Kliniska Manualer

Riktlinjer för behandling av kronisk och akut hjärtsvikt

Innehåll

Guidelines från: 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Theresa A McDonagh et al. European Heart Journal, 2021.

Observera att när dessa guidelines publicerades var EMPREROR-PRESERVED och DELIVER inte publicerade. Dessa studier visade att SGLT2-hämmarna empagliflozin och dapagliflozin är effektiva vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF).

Primärprevention för patienter som riskerar att utveckla hjärtsvikt

InterventionRekommendationEvidensgrad
Behandling av högt blodtryck (hypertoni).IA
Behandling med statiner rekommenderas för patienter med hög risk för eller redan etablerad aterosklerotisk kärlsjukdom.IA
SGLT2-hämmare (kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, ertugliflozin, sotagliflozin) rekommenderas vid diabetes om risken för hjärt-kärlsjukdom är hög, eller om individen har etablerad hjärt-kärlsjukdom.IA
Rådgivning (fysisk aktivitet, rökning, alkoholmissbruk, etc) rekommenderas.IC

Utredningar som skall göras på samtliga patienter med hjärtsvikt

UtredningRekommendationEvidensgrad
Analys av BNP eller NT-pro-BNP (brain natriuretic peptide)IB
12-avlednings EKGIC
Ekokardiografi (transtorakal)IC
Slätröntgen thoraxIC
HbA1c, fasteglukos (P-glukos), thyreoideastatus (TSH, T3, T4), Na, K, kreatinin, eGFR, LDL kolesterol, totalkolesterol, HDL kolesterol, triglycerider, järnstatus (järn, ferritin, TIBC, transferrin).IC

Multidisciplinära interventioner

Ett multidisciplinärt team skall hantera patienter med hjärtsvikt.IA
Utbilda patienten i hur den ska hantera sin sjukdom.IA
Influensavaccination och pneumokockvaccination bör övervägas för att förhindra hospitalisering för hjärtsvikt.IIaB

Undersökningar i utvalda fall för att upptäcka reversibla/behandlingsbara orsaker till hjärtsvikt

MR hjärtaMR hjärta rekommenderas för bedömning av myokardiell struktur och funktion hos personer som inte går att undersöka adekvat med ekokardiografi.IC
MR hjärtaMR hjärta rekommenderas för undersökning av myokardium vid misstanke om inlagringssjukdom, Fabrys sjukdom, inflammatoriska sjukdomar (myokardit), non-compaction kardiomyopati, amyloidos, sarkoidos, hemokromatos.IC
MR hjärtaMR hjärta med gadoliniumkontrast bör övervägas vid DCM för att skilja mellan ischemisk och icke-ischemisk myokardskada.IIaC
KoronarangiografiKoronarangiografi rekommenderas om patienten har angina (kärlkramp) eller ventrikulära arytmier trots farmakologiska behandling.IB
KoronarangiografiKoronarangiografi övervägs om patienten har HFrEF med måttlig till hög pre-test probability för kranskärlssjukdom och ischemi på non-invasiva tester.IIbB
Non-invasiv utredningCT kranskärl övervägs hos patienter med låg till måttlig sannolikhet för kranskärlssjukdom. CT kranskärl övervägs också för patienter med tvetydiga non-invasiva utredningsresultat.IIaC
Non-invasiv utredningNon-invasiva stresstester (MR hjärta, stress-ekokardiografi, SPECT, PET) kan övervägas för bedömning av myokardischemi och viabilitet hos patienter med kranskärlssjukdom som anses vara lämpliga för revaskularisering.IIbB
Non-invasiv utredningArbetsprov kan övervägas för att upptäcka reversibel myokardischemi och undersöka orsaken till dyspné.
Notera dock att arbetsprov har låg sensitivitet för att upptäcka myokardischemi.
IIbC
CPET (Ergospirometri)CPET (ergospirometri) rekommenderas som en del av utredningen för hjärttransplantation och/eller MCS (mechanic circulatory support, vänsterkammarassist).IC
CPET (Ergospirometri)CPET (ergospirometri) bör övervägas för att optimera förskriven fysisk aktivitet.IIaC
CPET (Ergospirometri)CPET (ergospirometri) bör övervägas för att utreda oförklarlig dyspné och/eller oförklarlig konditionsnedsättning.IIaC
HögerkateteriseringHöger-hjärtkateterisering rekommenderas för alla patienter med svår hjärtsvikt som utreds för hjärttransplantation eller MCS.IC
HögerkateteriseringHöger-hjärtkateterisering bör övervägas hos patienter där hjärtsvikt tros orsakas av konstriktiv perikardit, restriktiv kardiomyopati, medfödd hjärtsjukdom, och vid tillstånd med hög output.IIaC
HögerkateteriseringHöger-hjärtkateterisering bör övervägas hos patienter med misstänkt pulmonell hypertension för att bekräfta diagnosen och bedöma dess reversibilitet före behandling.IIaC
HögerkateteriseringHöger-hjärtkateterisering kan övervägas hos utvalda patienter med HFpEF för att bekräfta diagnosen.IIbC
MyokardbiopsiMyokardbiopsi bör övervägas hos patienter med snabbt progredierande hjärtsvikt trots adekvat behandling om det finns en sannolik diagnos som kräver biopsi.IIaC

Farmakologiska behandlingar för patienter med NYHA klass II—IV med LVEF <40% (HFREF)

En ACE-hämmare rekommenderas för patienter med HFrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IA
En beta-blockerare rekommenderas för patienter med stabil HFrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IA
En MRA rekommenderas för patienter med HFrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IA
Dapagliflozin (Forxiga) eller empagliflozin (Jardiance) rekommenderas för patienter med HFrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IA
ARNI i form av sacubitril/valsartan (Entresto) rekommenderas istället för ACE-hämmare hos patienter med HFrEF för att minska risken för hospitalisering och död. Sacubitril/valsartan är alltså mer effektivt än en ACE-hämmare.IB

Andra farmakologiska behandlingar för patienter med NYHA klass II—IV med LVEF <40% (HFREF)

Diuretika rekommenderas vid tecken och/eller symtom på vätskeretention för att lindra symtom, förbättra funktionskapacitet och minska risken för hospitalisering.IC
En ARB rekommenderas för att minska risken för hospitalisering och kardiovaskulär död hos symtomatiska patienter som inte kan tolerera en ACE-hämmare eller ARNI.IB
Ivabradin bör övervägas hos symtomatiska patienter med LVEF <35%, om de har sinusrytm med vilofrekvens >70 slag/min trots behandling med en evidensbaserad (eller maximalt tolererad) dos av beta-blockerare, ACE-hämmare/ARNI och en MRA. Ivabradin kan minska risken för hospitalisering och kardiovaskulär död.IIaB
Ivabradin bör övervägas hos symtomatiska patienter med LVEF <35%, om de har sinusrytm och vilofrekvens >70 slag/min om de inte tolererar eller har kontraindikationer mot betablockerare. Patienten bör behandlas med ACE-hämmare/ARNI/ARV och MRA i tillägg till ivabradin.IIaC
Vericiguat kan övervägas i NYHA klass II-IV vid försämrad hjärtsvikt trots behandling med en ACE-hämmare (eller ARNI), beta-blockerare och en MRA. Detta minskar risken för kardiovaskulär död och hospitalisering för hjärtsvikt.IIbB
Hydralazin och isosorbiddinitrat kan övervägas hos patienter med symtomatisk HFrEF som inte tål någon ACE-hämmare, ARB eller ARNI, för att minska mortalitet.IIbB
Digoxin kan övervägas hos patienter med symtomatisk HFrEF i sinusrytm trots behandling med en ACE-hämmare (eller ARNI), en beta-blockerare och en MRA, för att minska risken för hospitalisering.IIbB

Farmakologiska behandlingar vid NYHA klass II—IV med lindrigt reducerad ejektionsfraktion (LVEF 40–49%)

Diuretika rekommenderas vid vätskeretention och HFmrEF för att lindra symtom.IC
ACE-hämmare övervägs vid HFmrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IIbC
ARB övervägs vid HFmrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IIbC
En beta-blockerare övervägs för patienter med HFmrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IIbC
En MRA övervägs för patienter med HFmrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IIbC
Sakubitril/valsartan (ARNI) kan övervägas för patienter med HFmrEF för att minska risken för hospitalisering och död.IIbC

Rekommendationer för behandling av patienter med hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF)

Screening för och behandling av kardiovaskulär och icke-kardiovaskulär komorbiditet rekommenderas hos patienter med HFpEF.IC
Diuretika rekommenderas för att lindra symptom.IC
En SGLT-2-hämmare (empagliflozin (Jardiance) 10 mg/dag, dapagliflozin (Forxiga) 10 mg/dag) minskar symptom och risken för hospitalisering vid HFpEF. Patienter med HFpEF kan påbörja behandling med empagliflozin eller dapagliflozin tidigt (direkt) vid diagnos.

Notera att SGLT2-hämmare har bevisad effekt (reducerar hospitalisering) vid hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HFpEF). Evidensen publicerades dock efter dessa riktlinjer publicerades.

Rekommendationer för ICD

ICD rekommenderas för att minska risken för plötslig död och totalmortalitet hos patienter som har återhämtat sig från en ventrikulär arytmi (med hemodynamisk påverkan), som förväntas överleva i >1 år med god funktionsstatus, i avsaknad av reversibla orsaker till arytmierna, eller om arytmin inträffat <48 timmar efter hjärtinfarkten.IA
ICD rekommenderas för att minska risken för plötslig död och totalmortalitet hos patienter med symtomatisk hjärtsvikt av en ischemisk etiologi (såvida de inte har haft hjärtinfarkt under de senaste 40 dagarna) och LVEF <35% trots 3 månaders optimal medicinsk terapi (OMT), förutsatt att de förväntas överleva mycket längre än 1 år med god funktionsstatus.IA
ICD övervägs för att minska risken för plötslig död och totalmortalitet hos patienter med symtomatisk hjärtsvikt av icke-ischemisk etiologi om LVEF är <35% trots 3 månaders OMT, förutsatt att de förväntas överleva mycket längre än 1 år med god funktionsstatus.IIaA
Patienter som byter impulsgivare skall bedömas av erfaren kardiolog innan bytet görs. En annan impulsgivare kan vara aktuell än den patienten för närvarande har.IIaB
En bärbar ICD kan övervägas under en begränsad period eller som brygga till definitiv åtgärd för patienter med hjärtsvikt som löper risk för plötslig hjärtdöd.IIbB
ICD rekommenderas inte inom 40 dagar efter en MI eftersom implantation vid denna tidpunkt inte förbättrar prognosen.IIIA
ICD rekommenderas inte till patienter i NYHA klass IV med svåra symtom som är refraktära mot farmakologisk terapi såvida de inte är kandidater för CRT, VAD (ventricular assist device), eller hjärttransplantation.IIIC

Rekommendationer för CRT

CRT rekommenderas för symtomatiska patienter med hjärtsvikt och sinusrytm med en QRS-tid >150 ms och LBBB-morfologi, samt LVEF < 35% trots optimal medicinsk terapi (OMT). I detta scenario kan en CRT förbättra symtom, minska morbiditet och minska mortalitet.IA
CRT rekommenderas vid HFrEF oavsett NYHA-klass eller QRS-tid om patienten har en indikation för kammarpacing pga AV-block (inklusive patienter med förmaksflimmer). I detta scenario reduceras morbiditet.IA
CRT övervägs för symtomatiska patienter med hjärtsvikt i sinusrytm med QRS-tid >150 ms utan LBBB-morfologi om LVEF är <35% trots OMT. Detta förbättrar symtomen och minskar morbiditet och mortalitet.IIaB
CRT övervägs för symtomatiska patienter med hjärtsvikt i sinusrytm med en QRS-tid på 130-149 ms och LBBB-morfologi om LVEF är <35% trots OMT. Detta förbättrar symtomen och minska morbiditet och mortalitet.IIaB
Uppgradering till CRT bör övervägas för patienter med en LVEF <35% som har en pacemaker eller en ICD och uppvisar en progredierande hjärtsvikt trots OMT, förutsatt att de har en betydande andel högerkammarpacing.IIaB
CRT övervägs för symtomatiska patienter med hjärtsvikt i sinusrytm om QRS-tid är 130-149 ms utan LBBB-morfologi och LVEF är <35% trots OMT. I detta scenario kan CRT förbättra symtomen och minska morbiditet och mortalitet.IIbB
CRT rekommenderas inte till patienter med QRS-tid <130 ms utan indikation på stimulering på grund av hög grad AV-block.IIIA

Telemonitorering vid hjärtsvikt

Non-invasiv telemonitorering kan övervägas för patienter med hjärtsvikt för att minska hospitalisering, morbiditet och mortalitet.IIbB
Monitorering av lungartärtryck (PA-tryck) med trådlöss övervakningssystem kan övervägas hos symtomatiska patienter med hjärtsvikt.IIbB

Träning och rehabilitering vid kronisk hjärtsvikt

Motion rekommenderas för alla patienter som klarar att motionera. Detta förbättrar träningskapaciteten, livskvaliteten och minskar risken för hospitalisering.IA
Ett monitorerat, träningsbaserat rehabiliteringsprogram bör erbjudas patienter med hjärtsvikt.IIaC

Behandling av avancerad hjärtsvikt

Patienter som är aktuella för långvarig MCS (mechanic circulatory support) måste ha god följsamhet till behandling, vara kapabla att hantera tekniken och ha adekvat psykosocialt stöd.IC
Hjärttransplantation rekommenderas för patienter med avancerad hjärtsvikt som är refraktär mot medicinsk behandling och devices, förutsatt att det inte finns kontraindikationer för transplantation.IC
Patienter med avancerad och refraktär HFrEF (refraktär mot medicinsk behandling och devicebehandling), som inte är aktuella för hjärttransplantation eller andra kirurgiska alternativ, och som inte har allvarlig högerkammarsvikt, kan erhålla långtidsbehandling med MCS. Detta kan lindra symtom och öka överlevnad.IIaA
Långvarig MCS bör övervägas hos patienter med avancerad HFrEF refraktär mot optimal medicinsk behandling och devicebehandling, som bridge to transplantation, för att lindra symtom och minska mortalitet.IIaB
Renal replacement therapy (RRT) bör övervägas vid refraktär vätskeretention och njursvikt i slutstadiet.IIaC
Kontinuerliga inotroper och/eller vasopressorer kan övervägas hos patienter med låg cardiac output och tecken på hypoperfusion som brygga till MCS eller transplantation.IIbC
Ultrafiltration kan övervägas vid refraktär vätskeretention som inte svarar på diuretikabehandling.IIbC

Behandling av förmaksflimmer hos patienter med hjärtsvikt

Långtidsbehandling med oral antikoagulantia rekommenderas hos alla patienter med förmaksflimmer och hjärtsvikt om de har CHA2DS2-VASC poäng >2 för män eller >3 för kvinnor.IA
NOAK rekommenderas framför VKA (warfarin) vid hjärtsvikt. NOAK används dock inte vid mekaniska klaffproteser eller vid måttlig till uttalad mitralisstenos.IA
Långtidsbehandling med oral antikoagulantia bör övervägas för strokeprevention hos flimmerpatienter med CHA2DS2-Vasc 1 poäng för män och 2 poäng för kvinnor.IIaB
Beta-blockerare bör övervägas vid hjärtsvikt och förmaksflimmer.IIaB
Digoxin bör övervägas när kammarfrekvens är för hög trots behandling med beta-blockerare, eller när beta-blockerare är kontraindicerade eller inte tolereras.IIaC
Akut elkonvertering rekommenderas om en patient med hjärtsvikt blir hemodynamiskt instabil av den snabba kammarfrekvensen vid förmaksflimmer.IC
Elkonvertering kan övervägas om det finns ett samband mellan förmaksflimmer och försämring av hjärtsviktssymtom trots optimal medicinsk behandling.IIbB
Om det finns ett tydligt samband mellan paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer och försämring av hjärtsvikt bör kateterablation av förmaksflimmer övervägas.IIaB

Revaskularisering hos patienter med hjärtsvikt med reducerad ejektionsfraktion (HFrEF)

Om optimal medicinsk behandling, inklusive anti-ischemisk behandling, inte ger adekvat symtomlindring för angina, bör revaskularisering övervägas hos patienter med HFrEF och CCS (kroniska koronara syndrom, dvs kranskärlssjukdom).IIaC
Patienter som är kandidater för LVAD och behöver revaskularisering bör i första hand genomgå perkutan revaskularisering (PCI). CABG bör undvikas om möjligt.IIaC
Revaskularisering kan övervägas för patienter med HFrEF och CCS (kranskärlssjukdom) om de har en kranskärlsanatomi som lämpar sig för revaskularisering och uttalade stenoser. Förväntad livslängd, förväntad nytta och risker med interventioner avgör om en intervention bör utföras.IIbC
PCI kan betraktas som ett alternativ till CABG. Hjärtteamet (Heart Team) bör fatta beslut om lämpligaste metoden.IIbC

Akut hjärtsvikt

Omedelbar behandlingSyrgas rekommenderas vid SpO2 <90% eller PaO2 <60 mmHg för att korrigera hypoxemi.IC
Intubation rekommenderas vid progredierande respiratorisk insufficiens trots NIV (non-invasiv ventilation) eller om NIV inte tolereras.IC
CPAP eller BiPAP övervägs vid andningsfrekvens >25/min och SpO2 <90%. CPAP eller BiPAP bör påbörjas snarast möjligt.
Kontraindikationer: hypotension.
IIaB
Intravenösa loopdiuretika rekommenderas för alla patienter akut hjärtsvikt vid tecken på vätskeretention. Injektioner furosemid 40–160 mg iv kan ges beroende på hur snabbt effekt önskas.IC
Kombination av loopdiuretikum och tiazid bör övervägas vid refraktärt ödem, efter att ha provat öka dosen loopdiuretikum.IIaB
Om systoliskt blodtryck är >110 mmHg kan i.v. vasodilatatorer ges som initial behandling för att lindra symtom och minska retention i lungorna.IIbB
Inotropa läkemedel övervägs hos patienter med systoliskt blodtryck <90 mmHg och tecken på hypoperfusion. Vätskebolus kan försökas med försiktighet eftersom det kan försämra hjärtsvikten.IIbC
Inotropa läkemedel rekommenderas inte rutinmässigt, såvida inte patienten har symtomatisk hypotoni och tecken på hypoperfusion.IIIC
En vasopressor, företrädesvis noradrenalin, kan övervägas hos patienter med kardiogen chock för att öka blodtrycket och vitala organperfusion.IIbB
Tromboembolism förebyggs med antikoagulantia (t.ex. med LMWH) och rekommenderas för patienter som inte redan har antikoagulantia, förutsatt att kontraindikationer inte föreligger. Syftet är att minskarisken för djup ventrombos (DVT) och lungemboli (LE).IA
Rutinmässig användning av opiater rekommenderas inte i frånvaro av smärta eller ångest.IIIC
Mekanisk assist vid kardiogen chockTemporär MCS övervägs hos patienter med kardiogen chock som BTR, BTD, BTB. MCS övervägs också för att behandla orsaken till kardiogen chock.
BTB = bridge to bridge; BTD = bridge to decision; BTR = bridge to recovery.
IIaC
IABP (intra-aorta ballongpump) kan övervägas vid kardiogen chock som BTR, BTD, BTB, samt för att behandla orsaken till kardiogen chock (mekanisk komplikation av akut hjärtinfarkt).IIbC
IABP rekommenderas inte rutinmässigt vid kardiogen chock efter hjärtinfarkt.IIIB
Vid utskrivning och uppföljningVid utskrivning skall patienten inte ha vätskeretention (patienten skall vara kompenserad) och medicinsk behandling skall vara optimerad eller planerad för att optimeras.IC
Evidensbaserade läkemedel och uppföljning skall sättas in innan utskrivning.IC
Ett tidigt uppföljningsbesök rekommenderas 1-2 veckor efter utskrivning för att bedöma tecken på dekompensation/vätskeretention, läkemedelstolerans och för att starta eller titrera läkemedelsdoser.IC
Järntillskott (infusion) bör övervägas vid järnbrist (s-ferritin <100 ng/ml eller s-ferritin 100-299 ng/ml med transferrinmättnad <20%) för att förbättra symtom och minska risk för återinläggning på sjukhus.IIaB

Klaffsjukdomar och hjärtsvikt

Aortaklaffintervention (TAVI eller SAVR) rekommenderas vid hjärtsvikt och uttalad aortastenos med hög gradient. Dessa interventioner ökar överlevnad och minskar symtom.IB
Valet mellan TAVI och SAVR görs i samråd inom Hjärtteamet (Heart Team) och beaktar patientens preferenser, karaktäristika, prognos och tekniska aspekter av ingreppen.IC
Perkutan edge-to-edge mitralisreparation kan övervägas i utvalda fall med sekundär MI med symtomatisk hjärtsvikt trots OMT, om de inte är aktuella för öppen kirurgi (operation) och inte behöver revaskularisering.IIaB
Hos patienter med hjärtsvikt som har allvarlig sekundär MI och kranskärlssjukdom, bör CABG och mitraliskirurgi övervägas.IIaC
Perkutan edge-to-edge mitralisreparation kan övervägas för att förbättra symtomen hos utvalda patienter med sekundär MI om de inte är aktuella för kirurgi och inte behöver revaskulariseras.IIbC

Diabetes och hjärtsvikt

SGLT2-hämmare (kanagliflozin, dapagliflozin, empagliflozin, sotagliflozin) rekommenderas till patienter med typ 2 diabetes som löper risk att drabbas av hjärt-kärlhändelser. SGLT2-hämmare minskar hospitalisering för hjärtsvikt, risk för kardiovaskulära händelser och kardiovaskulär död.IA
SGLT2-hämmare (dapagliflozin, empagliflozin och sotagliflozin) rekommenderas hos patienter med typ 2 diabetes och HFrEF för att minska hospitalisering och död till följd av hjärtsvikt.IA

Anemi och järnbrist vid hjärtsvikt

Alla patienter med hjärtsvikt skall regelbundet screenas med avseende på anemi och järnbrist.IC
Intravenöst järntillskott med järnkarboximaltos bör övervägas hos symptomatiska patienter med LVEF <45% och järnbrist (s-ferritin <100 ng/ml, eller s-ferritin 100-299 ng/ml med transferrinmättnad <20%) för att minska symtom, förbättra funktion och öka livskvalitet.IIaA
Intravenöst järntillskott med järnkarboximaltos bör övervägas hos patienter med symptomatisk hjärtsvikt som nyligen hospitaliserings för hjärtsvikt och har LVEF <50% och järnbrist (samma definition som ovan) för att minska risken för hospitalisering för hjärtsvikt.IIaB

Patienter med cancer och hjärtsvikt

Cancerpatienter med ökad risk för kardiotoxicitet (baserat på anamnes, riskfaktorer, tidigare kardiotoxicitet, tidigare behandling med kardiotoxiska läkemedel) skall genomgå en kardiovaskulär bedömning innan cancerbehandling startas.IC
Patienter som får kemoterapi med antracyklin bör erbjudas behandling med ACE-hämmare och en beta-blockerare (helst carvedilol) om de utvecklar systolisk dysfunktion (>10% minskad LVEF, till ett värde <50%).IIaB
En kardiovaskulär riskbedömning ska göras på alla cancerpatienter som skall genomgå cancerbehandling som är potentiellt kardiotoxisk.IIaC

Hjärtamyloidos av typen transthyretin amyloidos

Tafamidis rekommenderas hos patienter med genetiskt bevisad HTTR-CA och NYHA klass I eller II för att minska symtom, hospitalisering och dödlighet.IB
Tafamidis rekommenderas för patienter med WTTTR-CA och NYHA klass I eller II för att minska symtom, hospitalisering och dödlighet.IB
EKG Lathund fickhandbok pdf ladda ner

Gratis fickhandbok

Gå med i vårt nyhetsbrev och få vår fickhandbok för EKG-tolkning!

Lär dig EKG-tolkning på riktigt