Chockprofiler

Modellen

Cirkulationen räknas som en sluten slinga i jämvikt: Guytons venösa återflöde kopplat till två kammare med tidsvarierande elastans, runt två volymkammare — den systemiska och den pulmonella — med blodvolymen bevarad mellan dem. Det är den kopplingen som gör att alla fyra chockformerna faller ut ur samma ekvationer i stället för att kodas in som fall.

Det venösa återflödet drivs av skillnaden mellan det systemiska medelfyllnadstrycket och trycket i höger förmak, genom ett fast motstånd. Båda trycken mäts mot atmosfären. Det är därför ett yttre tryck på hjärtat kan höja CVP och sänka återflödet samtidigt — hela tamponadens mekanism, och den vanligaste feltolkningen vid sängkanten. Vid ett förmakstryck under noll faller de stora venerna ihop där de går in i toraxen, och ytterligare sänkt tryck ger inget ytterligare flöde.

Varje kammare fylls längs sin slutdiastoliska tryck–volymkurva, med det transmurella trycket och inte det uppmätta. Fyllnaden hinner inte bli fullständig när diastole är kort: andelen är en exponentialfunktion av diastoletiden med tidskonstanten 0,20 sekunder, och ejektionstiden skalar med hjärtfrekvensen enligt Weisslers samband. Utan den korrektionen skulle hjärtminutvolymen stiga monotont ända till 180 slag per minut; med den toppar den kring 110 och faller därefter.

Slagvolymen faller ut ur kopplingen mellan kammare och kärlträd i sluten form: kontraktiliteten gånger fyllnaden, minus utloppstrycket, delat med summan av kontraktilitet och motstånd per hjärtslag. Utloppstrycket är förmakstrycket för vänster kammare och kiltrycket för höger. Det är den termen som visar varför ett stigande kiltryck drar slagvolym ur HÖGER kammare — den subtraheras.

Volymen är bevarad mellan kretsloppen: det som står i lungan står inte i kroppen. En sviktande vänsterkammare flyttar blod till lungan, kiltrycket stiger och medelfyllnadstrycket faller, av samma orsak och i samma räkning. Tillståndet löses med två nästlade halveringar — förmakstrycket inuti, den pulmonella volymen utanför — och monotoniciteten i båda är hela säkerhetsargumentet. Newton är fel verktyg: venkurvan har en knick vid förmakstrycket noll och båda slagvolymerna klipps vid noll, så residualen är kontinuerlig men inte deriverbar.

Klassificeraren läser bara AVLÄSNINGAR — CVP, kiltryck, hjärtindex, medelartärtryck, transpulmonell gradient och SVR — aldrig parametrarna. Skulle den läsa det yttre trycket vore den en tautologi: den hade svarat tamponad därför att någon ställt in tamponad, inte därför att hemodynamiken ser ut som tamponad. Alla sex förvalen faller i exakt en klass; passar fler än ett mönster samtidigt rapporteras bilden som blandad.

Pmsf = V_sys / C_sys CO = (Pmsf − max(Pra, 0)) / R_vrEDPVR: P_tm = A · (exp(β · V_d) − 1), P_tm = P_uppmätt − P_extφ(HR) = 1 − exp(−T_d/τ), T_d = RR − T_e, T_e = 0,35 · √RR, τ = 0,20 sSV = (Ees · V_d − P_ned) / (Ees + R · HR/60), klippt vid 0PCWP = V_pul / C_pul, V_sys = V_stressad − V_pulMAP = Pra + CO · SVR/80 mPAP = PCWP + CO · PVRCPO = MAP · CO / 451 SvO2 = SaO2 − VO2 / (1,34 · Hb · CO)

Vad som är värt att pröva

• Gå igenom Hypovolem chock, Kardiogen chock, Massiv lungemboli och Hjärttamponad i tur och ordning och läs bara medelartärtrycket: 62, 61, 60 och 62 mmHg. Hjärtindex ligger lika tätt, 1,50 till 1,70. Blodtrycket kan alltså inte skilja dem åt — men i figuren ligger de i var sitt hörn.
• Ta Hjärttamponad och dra Yttre tryck på hjärtat ned till noll. CVP faller från 15,6 till 9,1 mmHg och hjärtminutvolymen stiger från 3,0 till 7,8 L/min. Det är Reddys nitton patienter före och efter perikardiocentes, och modellen är kalibrerad bara mot utgångsläget.
• Stå kvar i Hjärttamponad och läs interventionsremsan: avlasta ger +2,48 i hjärtindex medan fylla, pressa och stötta knappt rör sig. Byt sedan till Kardiogen chock. Nu pekar pressa uppåt för trycket och nedåt för flödet, samtidigt — samma fyra knappar, motsatt svar.
• Ta Massiv lungemboli och jämför CVP 18,3 med kiltrycket 3,5 mmHg. Höger sida är överfylld medan vänster kammare, som har helt normal kontraktilitet, står tom. Ett högt CVP betyder alltså inte en fylld patient: fylla ger här +0,08 i hjärtindex medan CVP stiger ytterligare 2,8 mmHg.
• Ta Normal cirkulation och dra Hjärtfrekvens från 40 till 180. Hjärtminutvolymen toppar vid 110 slag per minut och faller sedan, eftersom diastole krymper fortare än cykeln: vid 180 hinner kammaren fylla till 48 procent av vad en lång diastole ger.
• Ta Normal cirkulation och dra Yttre tryck på hjärtat uppåt i halva millimetersteg. CVP stiger medan hjärtminutvolymen faller, och vid ungefär 12 mmHg står cirkulationen still. Mer än så krävs inte — och avläsningarna blir tankstreck, eftersom fyllnadstryck och kvoter saknar mening vid noll flöde.