Obesitas och kardiovaskulär sjukdom: bedömning och behandling

Definition och patofysiologi

Obesitas är en kronisk, recidiverande och biologiskt komplex sjukdom som kännetecknas av överdriven ansamling av fettvävnad. Det är en viktig orsak till kardiovaskulär sjukdom (CVD), ansamling av kardiovaskulära riskfaktorer, funktionsnedsättning och förtida död. Kardiovaskulära tillstånd som är associerade med obesitas omfattar hypertoni, dyslipidemi, kranskärlssjukdom (CAD), ateroskleros, hjärtsvikt (HF), förmaksflimmer och kardiovaskulära händelser.

I klinisk praxis definieras obesitas konventionellt som ett kroppsmasseindex (BMI) på ≥30 kg/m2. Svår obesitas definieras i allmänhet som BMI ≥35 kg/m2, medan BMI ≥50 kg/m2 har benämnts supermorbid obesitas. BMI-kategorierna sammanfattas nedan.

Viktstatus	BMI (kg/m2)	Obesitasklass	Sjukdomsrisk
Undervikt	<18.5	—	—
Hälsosam vikt	18.5–24.9	—	—
Övervikt	25.0–29.9	—	Ökad
Obesitas	30.0–34.9	I	Hög
Obesitas	35.0–39.9	II	Mycket hög
Extrem obesitas	≥40	III	Extremt hög

BMI är användbart för screening och uppskattning av risk på populationsnivå, men beskriver inte kroppssammansättning, fettfördelning, mängden skelettmuskelmassa, fysisk kondition eller individens hälsostatus. Det kan framför allt inte skilja fettvävnad från fettfri massa. Midjemått och midje–höftkvot ger ytterligare information om visceral adipositas och kan ha ett starkare samband med utfall än BMI, särskilt hos kvinnor.

För europeiska populationer anses ett midjemått över 94 cm hos män eller 80 cm hos kvinnor tala för obesitas eller ökad bukfetma. Etnicitetsspecifika gränsvärden är lägre eller på annat sätt modifierade i vissa populationer.

Kardiometabola mekanismer

Visceralt och ektopiskt fett är särskilt relevant för den kardiovaskulära risken. Överskott av fettvävnad främjar:

Kronisk låggradig systemisk inflammation
Insulinresistens
Störd adipokinsignalering
Endoteldysfunktion
Dyslipidemi
Protrombotiskt tillstånd
Albuminuri och sjunkande estimerad glomerulär filtrationshastighet
Utveckling av typ 2-diabetes
Aterosklerotiska kardiovaskulära händelser
HF och förmaksflimmer

Obesitas fungerar således både som en oberoende kardiovaskulär riskfaktor och som drivkraft för hypertoni, diabetes, dyslipidemi och systemisk inflammation. Det är också associerat med respiratoriska sjukdomar, särskilt obstruktiv sömnapné (OSA) och obesitashypoventilationssyndrom, vilka ytterligare ökar den kardiovaskulära belastningen.

Obesitas kan vara en särskilt viktig orsak till HF med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF). Obesa patienter med HFpEF kan ha patofysiologiska egenskaper som skiljer sig från dem hos icke-obesa patienter, och obesitas försvårar bedömningen av den intravaskulära volymen både i öppenvård och i slutenvård.

Klinisk presentation och symtom

Obesitas i sig kan vara asymtomatisk, men den kliniska bilden bestäms ofta av associerade kardiovaskulära, respiratoriska, metabola, muskuloskeletala och psykologiska komplikationer. Symtom och tillstånd som bör föranleda bedömning omfattar:

Hypertoni
Dyspné
Nedsatt ansträngningstolerans
Kongestiv HF
CAD
Hjärtklappning eller misstänkt förmaksflimmer
OSA eller dagtidssymtom som talar för sömnrelaterad andningsstörning
Hypoventilation
Perifera ödem eller venös sjukdom
Nedsatt rörlighet
Artros och ländryggssmärta
Symtom på typ 2-diabetes eller metabolt syndrom
Depression, låg självkänsla eller störd kroppsuppfattning

Antalet och svårighetsgraden av obesitasrelaterade komplikationer ökar i allmänhet med tilltagande grad av obesitas. BMI ensamt definierar dock inte individens kardiovaskulära risk. Kardiorespiratorisk kondition, skelettmuskelmassa och fettvävnadens fördelning påverkar prognosen väsentligt.

Obesitas och hjärtsvikt

Obesitas ökar risken för HF och är vanligt bland patienter med etablerad HF, särskilt HFpEF. Bedömningen av kongestion kan vara svår eftersom fysikaliska fynd och koncentrationerna av natriuretiska peptider kan påverkas av adipositas.

En ”obesitasparadox” har beskrivits vid HF: överviktiga och lätt till måttligt obesa patienter kan ha bättre utfall än magrare eller underviktiga patienter. Observationen är komplex och bör inte tolkas som evidens för att obesitas är skyddande. Sambandet påverkas av diabetes, kroppssammansättning, skelettmuskelmassa och kardiorespiratorisk kondition. Den skenbara paradoxen ses inte konsekvent hos patienter med diabetes, och obesa patienter med bevarad muskelmassa kan ha bättre utfall än obesa patienter med sarkopeni.

Utredning och fysikalisk undersökning

Alla vuxna bör screenas avseende obesitas och erbjudas intensiv livsstilsrådgivning, inklusive beteendeinterventioner avsedda att stödja varaktig viktnedgång. Bedömningen bör struktureras kring fyra områden:

En riktad anamnes
Antropometrisk och fysikalisk undersökning
Identifiering av komplikationer och samsjuklighet
Beredskap och förmåga att delta i viktbehandling

Obesitasinriktad anamnes

Samtalet bör genomföras med lyhördhet eftersom terminologi relaterad till kroppsvikt kan upplevas som stigmatiserande. Neutrala termer som ”vikt”, ”övervikt”, ”BMI” eller ”ohälsosam vikt” kan vara att föredra framför nedsättande språkbruk.

Anamnesen bör omfatta:

Faktorer som bidrar till viktuppgång
Viktens inverkan på kardiovaskulär hälsa och allmän hälsa
Aktuell och framtida risk förknippad med adipositas
Svårigheter vid viktbehandling
Patientens egna mål och förväntningar
Motivation att inleda behandling
Vilken typ av stöd som behövs

Kostanamnesen bör identifiera kostmönster med raffinerade spannmålsprodukter, stärkelserika livsmedel, socker och processat kött samt möjligheter att öka intaget av frukt, grönsaker, nötter, fisk, vegetabiliska oljor och fullkornsprodukter. Fysisk aktivitet, stillasittande beteende och kondition bör bedömas oberoende av BMI eftersom fysisk kondition är en viktig prediktor för totalmortalitet.

Sömnbedömningen bör omfatta regelbundenhet, duration, effektivitet och tillfredsställelse. Sömnbrist är associerad med förändringar i aptitreglering, det sympatiska nervsystemets aktivitet, insulinkänslighet och dygnsrytm. Stress och aktivering av den adrenokortikala axeln kan också bidra till viktuppgång och ogynnsamma ätbeteenden.

Sekundära och läkemedelsrelaterade orsaker

De flesta fall av obesitas främjas av samverkande biopsykosociala och beteendemässiga faktorer, men anamnesen kan ge misstanke om sekundära orsaker som kräver vidare utredning. Dessa omfattar:

Polycystiskt ovarialsyndrom
Hypotyreos
Cushings syndrom
Hypotalamisk sjukdom

Läkemedelsassocierad viktuppgång bör också övervägas. Rapporterade läkemedelsklasser omfattar:

Insulin, sulfonureider och tiazolidindioner
Steroidhormoner
Klozapin, olanzapin och risperidon
Litium
Tricykliska antidepressiva, monoaminoxidashämmare, paroxetin och mirtazapin
Valproat, gabapentin och karbamazepin

Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel och kalciumflödeshämmare kan orsaka perifera ödem, men källmaterialet skiljer detta från en ökning av kroppsfettet.

Antropometri

Vikt, längd och BMI bör registreras vid besök för kardiovaskulär prevention. BMI beräknas som vikten i kilogram dividerad med längden i meter i kvadrat. Midjemått bör mätas som surrogatmarkör för visceral fettvävnad, i horisontalplanet ovanför crista iliaca, särskilt hos personer med BMI ≤35 kg/m2.

Etnisk grupp	Män	Kvinnor
Européerna	>94 cm	>80 cm
Sydasiater och kineser	>90 cm	>80 cm
Japaner	>85 cm	>90 cm
Etniska grupper från Syd- och Centralamerika	Använd gränsvärden för sydasiater	Använd gränsvärden för sydasiater
Befolkningar söder om Sahara	Använd europeiska gränsvärden	Använd europeiska gränsvärden
Befolkningar i östra Medelhavsområdet och Mellanöstern	Använd europeiska gränsvärden	Använd europeiska gränsvärden

Kardiorespiratorisk kondition bör beaktas tillsammans med BMI och kroppssammansättning. Maximalt syreupptag justerat enbart för total kroppsvikt kan underskatta ansträngningsförmågan vid obesitas; justering för fettfri massa är att föredra vid riskstratifiering.

Bedömning av komplikationer

Utredningen bör styras av symtom, riskfaktorer och klinisk misstanke. Relevanta kardiovaskulära och respiratoriska komplikationer omfattar:

Hypertoni
CAD
HF
Förmaksflimmer
Cor pulmonale
Lungemboli
Dyspné
OSA
Obesitashypoventilationssyndrom
Astma

Andra associerade tillstånd är typ 2-diabetes, metabolt syndrom, dyslipidemi, metabol dysfunktionsassocierad steatotisk leversjukdom, artros, venös sjukdom, depression och nedsatt rörlighet.

Beredskap till förändring

Behandlingen har större sannolikhet att bli effektiv när den är anpassad till patientens motivation, livssituation och förväntningar. Bedömningen av beredskap bör omfatta:

Vilja och tilltro till den egna förmågan att förändras
Stöd från omgivningen
Stressande livshändelser
Psykiatrisk status
Tillgänglig tid och praktiska begränsningar
Målens lämplighet

Motiverande samtal kan kvantifiera både den upplevda betydelsen av viktbehandling och tilltron till den egna förmågan att genomföra den, med hjälp av en skala från 0 till 10. Motivation och motstånd bör betraktas som motverkande krafter som avgör beredskapen.

Diagnostik och riskbedömning

Omfattande kardiovaskulär riskbedömning bör övervägas hos personer med ogynnsam kroppssammansättning. De viktigaste riskrelaterade konsekvenserna av adipositas omfattar hypertoni, dyslipidemi, insulinresistens, inflammation, protrombotiskt tillstånd, albuminuri, nedsatt estimerad glomerulär filtrationshastighet, typ 2-diabetes, CVD-händelser, HF och förmaksflimmer.

Källmaterialet anger inga specifika elektrokardiografiska, ekokardiografiska, koronara bilddiagnostiska eller elektrofysiologiska protokoll för obesitas. Diagnostiska undersökningar bör därför styras av den kliniska presentationen och misstänkta komplikationer.

Funktionell sjukdomsstadieindelning

BMI-baserad klassificering kan kompletteras med stadieindelning av obesitasrelaterad sjukdom. En metod omfattar:

Stadium 0: övervikt eller obesitas utan identifierade komplikationer
Stadium 1: övervikt eller obesitas med minst en mild till måttlig komplikation
Stadium 2: övervikt eller obesitas med minst en svår komplikation

Exempel på komplikationer är prediabetes, leversteatos, metabolt syndrom, hypertoni, typ 2-diabetes, kliniskt betydelsefull OSA och artros. Edmonton Obesity Staging System erbjuder en separat modell baserad på medicinsk, funktionell och psykologisk sjuklighet, oberoende av BMI.

Ansträngningsbedömning

Kardiovaskulär bedömning är motiverad före högintensiv träning hos obesa personer eftersom samtidig diabetes, hypertoni, dyslipidemi, kardiovaskulär sjukdom och respiratorisk sjukdom kan öka risken. Personer med normal kardiovaskulär bedömning bör inte rutinmässigt begränsas avseende fysisk aktivitet.

Icke-viktbärande aktiviteter, såsom cykling och simning, kan vara fördelaktiga när belastningen på muskler och skelett utgör ett problem. Träning med stor volym och viktbärande belastning på hårda underlag kan rimligen begränsas tills en betydande viktnedgång har uppnåtts. Vid mycket stora träningsvolymer är tillräcklig återhämtningstid viktig.

Biomarkörer och laboratoriefynd

Alla patienter som genomgår obesitasutredning bör ha:

Fastande lipidprofil, inklusive totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol och triglycerider
Kemisk laboratorieprofil
HbA1c
Blodtrycksmätning

Den bredare metabola och kardiovaskulära bedömningen kan identifiera:

Insulinresistens
Typ 2-diabetes
Dyslipidemi
Systemisk inflammation
Albuminuri
Nedsatt estimerad glomerulär filtrationshastighet

Koncentrationerna av natriuretiska peptider kan vara lägre hos obesa patienter med HF. Detta tillskrivs ökat uttryck av clearance-receptorer och ökad nedbrytning av peptider i fettvävnad. Natriuretiska peptidvärden måste därför tolkas mot bakgrund av kroppskonstitutionen och den samlade kliniska bedömningen.

Behandling och handläggning

Behandlingen av obesitas bör vara omfattande och inriktad både på viktnedgång och på prevention eller behandling av adipositetsrelaterade komplikationer. Behandlingsalternativen omfattar livsstilsintervention, läkemedelsbehandling och metabol/bariatrisk kirurgi. Behandlingens intensitet bör avspegla obesitasstadium, kardiovaskulär sjukdom, samsjuklighet, funktionsnedsättning, patientens mål och beredskap.

Livsstils- och beteendebehandling

Livsstilsintervention bör omfatta kostförändringar, regelbunden fysisk aktivitet och beteendestöd. Kostprioriteringar är att minska raffinerade spannmålsprodukter, stärkelserika livsmedel, socker och processat kött samt att öka intaget av frukt, grönsaker, nötter, fisk, vegetabiliska oljor och fullkornsprodukter i kombination med regelbunden fysisk aktivitet.

En viktnedgång på 5% till 10% kan förbättra:

Blodtryck
Triglyceridrika lipoproteiner
LDL-kolesterol
HDL-kolesterol
Glukostolerans
Insulinresistens

Europeiska rekommendationer anger minst 150 minuter per vecka av uthållighetsträning med måttlig intensitet i kombination med tre veckovisa styrketräningspass. Fysisk aktivitet kan minska intraabdominellt fett, förbättra muskel- och benmassa, dämpa den minskning av vilometabolismen som är förknippad med viktnedgång samt förbättra blodtryck, inflammation, glukostolerans, insulinkänslighet, lipidprofil, fysisk kondition, välbefinnande och psykisk hälsa.

Effekten av enbart fysisk aktivitet på fettmassan är måttlig. Mer än 225 minuter uthållighetsträning per vecka kan krävas för att maximera minskningen av fettmassa hos obesa personer. Hos personer med hypertoni rekommenderas i källmaterialet minst 30 minuter måttlig till högintensiv dynamisk aerob fysisk aktivitet 5–7 dagar per vecka, med styrketräning 2–3 dagar per vecka som en ytterligare strategi för blodtryckssänkning.

Inget specifikt kostmönster har konsekvent visat sig vara överlägset för varaktig viktnedgång hos motiverade personer. Intermittent fasta kan ge kliniska fördelar även utan betydande viktnedgång, även om källmaterialet inte anger någon föredragen fastaregim.

Beteendeinterventioner har medfört måttlig genomsnittlig viktnedgång och minskad viktuppgång jämfört med kontrollgrupper, men studierna har inte definitivt fastställt minskad förekomst av kardiovaskulära händelser eller mortalitet. En viktig begränsning har varit svårigheten att bibehålla viktnedgången på lång sikt.

Farmakologisk behandling av obesitas

Tidig läkemedelsbehandling mot obesitas är indicerad vid:

BMI ≥30 kg/m2, eller
BMI ≥27 kg/m2 med ett viktrelaterat medicinskt tillstånd, såsom typ 2-diabetes, metabolassocierad leversjukdom, hypertoni eller CVD

Nya inkretinbaserade läkemedel har väsentligt utökat behandlingsmöjligheterna. Veckovisa injektionsbehandlingar som anges i källmaterialet omfattar:

Semaglutid 2.4 mg, associerat med cirka 15% viktnedgång
Tirzepatid 15 mg, associerat med cirka 23% viktnedgång

Behandling med GLP-1-receptoragonist minskar aptiten och främjar mättnad. Aktivering av GLP-1-receptorn stimulerar glukosberoende insulinfrisättning, hämmar glukagonsekretion och fördröjer ventrikeltömningen. Dessa läkemedel kan även påverka vaskulär inflammation, koagulation, blodtryck och njurfunktion.

Hos personer med typ 2-diabetes har GLP-1-receptoragonister associerats med relativa minskningar av flera kardiovaskulära och renala utfall, inklusive hjärtinfarkt, stroke, sjukhusinläggning för HF, försämrad njurfunktion, kardiovaskulär mortalitet och totalmortalitet. Hos överviktiga personer utan diabetes har semaglutid också associerats med minskad förekomst av kardiovaskulära händelser och cirka 9% minskning av kroppsvikten i de refererade utfallsdata.

Praktiska överväganden omfattar:

Gastrointestinala biverkningar är vanliga med semaglutid och andra GLP-1-receptoragonister.
Gallblåsesjukdom kan förekomma.
De långsiktiga effekterna av GLP-1-agonism är fortfarande ofullständigt klarlagda.
Möjlig förlust av muskelmassa utöver fettvävnad är fortsatt en fråga.
Kostnad och jämlik tillgång är betydande begränsningar.
Tirzepatid, en dubbel agonist för glukosberoende insulinotrop polypeptid/GLP-1, och perorala GLP-1-receptoragonister är ytterligare behandlingsstrategier under utveckling, med pågående utvärdering av kardiovaskulära utfall.

Källmaterialet anger inte doseskaleringsscheman, kontraindikationer, behandlingstid eller detaljerad handläggning av biverkningar.

Metabol och bariatrisk kirurgi

Metabol/bariatrisk kirurgi övervägs som säker och effektiv hos patienter som uppfyller kliniska kriterier enligt följande:

BMI >35 kg/m2, oberoende av samtidig obesitasrelaterad samsjuklighet enligt aktuell kirurgisk vägledning
BMI >30 kg/m2 med ett viktrelaterat medicinskt tillstånd, särskilt diabetes enligt de refererade rekommendationerna

Kirurgi kan vara särskilt relevant för patienter med svår obesitas och CVD. Kardiovaskulära fördelar kan bero på:

Viktnedgång
Förbättrad diabeteskontroll
Förbättrad lipidprofil
Förbättrad hypertoni
Minskad vänsterkammarhypertrofi och kammarbelastning
Förbättring av sömnapné
Minskade leverrelaterade komplikationer hos patienter med steatohepatit

Källmaterialet redovisar observationsdata som visar lägre långtidsmortalitet och färre incidenta kardiovaskulära utfall efter metabol kirurgi, men betonar också att kirurgi medför risker och fortfarande är en begränsad och underutnyttjad resurs. Viktuppgång efter behandlingen är ett viktigt problem, även om detaljerade förebyggande eller korrigerande strategier inte anges.

Riktlinjebaserade behandlingsprinciper

De riktlinjebaserade principer som stöds av källmaterialet är:

Screena alla vuxna avseende obesitas.
Registrera vikt, längd, BMI och vid behov midjemått.
Bedöm systematiskt kardiovaskulär risk och obesitasrelaterade komplikationer.
Erbjud intensiv livsstilsrådgivning med beteendeintervention.
Överväg läkemedelsbehandling mot obesitas vid BMI ≥30 kg/m2, eller vid BMI ≥27 kg/m2 när ett viktrelaterat medicinskt tillstånd föreligger.
Överväg metabol/bariatrisk kirurgi vid BMI >35 kg/m2 samt hos utvalda patienter med BMI >30 kg/m2 och ett viktrelaterat tillstånd.
Kombinera uthållighets- och styrketräning.
Bedöm kardiovaskulär status före högintensiv fysisk aktivitet.
Behandla obesitas och dess associerade tillstånd som en integrerad strategi för kardiovaskulär prevention.
Inkludera patientens beredskap, mål, psykiska status, tillgång till vård och långsiktiga följsamhet i behandlingsplaneringen.

Hos patienter med obesitas och typ 2-diabetes betonas viktnedgång i kombination med ökad daglig fysisk aktivitet och strukturerad träning för att förbättra metabol kontroll, fysisk kapacitet och kliniska utfall. Medelhavskost kompletterad med olivolja och/eller nötter är associerad med minskad förekomst av större kardiovaskulära händelser hos patienter med CVD.

Prognos och uppföljning

Obesitas är associerat med ökad sjuklighet, mortalitet, försämrad livskvalitet och betydande belastning på hälso- och sjukvården. Den kardiovaskulära risken ökar i allmänhet med stigande BMI, men prognosen påverkas också av visceral adipositas, kardiorespiratorisk kondition, skelettmuskelmassa, sarkopeni, diabetes och etablerad kardiovaskulär sjukdom.

Obesitasparadoxen vid HF och i perioperativa populationer illustrerar BMI:s begränsningar som prognostiskt mått. Bättre kondition kan vara associerad med gynnsammare prognos oberoende av kroppssammansättningen, medan låg kardiorespiratorisk kondition predicerar mortalitet oberoende av BMI.

Uppföljningen bör vara longitudinell och omfatta förnyad bedömning av:

Kroppsvikt och BMI
Midjemått när det är relevant
Blodtryck
Glykemisk status
Lipidprofil
Njurfunktion och albuminuri när det är kliniskt motiverat
Ansträngningsförmåga och fysisk aktivitet
Symtom på HF, CAD, förmaksflimmer och sömnrelaterad andningsstörning
Följsamhet, behandlingsrespons och biverkningar
Psykisk hälsa och beredskap att fortsätta behandlingen
Viktuppgång efter viktnedgång

Viktnedgång kan förbättra livskvalitet och ansträngningsförmåga och kan bidra till omvänd ventrikelremodellering hos patienter med HF, men dess effekt på överlevnad vid HF är fortfarande osäker enligt källmaterialet. Fortsatt utvärdering krävs därför även när viktnedgång har uppnåtts, eftersom obesitas är en kronisk och recidiverande sjukdom och eftersom den kardiovaskulära risken beror på mer än enbart kroppsvikten.