Patientselektion, kontraindikationer, sensitivitet & specificitet för arbetsprov

Patientselektion

Arbets-EKG är förstahandsval vid utredning av misstänkt kranskärlssjukdom om sannolikheten för kranskärlssjukdom är måttlig till medelhög (se nedan). Undersökningen kräver att patienten kan cykla (alternativt gå på rullande matta), följa instruktioner och kommunicera verbalt. Det innebär att personer med svår reumatism, amputationer eller uttalad claudicatio intermittens kan ha svårt att genomföra arbetsprovet.

EKG-förändringar på vilo-EKG

Patienter vars vilo-EKG visar tillstånd med uttalade ST-T-förändringar har liten nytta av arbetsprovets EKG-bedömning. Det tydligaste exemplet är patienter med vänstergrenblock, eftersom vänstergrenblocket leder till uttalade sekundära ST-T-förändringar som gör ischemidiagnostik mycket svår. Patienter med digoxinbehandling kan behöva avstå digoxin 24 timmar innan provet genomförs, detta eftersom digoxin leder till generella ST-sänkningar på EKG. Patienter med känd preexcitation som kan förväntas överleda via den accessoriska banan under arbetsprovet (leder som regel till sekundära ST-T-förändringar) har liten nytta av arbetsprovets EKG-bedömning. Detta gäller även patienter med pacemaker som stimulerar i kammaren (ger sekundära ST-T-förändringar eftersom kammaren aktiveras helt eller delvis utanför retledningssystemet).

”Lär

Högergrenblock utgör inget hinder för ischemitolkning. Notera dock att vid högergrenblock finns förväntade ST-sänkningar i V1–V3, men inte i övriga avledningar. Detta orsakar dock ingen huvudbry eftersom ischemiska ST-sänkningar under arbetsprov i princip aldrig är lokaliserad enbart i V1–V3; om ischemiska ST-sänkningar uppkommer i V1–V3 så föreligger de i princip alltid även i V4–V6.

Om patienten inte kan cykla eller uppfyller något annat av ovanstående kriterier bör annan undersökningsmetod väljas.

 

Pre-test probability: att välja rätt patient

Pre-test probability är sannolikheten för att patienten har kranskärlssjukdom baserat på symptom, ålder och kön. Dessa tre variabler är starka och lättillgängliga prediktorer för kranskärlssjukdom.

Pre-test probability härrör från Bayes lag (Thomas Bayes, 1701–1761) som innebär att sannolikheten för en händelse bör baseras på förhållanden som är relaterade till händelsen. I detta fall kan detta översättas till: sannolikheten för att patienten har kranskärlssjukdom beror på vilka riskfaktorer den har för kranskärlssjukdom. Nyttan av arbets-EKG är nämligen ganska liten om pre-test probability är antingen mycket hög eller mycket låg. Förklaringen till detta är som följer:

  • Om kranskärlssjukdom är mycket sannolikt så behövs inte arbets-EKG för att fastställa diagnosen. Undersökningen blir således onödig.
  • Om kranskärlssjukdom är osannolikt så har patienten oftast inte kranskärlssjukdom, och skulle den ha det så är den förmodligen för lindrig för att kunna avslöjas med arbets-EKG.

Således är arbets-EKG mest lämplig för personer med måttlig till medelhög risk för kranskärlssjukdom. I riktlinjer anger man detta till en pre-test probability på 15–85%. Personer som har en pre-test probability inom detta intervall bör alltså utredas med arbets-EKG i första hand.

 

Beräkning av pre-test probability

Pre-test probability kan enkelt beräknas i följande två steg, enligt riktlinjer från European Society for Cardiology (ESC).

1 – Klassificera patientens symtom enligt följande tabell

2 – Estimera pre-test probability

Tabell från ESC Guidelines.

Självklart kan pre-test probability finjusteras med beaktande av fynd på vilo-EKG och förekomst av andra riskfaktorer (diabetes, hyperlipidemi, hypertoni etc).

 

Sensitivitet och specificitet

En fundamental fråga är huruvida arbets-EKG förmår diagnostisera kranskärlssjukdom. Detta är delvis en fråga om sensitivitet och specificitet. För den som inte är bekant med dessa termer följer tabell med förklaring:

Sensitivitet Andelen av de sjuka som klassas som sjuka
Specificitet Andelen av de friska som klassas som friska

Det är svårt att ge ett säkert svar på frågan om specificitet och sensitivitet eftersom de studier som utvärderat dessa parametrar har haft stora skillnader avseende patientgruppen som studerats. Den samlade vetenskapen tyder på att sensitiviteten är 60–75% och specificiteten är 60–85%. Sensitiviteten är dock <50% vid enkärlssjuka (dvs om ett kranskärl har en signifikant stenos) och 85% vid trekärlssjuka (dvs signifikant stenos i vänster kranskärl, LAD och LCx) eller huvudstamsstenos (dvs signifikant stenos endast i vänster huvudstam).

”Lär

 

Kontraindikationer

Kontraindikationerna delas in i absoluta och relativa. Vid förekomst av absoluta kontraindikationer får arbetsprov inte genomföras. Om relativa kontraindikationer föreligger görs en individuell bedömning; risken med arbetsprovet får vägas mot potentiell nytta.

Absoluta kontraindikationer

  • Aortadissektion – risk för progress och ruptur
  • Hjärtinfarkt under de senaste 2 dygnen – risk för förvärring av infarkt och maligna arytmier
  • Instabil angina pectoris i akut skede (dvs innan tillståndet stabiliserats) – risk för hjärtinfarkt och maligna arytmier
  • Förekomst av potentiellt allvarliga arytmier som ej ännu är under kontroll – risk för cirkulatorisk kollaps
  • Dekompenserad hjärtsvikt – risk för cirkulatorisk kollaps och arytmier
  • Lungemboli i akutfas – risk för förvärring
  • Lunginfarkt i akutfas – risk för förvärring
  • Perimyokardit i akutfas – risk för arytmier
  • Uttalad aortastenos – risk för synkope, ischemi och arytmier
  • Endokardit – risk för embolisering
  • Djup ventrombos – risk för embolisering

Relativa kontraindikationer

”Lär

 

error: Innehållet är skyddat.

Lär dig tolka EKG på riktigt!

Ladda ner gratis EKG lathund!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!

Ladda ner gratis EKG lathund!

Underlätta EKG-tolkningen med vår fickhandbok och lathund! Den ger en snabb men detaljerad överblick och vägledning. Skicka den direkt till din e-post!

You have Successfully Subscribed!