskindivider; evidensen är begränsad för rutinmässig användning i den allmänna asymtomatiska populationen
CAC	Överväg CAC-scoring som den bäst etablerade bilddiagnostiska riskmodifieraren, särskilt när risken ligger nära en beslutströskel
Biomarkörer	Mät inte ytterligare cirkulerande biomarkörer eller urinbiomarkörer rutinmässigt
Genomik	Aktuella evidens stöder inte rutinmässig användning av genomiska riskpoäng inom primärprevention
Hereditet	Efterfråga rutinmässigt hereditet; prematur ASCVD bör föranleda en fullständig riskbedömning
Skörhet	Använd skörhet för att individualisera prioriteringar och vårdplanering, inte för att avgöra behandlingsberättigande
Livsstil	Åtgärda kost, vikt, fysisk aktivitet, rökning, alkohol, sömn och psykosociala faktorer
Hypertoni	Prioritera blodtryckskontroll, särskilt när betydande blodtrycksstegring föreligger tillsammans med andra riskfaktorer
Rökning	Erbjud aktivt stöd för rökstopp; detta kan ge en relativt snabb minskning av risken för akuta händelser
Obesitas	Genomför kardiovaskulär riskbedömning hos personer med obesitas
Perifer arteriell sjukdom	Tillämpa intensiv multifaktoriell riskfaktorbehandling
Prevention av förmaksflimmer	Åtgärda modifierbara riskfaktorer och samsjuklighet kraftfullt för att förebygga debut och progression av AF
Folkhälsa	Kombinera åtgärder som omfattar hela befolkningen med riktade strategier för högriskindivider

Genomförande och följsamhet

Preventiv vård omfattar ofta flera samtidiga interventioner. Hinder innefattar läkemedelskostnader, tidsbrist, hälsolitteracitet, patientens och närståendes kapacitet samt komplexiteten i behandlingsregimerna. Dessa hinder bör hanteras uttryckligen eftersom underlåtenhet att göra detta kan leda till behandlingssvikt.

Behandlingsplanerna bör samordnas, vara intensiva när så är lämpligt och kombinera beteendemässig och farmakologisk behandling. Hos personer med allvarlig psykisk sjukdom gäller samma grundläggande principer för riskfaktorbehandling som i den allmänna befolkningen, men bättre effekt är förknippad med ett samsjuklighetsinriktat arbetssätt, hög intensitet och god samordning samt beteenderådgivning och stöd från jämlikar eller familj.

Preventiva beslut kan kräva mer än ett samtal. Kliniker bör förklara absolut risk, förväntad nytta, möjliga skador och den osäkerhet som omger vissa interventioner. Patientens önskemål bör stå i centrum, särskilt när den förväntade nyttan är liten eller när behandlingsbeslutet ligger nära en tröskel.

Prevention på populationsnivå

Populationsprevention riktar sig mot det sociala och miljömässiga sammanhang där individuella val görs. Åtgärder omfattar:

• Tobakskontroll
• Minskning av transfetter
• Minskad konsumtion av salt, socker och alkohol i befolkningen
• Främjande av hälsosamma kostmönster
• Miljöer som underlättar fysisk aktivitet
• Förbättrad stads- och transportplanering
• Förbättringar av utbildning, sysselsättning och levnadsförhållanden
• Minskning av fattigdom och social utsatthet
• Förbättrad hälsolitteracitet och tillgång till hälso- och sjukvård

Dessa interventioner kan ta tid, kräva betydande investeringar och ge långsamt utvecklade vinster. Effekterna kan ändå kvarstå på lång sikt och bidra till förbättrad livskvalitet, minskad ojämlikhet i hälsa och prevention av andra tillstånd, inklusive cancer, lungsjukdom och typ 2-diabetes.

Populationsstrategier och högriskstrategier bör samexistera. Populationsinterventioner minskar den totala exponeringsbördan, medan riktad screening och behandling ger större nytta för personer vars risk är tillräckligt hög.

Prognos och uppföljning

Målet med primärprevention är att minska den livslånga kardiovaskulära risken och förebygga den första kliniska händelsen. Den största potentiella nyttan uppnås när exponeringen för riskfaktorer minskas tidigt och effekten bibehålls över tid.

Vid uppföljning bör följande bedömas på nytt:

• Blodtryck och blodtryckskontroll
• Vikt och utveckling av kostvanor
• Rök- och alkoholstatus
• Fysisk aktivitet
• Diabetes och glukosbehandling
• Lipidrubbningar
• Följsamhet till läkemedelsbehandling och tolerabilitet
• Nya samsjukligheter eller tecken på vaskulär sjukdom
• Skörhet och funktionsstatus
• Patientens förståelse, önskemål och beredskap till ytterligare förändring

Intervall och specifika undersökningar bör individualiseras utifrån baslinjerisk, behandlingens intensitet, samsjuklighet och möjligheten att upprätthålla interventionen över tid. När riskestimatet fortsatt ligger nära en beslutströskel kan utvalda riskmodifierare omprövas, men ytterligare testning bör inte genomföras rutinmässigt när det är osannolikt att den påverkar handläggningen.

Framgångsrik prevention bygger på långsiktig kontinuitet snarare än på en enstaka riskberäkning eller en kort intervention. Varaktig uppmärksamhet på modifierbara riskfaktorer, patientens prioriteringar och strukturella hinder krävs för att omsätta preventiva rekommendationer i bestående minskningar av kardiovaskulär sjukdom.