Diagnos och behandling av akut bradykardi (bradyarytmi)

Bradykardi är potentiellt livshotande och bör handläggas mycket skyndsamt. Risken för chock och hjärtstopp är hög tills att effektiv behandling startats. Initial bedömning sker enligt ABCDE. Patientens kliniska tillstånd, snarare än EKG, är den viktigaste prognostiska markörer. Bedömning enligt ABCDE framgår av Tabell 1.

	Parameter	Bedömning
A	Luftväg	Säkerställ att luftvägen är fri.
B	Andning	Kontrollera andningsfrekvens, syrgasmättnad, andningsarbete.
C	Cirkulation	Puls, EKG, blodtryck.
D	Medvetande	Medvetandegrad, cerebral påverkan.
E	Exponering	Identifiera tecken på hjärtsvikt, hypoperfusion (bedöm om hudkostym varm, kall, torr, svettig, blek, cyanotisk).

Symptom på bradykardi

Bradykardi kan orsaka trötthet, nedsatt kondition, hypotension, bröstsmärta, hjärtsvikt, synkope och hjärtstopp. Trötthet och nedsatt kondition är som regel inte illavarslande, medan övriga symtom talar för att tillståndet är kritiskt.

Fysiologiska aspekter av hjärtfrekvens och minutvolym (cardiac output)

Flera faktorer påverkar bradykardins effekt på hjärtminutvolym (CO, cardiac output) och medelartärtryck (MAP, mean arterial pressure). Cardiac output är produkten av hjärtfrekvens (HR, heart rate) och slagvolym (SV, stroke volume), enligt följande formel:

CO = HR • SV

Cardiac output och perifer resistans (SVR, systemic vascular resistance) påverkar MAP, enligt följande formel:

MAP = CO • SVR

Om kammarfunktionen är normal kommer högre hjärtfrekvens resultera i ökad minutvolym, trots att slagvolymer blir mindre när hjärtfrekvensen stiger (pga minskad fyllnadstid). Vid mycket hög hjärtfrekvens (>160 slag/minut) kommer dock slagvolymen att sjunka pga den minskade fyllnadstiden (Tabell 2).

Hemodynamisk situation	Hjärtfrekvens	Slagvolym	Cardiac output	Kommentar
Lätt takykardi	100-160 spm	↓	↑	Vid lätt takykardi stiger CO eftersom ökad HF dominerar över minskad SV.
Uttalad takykardi	>160 spm	↓↓↓	↓↓	Vid uttalad takykardi minskar CO eftersom sjunkande SV dominerar över ökad HF.
Lätt bradykardi	40–50 spm	↑	↓	Vid lätt bradykardi minskar CO eftersom ökade SV inte kompenserar för minskad HF.
Uttalad bradykardi	<40 spm	↑	↓↓↓	Vid uttalad bradykardi minskar CO eftersom ökade SV inte kompenserar för minskad HF.

En halvering av hjärtfrekvens (bradykardi) har betydligt större effekt på cardiac output än en fördubbling av hjärtfrekvens (takykardi), vilket förklaras av att hjärtat har en begränsad förmåga att öka slagvolymen. Den möjliga ökningen i slagvolym kan inte kompensera för en uttalad bradykardi.

Blodtryck vid bradykardi

Blodtrycket är en viktig prediktor för kardiogen chock. Bradykardi med hypotension är ett kritiskt tillstånd som kräver omedelbar behandling för att förhindra cirkulatorisk kollaps.

Vid bradykardi kan dock blodtrycket vara normalt eller högt till följd av sympatikusaktivering. Detta förklaras av att bradykardi leder till frisättning av katekolaminer (adrenalin, noradrenalin) som inducerar vasokonstriktion. Ett normalt blodtryck kan alltså föreligga trots en kraftigt sänkt cardiac output, vilket innebär att tillståndet kan vara kritiskt trots normotension (normalt blodtryck).

Hypertension är ett tecken på uttalad bradykardi med kraftig sympatikusaktivering. I dessa fall skall blodtrycket inte sänkas eftersom det kan leda till kardiogen chock. Blodtrycket normaliseras om bradykardin korrigeras.

• Hjärtminutvolym (cardiac output) är alltid låg vid uttalad bradykardi.
• Normalt blodtryck utesluter inte kritisk bradykardi.
• Högt blodtryck skall inte sänkas vid uttalad bradykardi.

Torsade de pointes vid bradykardi

Bradykardi kan förlänga QT-tiden, vilket ökar risken för torsade de pointes. Risken för torsade de pointes stiger således vid bradykardi. Riskfaktorer för torsade de pointes vid bradykardi är som följer (Soo Choo et al):

• Återkommande VES (särskilt VES med långt-kort kopplingsintervall).
• QT-tid >550 ms.
• Bifasiska T-vågor.

Typer av bradyarytmier

Följande 4 arytmier kan ge upphov till bradykardi:

1. Sinusknutedysfunktion (sinus node dysfunction, SND)
   • Sinusbradykardi
   • Sinusarrest, sinushämning (sinuspaus)
   • SA-block
2. AV-block
   • AV-block 2 Mobitz typ 1
     • Mobitz typ 1 kan vara fysiologiskt bland unga eller vältränade individer. Arytmin är då asymtomatisk och beror på hög vagustonus.
     • Bland de patologiska blocken är 75% lokaliserade i AV-noden och dessa uppvisar oftast normala QRS-komplex (QRS-tid <120 ms). Övriga 25% är lokaliserade infranodalt (His bunt, skänklarna, fasciklarna).
     • Ersättningsrytmen brukar vara stabil och hypotension är ovanligt.
   • AV-block 2 Mobitz typ 2
     • Mobitz typ 2 är alltid patologiskt.
     • 20% av blocken är lokaliserade i His bunt; 80% är lokaliserade i skänklarna.
     • Oftast symtomatiskt med hög risk för progression till AV-block 3.
     • Ersättningsrytm är oftast ventrikulär och därmed både otillräcklig och opålitlig.
   • AV-block 3 (komplett AV-block)
     • Ersättningsrytm kan genereras i AV-systemet eller kammaren. Ersättningsrytm som genereras proximalt om His bunts bifurkation ger smala QRS-komplex, hjärtfrekvens >40 / min, måttliga symtom och pålitlig ersättningsrytm.
     • Ersättningsrytm som genereras distalt om His bunt ger breda QRS-komplex, långsam rytm och är opålitlig. Symtomen är mer uttalade (pre-synkope, synkope, hjärtsvikt, hypotension).
3. Ventrikulära extraslag (VES) som inte är pulsgivande (VES resulterar i att pulsgivande slag har låg frekvens)
4. Supraventrikulära extraslag (SVES) som inte är pulsgivande (SVES resulterar i att pulsgivande slag har låg frekvens)

VES och SVES är ovanliga orsaker till bradykardi. I dessa fall kan bradykardin upptäckas genom att palpera pulsen (på EKG-övervakning är kammarfrekvensen oftast normal).

Orsaker till AV-block

• 50% av alla AV-block orsakas av degeneration/fibros i retledningssystemet.
• 40% orsakas av ischemisk hjärtsjukdom och hjärtinfarkt
• 10% orsakas av övriga etiologier (Tabell 3).

Orsaker till sinusknutedysfunktion

• Majoriteten orsakas av degeneration/fibros i sinusknutan och förmakets retledningsfibrer. Denna degeneration kan även engagera kammarnas retledningssystem.
• En minoritet orsakas av etiologier redovisade i Tabell 2.

Kategori	Specifik orsak
Antiarytmika	Amiodaron, Disopyramid, Propafenon, Prokainamid
Beta-blockerare	Samtliga beta-blockerare (metoprolol, propranolol, bisoprolol, labetalol, etc)
Kalciumflödeshämmare	Verapamil, diltiazem
Hjärtglykosider	Digoxin
Kolinergika	Kolinesterashämmare, kolinestrar, pilokarpin, kolinalfoscerat, cevimelin
Övriga läkemedel	Donepezil (mindre vanligt) Lidokain (vanligt, mellan 1% och 10% risk för bradykardi) Litium Propofol Ticagrelor (okänd frekvens) Amphotericin B Bortezomib Clonazepam Cisplatin Cyclophosphamid Omeprazol Pregabalin Trazodone
Antiepileptika	Karbamazepin, lacosamide, fenytoin
Alfa-blockare	Prazosin
Alfa-2 agonist	Klonidin, tizanidine, dexmedetomidin (Dexdor)
Elektrolyter	Hyperkalemi1 Hypermagnesemi Hypofosfatemi
Metabolism	Hypothyroidism Hyperthyroidism Hyperparathyroidism Hypoglykemi Hypoxi Hypokapni Acidos Hypotermi
Ischemi / infarkt	Inferior ischemi/infarkt (oftast övergående bradykardi som inte kräver pacemaker) Anterior ischemi/infarkt (oftast permanent bradykardi som kräver pacemaker)
Infektioner	Myokardit Virusinfektion Borrelia Endokardit (aortaklaff)
Inflammation och inlagring	Hemokromatos Amyloidos Systemisk skleros Systemisk lupus erythematosus (SLE) Reumatoid artrit Polymyosit Sarkoidos Granluomatos
Genetiska sjukdomar	Kongenitalt AV-block eller sinusknutedysfunktion Mb Duchenne
Iatrogent	Hjärtkirurgi, perkutana interventioner (PCI, TAVI, ablationer, etc)
Övrigt	Ökad vagustonus Högt intrakraniellt tryck

Nodalt vs. infranodalt hinder

Vid ett nodalt hinder föreligger blockeringen i AV-noden. Infranodala hinder är lokaliserade i His bunt, skänklarna eller fasciklarna. Prognosen är sämre vid infranodalt hinder (indikationern för pacemaker är starkare). AV-block 3 är som regel infranodalt.

	Nodalt hinder	Infranodalt hinder
QRS-tid	Oftast normal (<120 ms)	Oftast förlängd (>120 ms)
Effekt av atropin	Ökad AV-överledning	Oftast ingen effekt
Effekt av katekolaminer	Ökad AV-överledning	Kan ge ökad frekvens på ersättningsrytm
Prognos (ersättningsrytm)	Bättre (stabil ersättningsrytm)	Sämre (instabil ersättningsrytm)

Förslag på blodprover

• Na⁺, K⁺, kreatinin, eGFR
• Mg²⁺, Ca²⁺
• Hb, LPK
• CRP
• Glukos
• Troponin
• Laktat
• Läkemedelskoncentration vid behov (t ex digoxin)

Behandling i akutskedet

Vid manifest eller hotande cirkulatorisk svikt ska transkutan pacing startas. Risken för cirkulatorisk svikt är högst vid AV-block 2 Mobitz typ 2 samt AV-block 3. Den säkraste behandlingen i dessa situationer är transkutan pacemaker. Farmakologisk behandling skall betraktas som temporär behandling fram till dess att orsaken reverserats eller en pacemaker etablerats.

Preparat	Effekt	Dos & kinetik	Kommentar
Atropin	Acetylkolinreceptor-antagonist	1 mg iv var 3-5 minut, maximalt 3 mg iv. T½ 3 h. 50% renal eliminering.	• Förstahandsval. • Effektivt vid sinusbradykardi eller blockering i AV-noden. • Dos <0.5 mg kan förvärra bradykardi och skall därför inte ges. • Relativa kontraindikationer är ileus, glaukom.
Isoprenaline / Isoproterenol	α-1, α-2, β-1, β-2 agonist	Starta infusion på 4 μg/min och titrera til önskat resultat T½ 1 min	• Orskar ofta biverkningar i form av huvudvärk, skakningar och bör då avslutas. • Effektivt om bradykardi orsakats av beta-blockerare.
Adrenalin (epinefrin)	α- och β-agonist	Infusion på 2–10 μg/min (titrera efter behov). T½ 5 min.	• Effektivt om hypotension föreligger. • Kan ges som stötbolus. • Bra om bradykardi orsakats av beta-blockerare.
Dopamin	Dopaminreceptor agonist, α- och β-agonist	Infusion på 5−20 μg/kg/min T½ 2 min	• Undvik bolus. • Effektivt om bradykardi orsakats av beta-blockerare.
Dobutamin	β-1 agonist	Infusion på 3−10 μg/kg/min. T½ 2 min	Effektivt vid samtidigt behov av inotropi.
Teofyllin / teofyllamin / aminofyllin	Adenosinreceptor antagonist, fosfodiesterashämmare. Exakt mekanism okänd.	100−200 mg långsam iv injektion.	Används sällan.
Glukagon	Motverkar beta-blockerare. Används som antidot mot beta-blockerare.	2–10 mg bolus följt av 2–5 mg/h infusion	Antidot mot beta-blockerare. Kan prövas om beta-blockerare anses orsaka bradykardin.
Kalcium	Motverkar kalciumflödeshämmare	10 ml kalcium 0,2 mmol/ml iv.	Kan prövas om kalciumflödeshämmare anses orsaka bradykardin.
Digoxin-antikroppar	Binder till digoxin	Digitalis-antidot (anti-digoxin, Fab-fragment).	Ges vid misstänkt digoxinintoxikation.

Atropin

Evidens: Klass IIa rekommendation

• Atropin är förstahandsval för farmakologisk behandling av bradykardi.
• Dosering: 1 mg iv, var 3-5 minut, till maximalt 3 mg.
  • Lägre doser än 0.5 mg iv kan förvärra bradykardi och skall aldrig ges.
• Atropin är en temporär behandling, i väntan på defintiv åtgärd. Om atropin är ineffektivt är indikationen för transkutan pacing hög, men isoprenalin, adrenalin eller dopamin kan prövas om patienten är stabil.
• Atropin motverkar acetylkolinmedierad bradykardi genom att inhibera acetylkolins effekt på sinusknutan och AV-noden. Om ett totalt hinder föreligger i AV-systemet är atropin verkningslöst.
• Atropin är effektivt vid sinusbradykardi och AV-block lokaliserade i AV-noden.
• Atropin används som regel inte om patienten är hjärttransplanterad.
• Atropin är oftast ineffektivt vid AV-block 2 Mobitz typ 2 och AV-block 3 med breda QRS-komplex.

Adrenalin

Evidens: Klass IIb rekommendation

• Är bra vid hypotension.
• Dosering: Infusion på 2–10 μg/min (titrera efter behov).

Dopamin

Evidens: Klass IIb rekommendation

• Effektivt vid hypotension och vid behov av introtropi.
• Dosering: Infusion 5−20 μg/kg/min.
• Kan adderas till adrenalin.

Temporär pacemaker

Transkutan pacemaker

Evidens: Klass I rekommendation

De flesta defibrillatorer har en pacemaker-funktion, vilket innebär att apparaten kan sättas i pacemaker-läge (Video 1, Figur 2, Figur 3). Säkerställ att defibrillatorn som används har en sådan funktion, annars måste en sådan hämtas.

• Pacemaker är den säkraste behandlingen vid bradykardi.
• Transkutan pacemaker skall etableras omedelbart vid hemodynamisk svikt.
• AV-block 2 Mobitz typ 2 och AV-block 3 är starka indikationer för transkutan pacemaker.

Smärta och obehag vid transkutan pacing

Transkutan pacing kan vara något obehaglig/smärtsam men det skall sättas i relation till risken för kardiogen chock och hjärtstopp. De flesta patienter uthärdar strömmen. Smärta och obehag kan lindras med sedering (midazolam) eller analgetika (morfin):

• Midazolam: 1–3 mg intial dos. Total dos 4-8 mg. Lägre doser vid ålder >60 år.
• Morfin: 2.5 mg iv.

Hur man genomför transkutan pacing vid bradykardi

1. Förklara för patienten vad syftet är med åtgärden. Ge patienten sedering / analgetika.
2. Anbringa elektroder i anteroposterior riktning (Figur 4). Om tid och möjlighet finns, klipp bort behåring (raka inte). Torka huden om den är blöt. Flytta inte redan fastklistrade elektroder eftersom de inte fäster bra vid återanvändning.
3. Aktivera defibrillatorns pacemaker-funktion (Video 1, Figur 2, Figur 3).
4. Sätt frekvensen på 50 slag/min.
5. Öka gradvis strömstyrkan (börja med 50 mA).
   1. På EKG-övervakning syns pacemaker-spikar när pacemakern stimulerar.
   2. Undersök om pacemaker-spikarna följs av QRS-komplex (elektrisk capture). Om så är fallet skall pulsen palperas i a. femoralis för att klargöra om stimuleringen resulterar i mekaniska kontraktioner. Monitorera även blodtryck.
   3. När tröskelvärdet för capture (lägsta styrkan som ger mekanisk capture) identifierats ökas stimuleringsstyrkan (output) med 10% för att stimulera med marginal.
6. Undvik onödig pacing genom att ha en lågbasfrekvens (ca 30–40 slag/min).

Hur man genomför transkutan pacing vid asystoli

Följ samma procedur som ovan men starta med maximal strömstyrka (output) och minska gradvis styrkan tills stimulering inte leder till capture; öka då dosen tills capture erhålls och ytterligare 10% output.

Kontrollera transkutan pacing

• Capture bekräftas genom att palpera en perifer puls (a. femoralis) eller bedöma pulsoximetri. Undvik att palpera pulsar i a. carotis eftersom ryckningar i bröstkorgsmuskulatur kan felaktigt uppfattas som pulsar.
• Ryckningar i bröstkorgsmuskulatur är inte ekvivalent med mekanisk capture.
• Om pacemakern stimulerar mer än nödvändigt föreligger undersensing, vilket innebär att pacemakern inte upptäcker kammarkomplexen (och därför stimulerar). För att undvika detta kan EKG-elektroderna flyttas så att kraftigare kamamrkomplex registreras.
• Om pacemakern inte stimulerar pga artefakter (oversensing) måste dessa elimineras, alternativt elektroderna flyttas för att minska artefakterna.

Transvenös pacing

• Om transkutan pacing är ineffektiv skall transvenös pacemaker etableras.
• Transvenös pacemaker kräver högre kompetens för att etablera och medför dessutom risk för infektion, perforation och tamponad. Transvenös pacing används därför endast i nödsituationer.
• Access kan fås via v. jugularis (CVK) eller v. femoralis. Introduktion av pacemaker via v. jugularis medför risk för trombos och infektion i jugularis, vilket försvårare senare pacemaker-implantation. Pacing via v. femoarlis medför att patienten blir immobiliserad eftersom rörelser kan orsaka dislocering (lossning) av elektroden.
• Pacemaker-elektroder försedda med ballong i spetsen minskar risken för perforation.
• Transvenös pacemaker kan göras med skruveleketrod, vilken kan behållas i upp till 6 veckor och medför betydligt lägre risk för dislocering.