AV-block: var sitter hindret?

Modellen

Ett AV-block graderas på ytEKG:t, men det som styr prognos och pacemakerindikation är nivån i retledningssystemet. Vid invasiv mätning delas överledningen i tre intervall: PA genom förmaket, AH genom AV-noden (normalt 55–125 ms) och HV genom His-Purkinjesystemet (normalt 35–55 ms). PR-tiden är summan av de tre, och ett förlängt PR säger i sig ingenting om vilket av intervallen som vuxit.

Nodalt block. AH-intervallet förlängs, QRS är smalt och hindret är ofta reversibelt: hög vagal tonus, betablockad, kalciumflödeshämmare av verapamiltyp, digitalis, Lyme-kardit eller inferior infarkt. Ersättningsrytmen utgår från AV-junktionen, är smal och ligger på 40–60 slag per minut. Överledningen förbättras av atropin och ansträngning och försämras av vagal stimulering.

Infranodalt är inte synonymt med distalt, och det är den viktigaste enskilda lärdomen av modern kartläggning. Bland 333 konsekutiva patienter med AV-block som remitterades för pacemaker satt blocket nodalt hos 183 (55 %) och infranodalt hos 150 (45 %). Av de infranodala låg hindret inuti His bunt hos 133 (89 %), nedanför den hos endast 6 (4 %), och hos 11 (7 %) gick nivån inte att avgöra (Vijayaraman 2022). En europeisk serie visade samma mönster: 61 % nodala block, och äkta infrahisiärt block hos 13 % av hela kohorten (Pestrea 2023).

Intrahisiärt block. His-utslaget delas i två komponenter (H1–H2) och QRS är ofta normalt, eftersom hindret ligger ovanför bifurkationen. Ett andra- eller tredjegradsblock med SMALT QRS får därför aldrig avfärdas som nodalt av den anledningen: HV-block med smalt QRS är en klassisk bild vid intrahisiärt hinder, och det är pacemakerindikation.

Infrahisiärt block. HV-intervallet förlängs, QRS är brett — oftast med skänkelblocksmorfologi — och ersättningsrytmen är ventrikulär, 20–40 slag per minut och opålitlig. Åldersrelaterad fibros i retledningssystemet (Lev–Lenègre), framväggsinfarkt och klaffingrepp, särskilt TAVI, är de vanliga orsakerna.

Så skiljs nivåerna åt. På ytEKG:t gäller att ett korrekt definierat Mobitz II alltid är infranodalt, att ett Wenckebach med smalt QRS nästan alltid är nodalt, och att ett 2:1-block inte kan klassificeras som typ I eller typ II utan måste bedömas utifrån vad det står i sällskap med. Atropin och ansträngning förbättrar nodal överledning men kan förvärra ett block i His-Purkinjesystemet; vagal stimulering gör tvärtom. Invasivt skiljs intrahisiärt från infrahisiärt block på tre fynd: ett delat His-utslag talar för intrahisiärt hinder, ett intervall från vänster skänkels potential till kammaren över 35 ms talar för infrahisiärt, och His-buntspacing som normaliserar överledningen visar att hindret ligger inuti bunten.

Vad figuren räknar. Modellen är en tidtabell över PA, AH, His och HV: den flyttar impulsen genom retledningssystemet och ritar avledning II ur tidpunkterna. Kurvformens amplituder och morfologi är teckning och ska inte mätas; bara tidpunkterna och QRS-bredden följer av blockets nivå. Autonom modulering saknas, så atropin, ansträngning och vagal stimulering går inte att pröva i figuren, och andelarna i rutan gäller de serier som anges under den — inte en oselekterad befolkning.

Tips

• Ta AV-block II typ 1 (Wenckebach) och läs PR-tiderna under kurvan. Den första ökningen är störst och de följande krymper, och därför KORTAS RR-intervallen medan PR-tiden växer. Pausen efter den blockerade P-vågen blir kortare än två PP-intervall — fyndet som skiljer Wenckebach från ett Mobitz II utan att något annat behöver mätas.
• Behåll Wenckebach och byt Blockets nivå till Infrahisiärt. Ökningarna blir små, QRS blir brett och bilden närmar sig ett Mobitz II. El-Sherif fann just den förväxlingen i 17–19 % av atypiska Wenckebachperioder, lika ofta i AV-noden som i His-Purkinjesystemet.
• Ta AV-block II typ 2 (Mobitz II) och jämför Intrahisiärt med Infrahisiärt. Det intrahisiära blocket ger smalt QRS och normal PR-tid, det infrahisiära brett QRS. Just den skillnaden är skälet till att ett smalt QRS aldrig utesluter ett block som kräver pacemaker — i den största serien satt 89 % av alla infranodala block inuti His bunt.
• Ta 2:1-block och växla mellan AV-noden och Infrahisiärt. PR-tiden är lång i noden och normal nedanför, QRS byter bredd, och rutan i figuren byter från ord till siffror: vid brett QRS sitter blocket i His-Purkinjesystemet i 80 % av fallen.
• Ta AV-block III och gå igenom de tre nivåerna. Ersättningsrytmen faller från 50 till 30 slag per minut och komplexet blir brett — skillnaden mellan en junktionell och en ventrikulär pacemaker, och skillnaden mellan en patient som klarar sig till morgonen och en som inte gör det.
• Slå på Stegdiagram och följ ett blockerat slag rad för rad. Strecket tar slut på den rad där hindret sitter, och den raden är svaret på den fråga ytEKG:t inte kan besvara ensamt.