Vasovagal syncope: diagnostik, tilttest och behandling

Definition och patofysiologi

Vasovagal syncope är den vanligaste formen av reflexmedierad synkopé och utgör en störning i det autonoma nervsystemets reflexer. Tillståndet är en del av ett spektrum av neurokardiogena syndrom, vilka även innefattar karotissinussyndrom och situationell synkopé. Vasovagal syncope uppträder ofta i samband med upprätt kroppsställning, men kan också utlösas av smärta, rädsla, ångest, starka emotionella intryck, synen av blod eller obehagliga lukter.

Patofysiologin vid vasovagal syncope innebär en bristande effektiv reflexrespons vid postural förändring och venöst blodpooling, eller som svar på yttre stimuli. Detta leder till en minskning av cardiac output och, i mindre utsträckning, en potentiell paradoxal vasodilation med hypotoni och eventuell bradykardi. Den autonoma dysregulationen kan yttra sig som en initial ökning av hjärtfrekvensen följt av ett blodtrycksfall och därefter en reduktion av hjärtfrekvensen, vilket är karakteristiskt för neuralt medierad hypotoni. Positiva svar vid provokation kan kategoriseras i kardioinhibitoriska, vasodepressoriska och blandade responser. De flesta fall av vasovagal syncope utgörs av en blandad form med både hypotoni och bradykardi, men i vissa fall föreligger en primärt kardioinhibitorisk respons med uttalad bradykardi. Den kardioinhibitoriska komponenten beror oftast på sinusbradykardi, men en övergående AV-block kan också förekomma.

Klinisk bild och symtom

Tillståndet är vanligt och rapporteras förekomma hos över 40 % av kvinnor och 30 % av män vid 60 års ålder. Kliniskt kännetecknas vasovagal syncope ofta av prodromalsymtom i form av diafores (svettningar), en känsla av värme samt illamående. Synkopen uppträder efter att patienten intagit upprätt ställning eller efter utlösande stimuli.

Hos patienter med postural takykardisyndrom (POTS), som är en annan variant av en neurokardiogen reflex, är den kliniska bilden annorlunda. Dessa patienter uppvisar ofta symtom som yrsel och palpitationer vid upprätt ställning, men även icke-posturella symtom som generell svaghet, trötthet, ansträngningsintolerans, tremor, suddig syn och kognitiv svikt ("brain fog"). POTS kan förväxlas med ångestsyndrom, inappropriat sinustakykardi, kroniskt trötthetssyndrom och fibromyalgi.

Bedömning och klinisk undersökning

Målet med den initiala utredningen är att fastställa om den övergående medvetslösheten berodde på en synkopé, att identifiera orsaken samt att bedöma risken för framtida episoder och allvarlig skada. Initialutredningen, som identifierar orsaken hos cirka 50 % av patienterna, bör omfatta en noggrann anamnes (inklusive förhör av ögonvittnen), en fullständig fysisk och neurologisk undersökning samt mätning av blodtryck och hjärtfrekvens i liggande och efter 3 minuter i stående för att påvisa eventuell ortostatisk hypotoni. En 12-avlednings-EKG bör utföras vid misstanke om synkopé orsakad av arytmi eller underliggande hjärtsjukdom.

Anamnesen bör särskilt uppmärksamma hög-risk-egenskaper, såsom nydebuterande bröstsmärta, buksmärta, andnöd eller huvudvärk, synkopé vid ansträngning eller i liggande, plötslig palpitationer följt av synkopé, samt känd svår kranskärlssjukdom eller strukturell hjärtsjukdom. Vid den kliniska undersökningen utgör ett oförklarat systoliskt blodtryck under 90 mmHg, misstanke om gastrointestinal blödning, persisterande bradykardi (under 40 slag/min) och ett odiagnostiserat systoliskt blåsljud hög-risk-fynd.

Diagnostik

EKG och rutinmässig utredning

Relevanta EKG-fynd vid initial utredning inkluderar bradyarytmier eller takyarytmier, AV-block, akut myokardischemi, gammal hjärtinfarkt, långt QT-syndrom och skänkelblock. Om initial utredning inte ger en tydlig diagnos bör riktad vidareutredning övervägas. Ekokardiografi bör utföras vid känd hjärtsjukdom eller om abnormaliteter finns vid fysisk undersökning eller EKG, för att identifiera strukturella orsaker såsom aortastenos, hypertrof kardiomyopati, hjärttumörer, aortadissektion och perikardiell tamponad.

Tilttest (Tilt-table testing)

Tilttest är ett värdefullt diagnostiskt test för utvärdering av patienter med synkopé, särskilt vid misstanke om vasovagal synkopé där diagnosen är oklar efter initial utredning. Testet är användbart för att bekräfta en predisposition för neuralt medierad synkopé (NMS) och för att differentiera mellan olika typer av reflexsynkopé (vasovagal, vasodepressorisk och kardiodepressorisk).

Genomförande och metodik: Patienten placeras i supinläge på ett tiltbord och vinklas uppåt till en vinkel på 60–80 grader (vanligast är 70 grader) i 30–45 minuter. En initial observationsfas i liggande på minst 20 minuter rekommenderas. Fysiologiskt svar medför en omfördelning av blodvolym och ökad ventrikulär kontraktilitet. Vid en överdriven aktivering av en central reflex uppstår ett stereotypt svar med initial hjärtfrekvensökning följt av ett blodtrycksfall och därefter en minskning av hjärtfrekvensen.

Farmakologisk provokation: Om den initiala fasen är negativ kan farmakologisk provokation övervägas för att öka testets sensitivitet, dock på bekostnad av specificiteten. Sublingualt nitroglycerin är lättast att administrera och föredras ofta. En fast dos på 300–400 µg nitroglycerinspray (eller 0,3–0,4 mg sublingualt) ges efter en 20 minuter lång omedicinerad fas i upprätt läge. Ett alternativ är isoproterenol som infusion, startande på 1 µg/min och ökande i steg om 0,5 µg/min tills symtom uppträder eller en maxdos på 4 µg/min uppnås. Målet med isoproterenol är att öka hjärtfrekvensen till 25 % över baslinjen. Båda provokationsmetoderna anses vara diagnostiskt likvärdiga. Utan farmakologisk provokation uppskattas specificiteten till 90 %; med provokation minskar specificiteten markant.

Tolkning och begränsningar: Ett positivt testresultat är mer meningsfullt om det reproducerar patientens spontana symtom. Induktion av reflexhypotoni/bradykardi utan reproduktion av synkopen talar för NMS, men är ett mindre specifikt svar. Tilttest har ett falskt-positivt respons på 10–15 % och resultaten är reproducerbara hos cirka 80 % av patienterna. Tilttest har inget värde för att bedöma effekten av behandling av NMS.

Indikationer och kontraindikationer: Tilttest är primärt indicerat för att bekräfta diagnosen NMS när initial utredning inte räckt till. Vid strukturell hjärtsjukdom bör andra kardiovaskulära orsaker (t.ex. asystoli, takyarytmier) uteslutas innan ett positivt svar vid tilttest anses vara diagnostiskt för NMS. Testet kan också vara indicerat för att utvärdera patienter där en annan orsak till synkopé har fastställts (t.ex. asystoli), men där närvaron av NMS vid tilttest skulle påverka behandlingen. Tilttest är även värdefullt vid diagnostik av psykogen pseudosynkopé, där det kan utlösa medvetslöshet i frånvaro av förändringar i blodtryck och hjärtfrekvens. Relativa kontraindikationer för tilttest innefattar svår kranskärlssjukdom med proximala koronarstenoser, känd svår cerebrovaskulär sjukdom, svår mitralisstenos samt hinder för vänsterkammarutflöde (t.ex. aortastenos och hypertrof kardiomyopati).

Elektrofysiologi och annan diagnostik

Invasiva elektrofysiologiska studier (EPS) har låg sensitivitet och specificitet och bör endast utföras vid hög pretest-sannolikhet, exempelvis hos patienter med strukturell hjärtsjukdom och EKG-abnormaliteter där icke-invasiva utredningar misslyckats. Långtids-EKG-monitorering är indicerat vid hög misstanke om arytmi som orsak till synkopé. Implanterbar hjärtmonitor (ILR) rekommenderas vid sällsynt (mindre än en gång per månad) oförklarlig synkopé där en omfattande utredning inte påvisat någon orsak. Neurologisk testning är generellt av lågt värde, förutom vid huvudtrauma och vid misstanke om icke-synkopala orsaker till övergående medvetslöshet, såsom epilepsi.

Biomarkörer och laboratoriefynd

Basala laboratorieblodprov är sällan till hjälp för att identifiera orsaken till synkopé. Blodprover bör endast utföras vid misstanke om specifika tillstånd, såsom hjärtinfarkt, anemi och sekundär autonom svikt. Vid misstanke om specifika bakomliggande orsaker till bradykardi (som kan relatera till reflexsynkopé), kan riktade laboratorieprover vara indicerade, exempelvis tyroideafunktion, Lyme-titer, digitaliskoncentration, kalium, kalcium och pH.

Behandling och handläggning

Handläggningen av vasovagal syncope sträcker sig från livsstilsåtgärder till farmakologisk behandling och, i utvalda fall, pacemakerterapi.

Livsstilsåtgärder och icke-farmakologisk behandling

Patientutbildning, reassurance och undvikande av utlösande faktorer är fundamentalt i handläggningen. Fysiska mottrycksmanövrar rekommenderas för patienter med vasovagal synkopé och förlängt prodromalskede. Tiltträning kan övervägas vid återkommande vasovagal synkopé, med särskilt fokus på unga patienter. Ökat intag av salt och vätska rekommenderas för patienter med vasovagal synkopé, förutsatt att det inte föreligger några kontraindikationer. Nedre extremiteternas kompressionsstrumpor kan också användas. Vid POTS har data från ett internationellt register visat att strukturerade uthållighets- och styrketräningsprogram kan vara användbara, varvid ett recumbent träningsprogram ofta är att föredra innan farmakologisk terapi övervägs.

Farmakologisk behandling

Flera farmakologiska alternativ finns för behandling av neurokardiogen synkopé och POTS, även om inget av dessa behandlingar är tillförlitligt effektivt hos majoriteten av patienterna. Behandlingsalternativen inkluderar betablockerare, disopyramid, teofyllin, selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), midodrin, fludrokortison och saltbelastning, var för sig eller i kombination. Vid POTS kan betablockerare övervägas farmakologiskt. Vid inappropriat sinustakykardi (IST) kan medicinsk terapi med betablockerare eller ivabradin (en If-strömblockerare) användas för att sänka hjärtfrekvensen.

Pacemakerbehandling

De flesta fall av vasovagal syncope hanteras utan pacemaker, men vid en primärt kardioinhibitorisk respons med uttalad bradykardi kan pacemakerimplantation vara aktuell. En positiv kardioinhibitorisk respons vid tilttest förutsäger med hög sannolikhet en asystolisk spontan synkopé, vilket är relevant för terapival när pacemakerbehandling övervägs. Det är dock viktigt att notera att ett positivt vasodepressoriskt svar, en blandad respons eller till och med ett negativt svar vid tilttest inte utesluter asystoli under spontan synkopé.

Dubbelkammarpacing (DDD) är indicerat för att reducera återkommande synkopé hos patienter äldre än 40 år med svår, oförutsägbar och återkommande synkopé som har tiltinducerad asystolisk synkopé. DDD-pacing föredras i klinisk praxis framför enkammarpacing i höger kammare för att motverka blodtrycksfall och förhindra symtomåterkomst. Vid vasovagal synkopé har DDD-pacing oftast använts med en funktion för hjärtfrekvensfall (rate-drop response), vilken ger snabb pacing om enheten detekterar en snabb minskning av hjärtfrekvensen. Studier har visat färre synkopeåterfall med sluten sling-stimulering (closed-loop stimulation) jämfört med konventionell DDD-pacing, men i avvaktan på en formell parallell studie kan ingen specifik rekommendation ges gällande valet av pacingmod.

Rekommendationer enligt riktlinjer

Både europeiska (ESC) och amerikanska (ACC/AHA/HRS) riktlinjer betonar vikten av en strukturerad utredningsväg vid synkopé. Initial utredning med anamnes, fysisk undersökning och EKG är en Klass I-rekommendation. Om initial utredning inte ger en tydlig diagnos bör riktad vidareutredning övervägas (Klass IIa). Vid misstanke om reflexsynkopé bör tilttest övervägas hos utvalda patienter (Klass IIa). Vid misstanke om neurogen ortostatisk hypotoni bör remiss för autonom utvärdering övervägas (Klass IIa).

Specifika rekommendationer gällande tilttest och pacing vid reflexsynkopé:

Rekommendation	Klass	Bevisnivå
Tilttest bör övervägas hos patienter med misstänkt återkommande reflexsynkopé.	IIa	B
Tilttest kan vara användbart hos patienter med misstänkt vasovagal synkopé om diagnosen är oklar efter initial utredning.	IIa	B-NR
Dubbelkammarpacing är indicerat för att reducera återkommande synkopé hos patienter > 40 år med svår, oförutsägbar och återkommande synkopé och asystolisk synkopé vid tilttest.	I	A
Fysiska mottrycksmanövrer rekommenderas hos patienter med vasovagal synkopé och förlängt prodromalskede.	IIa	–
Tiltträning kan övervägas vid återkommande vasovagal synkopé, med fokus på unga patienter.	IIb	–
Patientutbildning, reassurance och undvikande av utlösande faktorer.	I	–
Ökat salt- och vätskeintag (om inte kontraindicerat) vid vasovagal synkopé.	–	–
Dubbelkammarpacing kan övervägas för att reducera synkopeåterfall hos patienter med kliniska drag av adenosinkänslig synkopé.	IIb	B

Prognos och uppföljning

Vasovagal synkopé och relaterade autonoma syndrom utgör inte livshotande tillstånd i sig, men de kan medföra en signifikant försämrad livskvalitet. Vidare kan primära hjärtstörningar leda till autonom dysreglering, och neurologiska skador såvidare kan ge upphov till autonoma manifestationer som i vissa fall är övergående och i andra fall kroniska och progressiva. Uppföljning och behandling måste individualiseras, och vid behov av pacemakerbehandling efter tiltinducerad asystoli krävs noggrann klinisk bedömning och programmering av enheten för att minimera onödig ventrikelpacing. Framtida perspektiv inom neurokardiologi innefattar utveckling av neuromodulatoriska interventioner, vilka idag ofta är kirurgiska (exempelvis cervikal sympatikusdenervation) men förväntas bli kateterbaserade eller icke-invasiva i takt med att förståelsen för patofysiologin fördjupas.