CME står för Continuing Medical Education, vilket kan översättas till kontinuerlig fortbildning. I Sverige har fortbildning för läkare, sjuksköterskor, BMA och andra yrkesgrupper inom vården, hamnat i skymundan. Medicinsk vetenskap utvecklas i ett rasande tempo och det gäller att hänga med. På ekg.nu börjar vi med CME, kostnadsfritt för alla våra medlemmar. Vi kommer avhandla aktuella och viktiga kliniska frågor, särskilt sådana som patienter och allmänheten funderar över. Detta kapitel är den första delen i vår CME-serie.

CME Del 1: LDL cholesterol, statiner, fettsnål mat, fetma & hjärtattack

Denna omgången kommer vi att diskutera de ämnen som framgår av rubriken. Dessa ämnen berör alltså kranskärlssjukdom, vilket är det samma som ischemisk hjärtsjukdom. Kranskärlssjukdom är fortfarande den enskilt vanligaste dödsorsaken i Sverige, liksom i resten av världen. Under de senaste 70 åren har enorma insatser gjorts för att klargöra orsakerna till kranskärlssjukdom, samt för att utveckla effektiva läkemedel och interventioner. Den samlade vetenskapen är mycket tydlig vad beträffar kolesterol, statiner och fet mat. I media, sociala medier och vid middagsbordet är det dock allt fler som ifrågasätter kolesterol och statiner, vilket kanske beror på att forskarna i viss mån misslyckades klargöra vilka effekter kostens fett har, särskilt avseende blodfetter och kroppsvikt. Dessa ämnen kommer diskuteras i detalj och syftet med detta är att ge dig en uppdatering om kunskapsläget.

Kranskärlssjukdom: en framgångssaga

Nedanstående bild (Nabel et al, NEJM 2012) visar hur dödligheten i kardiovaskulär sjukdom minskat sedan 1950 talet. År 1948 var avgörande för denna utveckling. Det var året då National Heart Institute beslutade att finansiera The Framingham Heart Study. Denna studien utforskade hur blodtryck, blodfetter, diabetes och andra faktorer påverkade risken för kranskärlssjukdom. Framingham-studien visade att högt kolesterol var associerat med ökad risk för kranskärlssjukdom och akut hjärtattack. Men association är inte lika med orsak. En association kan vara helt betydelselös. Det finns t ex en association mellan gula fingrar och lungcancer men det är inte gula fingrar som orsakar lungcancer; det är rökning som orsakar gula fingrar och lungcancer. Det dröjde cirka 40 år innan forskarna hävdade att högt kolesterol (mer specifikt högt LDL kolesterol) var en äkta orsak till kranskärlssjukdom.

Media, sociala medier och bloggare ifrågasätter LDL kolesterol, statiner och betydelsen av fet mat

Bloggar är omåttligt populära i Sverige. Dagstidningar, sociala medier och bloggar når ut till fler svenskar än vården och forskarna kan drömma om att nå ut till. Således har bloggare, diskussioner i sociala medier och dagstidningar möjlighet att influera patienters uppfattningar och preferenser. Tyvärr är bloggare, journalister och kommentarsfältet på Facebook inte alltid vetenskapligt förankrade. Kolesterol, fet mat och statiner debatteras flitigt. En Google-sökning på “statiner bra eller dåligt” returnerar hundratals sidor där man oftast ifrågasätter kolesterol och statiner.

Man har uppskattat att cirka 200.000 personer i Storbritannien slutade använda sina statiner efter att en studie rapporterat att kolesterol inte hade något samband med dödlighet. Den studien spreds som ett virus i sociala och vanliga medier medan forskarna inte ägnade den en tanke. Om det stämmer att 200.000 personer slutade äta statiner, och det fanns personer med hög risk för hjärtattack bland dessa, så har den studien skadat människor. För att rädda en person från akut hjärtattack så måste man behandla 30 personer med statiner under 5 år (4S-studien, Lancet 1994).

Bloggare, sociala medier och dagstidningar diskuterar ofta följande tre frågor:

1. Är högt kolesterol farligt?
2. Påverkas blodfetter av kosten vi äter? Går man ner i vikt av fettsnål mat?
3. Är statiner effektiva?

Dessa frågor är så vanliga att de inte sällan kan uppta en väsentlig del av arbetsdagen. Det är oerhört viktigt att alla som arbetar inom vården är uppdaterade på samtliga dessa frågor och under de senaste åren har mycket hänt på just dessa områden.

Är högt kolesterol farligt? Kan LDL kolesterol orsaka kranskärlssjukdom & hjärtattack?

Lipider (blodfetter) är förmodligen den mest studerade riskfaktorn för ateroskleros och kranskärlssjukdom. Det finns tiotusentals vetenskapliga artiklar publicerade på sambandet mellan lipider och ateroskleros, varav de första artiklarna författades för över 150 år sedan. Den absoluta majoriteten av forskarna anser idag att höga nivåer av LDL – eller mer specifikt: höga nivåer av kolesterolrika lipoproteiner med apo B på ytan – är en äkta orsak till ateroskleros och därmed kranskärlssjukdom. Man menar att höga nivåer av lipoproteiner med apo B orsakar ateroskleros. Detta är förstås förvånande eftersom människan (liksom övriga däggdjur) har lipoproteiner i blodet (dessa lipoproteiner är LDL, VLDL, HDL, IDL) och de är livsviktiga. Det är svårt att acceptera att något så naturligt som lipoproteiner skulle vara skadligt. På senare år har vissa forskare kommit att ifrågasätta detta; de menar att LDL inte är en orsak till åderförkalkning, utan att sambandet är falskt (dvs det är en association).  Ifrågasättandet gäller följande frågor:

• Är lipider, särskilt LDL kolesterol, viktiga eller är det bara en betydelselös association?
• Påverkas lipiderna av kosten?
• Är statiner effektiva eller är det en enda stor bluff?

Sammanfattning: De flesta forskare tror att höga koncentrationer av kolesterolrika lipoproteiner med apo B kan orsaka ateroskleros.

Allt är inte guld som glimmar

Ett av de mest vilseledande argumenten mot LDL är att ”LDL är naturligt, livsvikt och kan därför inte vara skadligt”. Det stämmer onekligen att LDL är naturligt och livsviktigt. LDL behövs för att leverera livsviktigt kolesterol till kroppens celler. Kolesterol behövs för cellmembranens funktion, tillverkning av hormoner, utveckling av hjärnan, immunförsvaret osv. Faktum är att LDL, eller LDL-liknande partiklar finns i de flesta djur sedan miljoner år. Det råder således ingen tvekan om att LDL är både naturligt och livsviktigt. Detta gäller förstås många andra ämnen och partiklar i kroppen. Kalium är en mineral som finns i blodet och kalium är också naturligt och livsviktigt. Blodtryck är likaledes livsviktigt – det är ingen som ifrågasätter det. För LDL kolesterol, kalium, blodtryck, natrium, hormoner, och alla andra ämnen i kroppen, så finns ett normalintervall. Inom det intervallet är allt frid och fröjd, men värden under och över kan vara skadliga. Ett normalt kalium ligger mellan 3.5 och 5.0 mmol/L. Men vad händer om kaliumnivån i blodet fördubblas, säg till 10 mmol/L? Svar: man dör. En normalt blodtryck (systoliskt tryck) är cirka 120 mmHg. Men vad händer om blodtrycket fördubblas, säg till 240 mmHg? Svar: man blir mycket sjuk inom ett par timmar eller dagar. Så, vad händer om ett normalt LDL kolesterol (normalt är LDL mellan 2 och 5 mmol/L fördubblas, säg till 10 mmol/L? Svar: man får en kraftig åderförkalkning som inom några år kan leda till hjärtattack, stroke m fl.

Sammanfattning: Argumentet att LDL är naturligt och livsviktigt, och därmed inte kan vara skadligt, är rent nonsens.

Ordlista

Innan vi går vidare i diskussionen skall vi nämna några ord om de olika lipiderna.

• Kolesterol: Kolesterol är en livsviktig molekyl som finns i alla celler. Kolesterol används för att bygga upp cellmembran, hormoner etc.
• Triglycerider: Triglycerider är en typ av fett. Det fett som finns i maten vi äter utgörs till 90% av triglycerider. Höga nivåer triglycerider är associerat med ökad risk för hjärt-kärlsjukdom men förmodligen är sambandet inte kausalt.
• Lipoprotein: Triglycerider och kolesterol är livsviktiga men dessa ämnen kan inte transporteras fritt i blodet, utan de måste transporteras i särskilda komplex som kallas lipoproteiner. Lipoproteiner är runda strukturer som består av ett hölje och en kärna. Höljet består av kolesterol och en särskild typ av proteiner som kallas apolipoproteiner. Kärnan består av triglycerider och kolesterol. Apolipoproteiner finns alltså på ytan och dessa kallas för apo A, apo B, apo C, osv. Här följer en illustration på lipoprotein.

Det finns många typer av lipoproteiner och som tur är klassificeras de helt enkelt efter deras densitet. HDL står för high density lipoprotein. LDL står för low density lipoprotein. VLDL står för very low density lipoprotein. IDL står för intermediate density lipoprotein.

• Apolipoprotein B (apo B): Lipoproteiner med apo B är ansvariga för att leverera kolesterol till kroppens celler. Apo B är därför en markör för den totala leveransen av kolesterol till kroppen. Det innebär att detta är den bästa markören för leverans av kolesterol ut i kroppen. 90% av allt apo B finns dock på LDL.
• LDL (Low Density Lipoprotein): LDL är lipoprotein som innehåller apo B på ytan. Varje LDL-partikel har en apo B. Eftersom 90% av all apo B finns på LDL så är LDL en ganska bra uppskattning av hur mycket apo B man har i kroppen. Tyvärr är det dyrt att mäta både LDL och apo B, och därför mäter man (i klinisk praxis) istället den billigare markören: LDL kolesterol (se nästa).
• LDL kolesterol: LDL kolesterol är helt enkelt den totala mängden kolesterol som finns i LDL-partiklarna. På sjukhus, vårdcentraler, i riktlinjer och andra sammanhang är det oftast LDL kolesterol man syftar på när man talar om ”LDL” (men det är egentligen inte samma sak). Lyckligtvis brukar LDL och LDL kolesterol vara starkt korrelerade, vilket innebär att koncentrationen av LDL kolesterol avspeglar koncentrationen av LDL. För vissa personer är detta inte sant. Personer med metabola syndromet, diabetes eller höga nivåer av triglycerider har inte lika starkt samband mellan LDL och LDL kolesterol, vilket gör att LDL kolesterol inte ger en rättvis uppskattning av personens LDL. Hos dessa personer är det bättre att istället mäta apo B.
• HDL: High Density Lipoprotein är motsatsen till LDL. HDL ansvarar nämligen för att rensa överflödiga mängder kolesterol från kroppens celler tillbaka till levern. HDL har apo A på ytan och med hjälp av apo A kan HDL extrahera överflödigt kolesterol från kroppens celler och ta med sig kolesterolet tillbaka till levern. Forskare anser att höga nivåer av HDL (eller apo A) är ett gott tecken eftersom det indikerar att man har hög förmåga att rensa bort överflödigt kolesterol från kärlen. Studier där man höjt HDL kolesterol med läkemedel har dock inte visat någon övertygande effekt på risken för kranskärlssjukdom.

Varför mäter vi lipider?

1. Man vill beräkna hur mycket kolesterol som finns i kroppens kärl. Ju mer kolesterol som finns i kärlen desto större är kärlens ”belastning” eller ”exponering”, och man anser idag att detta är avgörande för åderförkalkning.
2. Man vill identifiera den optimala markören för ”belastning” och det förefaller vara apo B, eftersom detta protein finns på alla lipoproteiner som levererar kolesterol till kroppens celler. 90% av alla lipoproteiner med apo B är LDL. Tyvärr mäter vi oftast inte LDL eller apo B eftersom det är för dyrt; istället mäter vi LDL kolesterol som ger en uppskattning av LDL.

Är LDL kolesterol en orsak till åderförkalkning och kranskärlssjukdom?

Nu skall vi gå igenom bevisen som talar för att LDL (egentligen lipoproteiner med apo B) orsakar åderförkalkning. Under årens gång har tusentals studier publicerats där detta har undersökts. De första studierna som gjordes var obduktioner, då Virchow och hans kollegor undersökte kranskärl på personer som avled i hjärtattack. Under början av 1900-talet kom allt fler epidemiologiska studier och under senare delen av 1900-talet föddes den randomiserade kontrollerade kliniska prövningen. Mer avancerade genetiska metoder kom i bruk under 2000-talet.

Bevis som talar för att LDL orsakar åderförkalkning

1. Genetiska sjukdomar som ger höga blodfetter

Genetiska sjukdomar som påverkar lipiderna ger en unik möjlighet att utforska lipiders effekter. I Sverige och resten av världen förekommer sjukdomen familjär hyperkolesterolemi (FH). Sjukdomen är noggrant studerad och man har identifierat hundratals olika mutationer, som alla leder till familjär hyperkolesterolemi. Alla dessa mutationer har en sak gemensamt: mutationen orsakar högt LDL kolesterol. Detta kan ske på tre sätt:

1. Mutationen leder till att LDL receptorn inte fungerar normalt. LDL receptorn finns på kroppens celler och har i uppgift att fästa till LDL-partikeln så att den kan tas in i cellen. Om receptorn är defekt så kan LDL inte tas in i cellen och då ökar koncentrationen av LDL i blodet.
2. Mutation som gör att apo B inte känns igen av receptorn. Detta gör att cellerna inte kan ta upp LDL och då ökar koncentrationen av LDL i blodet.
3. Mutationer i gener som gör att färre LDL receptorer tillverkas. Då tas mindre LDL upp från blodet, vilket leder till ökad koncentration av LDL i blodet.

Familjär hyperkolesterolemi leder, på olika sätt, till att personen får högt LDL kolesterol. Faktum är att dessa mutationer är mycket vanliga. Ungefär 0.3% till 0.5% av befolkningen har familjär hyperkolesterolemi. Hur allvarlig sjukdomen är beror på om man är homozygot (två muterade gener) eller heterozygot (en muterad gen). Heterozygota brukar ha LDL kolesterol mellan 4.5 och 12 mmol/L. Homozygota har LDL kolesterol över 13 mmol/L.

Personer med familjär hyperkolesterolemi har mycket aggressiv åderförkalkning och drabbas mycket ofta av kranskärlssjukdom, hjärtsvikt, stroke och plötslig hjärtdöd. Heterozygota har upp till 55 gånger ökad risk för akut hjärtattack, jämfört med personer utan familjär hyperkolesterolemi. Den homozygota är direkt livshotande; alla personer homozygot familjär hyperkolesterolemi får mycket aggressiv åderförkalkning och kranskärlssjukdom innan de fyllt 20 år. De flesta dör pga åderförkalkningen innan de fyllt 30 år.

Alla studier som gjorts på familjär hyperkolesterolemi visar att åderförkalkningen (och risken för kranskärlssjukdom) är proportionerlig mot nivån av LDL kolesterol i blodet. Eftersom dessa personer är födda med högt LDL så kommer deras kärl utsättas för intensiv exponering under mycket lång tid, vilket man anser förklara den extrema åderförkalkningen. Diskussionen om familjär hyperkolesterolemi kan göras lång. Denna diskussionen har inget att göra med kost, läkemedel eller riktlinjer. Detta är rent kliniska observationer som kunnat förklaras med moderna genetiska metoder.

Ganska nyligen upptäckte man ytterligare en gen, kallad PCSK9, som reglerar hur många LDL receptorer som finns på cellernas yta. Personer som har ökad aktivitet i denna genen får högt LDL kolesterol och de har kraftigt ökad risk för kranskärlssjukdom, medan personer med nedsatt aktivitet i den genen har en minskad risk för kranskärlssjukdom. Denna upptäckt gjorde att jakten på läkemedel mot PCSK9 tog fart. Ett par år senare publicerades den första studien med läkemedlet evolucumab som hämmar PCSK9. Detta läkemedel leder till att LDL kolesterol sjunker med hela 60%, vilket resulterade i 15% lägre risk för kardiovaskulär död, hjärtattack, stroke, instabil angina (trots att samtliga patienter redan åt statiner, som också sänker LDL kolesterol). Läs mer: European Society for Atherosclerosis konsensusdokument.

Sammanfattning: Högt LDL till följd av genetiska mutationer ger mycket hög risk för ateroskleros.

2. Epidemiologiska studier som talar för att LDL kolesterol orsakar åderförkalkning

Epidemiologiska studier där man undersökt sambandet mellan LDL och åderförkalkning finns i otaliga exempel, från alla kontinenter och den sammanlagda bedömningen av dessa studier är att det finns ett linjärt (egentligen log-linjärt) samband mellan LDL och ateroskleros. Att gå igenom dessa studier är orimligt eftersom de är så många. Därför nämner vi endast de största och mest kvalitativa studierna. Dessa studier är meta-analyser, vilket innebär att de är baserade på flera mindre studier som slagits ihop till en enda stor analys. Samtliga meta-analyser visar att risken för åderförkalkning och kranskärlssjukdom stiger allteftersom LDL kolesterol stiger. De viktigaste studierna följer.

ERFC (The Emergin Risk Factors Collaboration) analyserade 302430 personer (totalt 68 studier) som hade följts under sammanlagt 2.8 miljoner år. I denna studien rapporterades att risken för kranskärlssjukdom och hjärtattack ökar gradvis med ökat LDL kolesterol.

I studien Prospective Studies Collaboration ingick totalt 892337 personer utan hjärt-kärlsjukdom och sammanlagt följde man upp dessa personer under 12 miljoner år. I denna studien såg man att kolesterol i blodet var starkt korrelerat med risken för kranskärlssjukdom.

Följande bild är viktig. Den visar vad som händer med risken för kranskärlssjukdom för varje 0.2 mmol/L LDL kolesterol sjunker och data kommer från epidemiologiska studier, randomiserade kontrollerade kliniska prövningar och speciella genetiska studier (Mendelian randomization studies).

Betydelsen av slumpen (randomisering)

Innan vi går till punkt 3 och 4 skall några ord nämnas om betydelse av slumpen. Föreställ dig att vi arbetar på en vårdcentral och där undersöker vi om rökning ökar risken för hjärtattack. Vi tar alla våra patienter och registrerar vilka som röker samt vilka som inte röker och därefter följer vi upp patienterna under ett år för att avgöra vilken grupp som fick flest hjärtattacker. Låt oss säga att i gruppen som inte rökte fick 5% en hjärtattack och i gruppen som rökte fick 10% en hjärtattack, vilket är dubbelt så många. Kan vi då säga att rökning orsakar hjärtattack? Nej, det kan nämligen vara så (rent teoretiskt) att rökare också har lägre socioekonomisk status, mindre pengar (tar inte ut alla sina läkemedel), högre blodtryck, äter mer ohälsosam mat, motionerar inte och så vidare. Listan kan göras lång.

I den bästa av världar skulle vi gjort så här: vi skulle samlat våra patienter och utsatt de för ett experiment där varje patient ges 50% chans att bli rökare och 50% chans att inte bli rökare. Det innebär att man tar varje patient och singlar slant för att avgöra om patienten skall röka eller inte. När man gör på detta viset så har varje patient 50% chans att bli utsatt för rökning. Det gör att man får två grupper av patienter som är identiska i alla avseenden (pengar, utbildning, beteende, genetik osv) förutom just rökningen: den ena gruppen röker och den andra röker inte. Detta kallas randomisering, vilket alltså innebär att man delar ut exponeringen (i detta fall rökning) slumpmässigt.

Den randomiserade studien är tveklöst det säkraste sättet att kartlägga kausala samband! Ingen annan studie ger samma möjligheter att studera hur en enskild faktor påverkar ett utfall och det är just randomiseringen (inslag av slumpen) som gör detta. På 1980-talet (vid Oxford University) drog man igång sofistikerade randomiserade studier inom kardiovaskulär medicin. Ända sedan dess har den randomiserade studien ansetts vara den ultimata metoden för att kartlägga orsakssamband. Vad beträffar lipider så finns faktiskt två typer av randomiserade studier: den ena är naturens egna randomisering, och den andra är randomiserade kliniska studier som människor genomfört. Låt oss titta på dessa.

3. Naturens egen randomisering: The Mendelian Randomization Study (Mendelsk randomisering)

Kort bakgrund om Mendelsk randomisering

Alla människans proteiner finns kodade i vårt DNA. Människans DNA är extremt välbevarat, vilket innebär att två individer (oavsett var de är födda) har 99.9% identiskt DNA. De ynka 0.01% som skiljer människor åt kan dock användas för att studera hur gener påverkar risken för sjukdom. Denna lilla variationen (0.01%) gör nämligen att alla gener finns i flera varianter och sådana varianter kan påverka genen (det kan exempelvis påverkar transkriptionen eller proteinets egenskaper). När människan skapas (dvs när spermien och ägget möts) så kommer en kopia av genen från far (i spermien) och en kopia av genen från mor (i ägget). Men far har förstås också två kopior av alla gener, och vilken av dessa kopior som hamnat i spermien som befruktar ägget är faktiskt helt slumpmässigt! Samma gäller moderns ägg: mor har också två kopior av alla gener och vilken av dessa som hamnat i ägget som blir befruktat är helt slumpmässigt. Det innebär att det befruktade ägget har en randomiserad uppsättning av gener! Varje människas gener är alltså tilldelade helt slumpmässigt. Med Mendelian randomization study syftar man på denna naturliga randomisering och man använder den för att studera hur olika genvarianter påverkar risk för sjukdom (Gregor Mendel, som metoden är namngiven efter, anses vara genetikens fader). För att göra den här typen av studie så gör man följande:

1. Man kartlägger DNA och hittar varianter av varje gen
2. Man undersöker hur olika genvarianter påverkar genen (ökar eller minskar genens aktivitet?)
3. Man undersöker hur olika genvarianter påverkar risken för sjukdom.

Mendelsk randomisering för blodfetter och åderförkalkning

Man har identifierat många genvarianter som påverkar nivån av LDL kolesterol i blodet. En del varianter gör att LDL kolesterol blir lägre och andra gör att LDL kolesterol blir högre. Mendelsk randomisering tillåter oss undersöka om detta har ett orsakssamband med risken för åderförkalkning och kranskärlssjukdom.

Mendelsk randomisering har gång på gång visat att fler än 50 olika varianter av gener resulterar i lägre LDL kolesterol och de personerna har haft motsvarande lägre risk att utveckla kranskärlssjukdom. Faktum är att studierna visar att ju mer uttalad genvariantens effekt på LDL är, desto mer uttalad är effekten på kranskärlssjukdom. Mendelsk randomisering är fascinerande och idag tillverkas allt fler läkemedel med avstamp i denna typ av studier.

4. Bevis från randomiserade kontrollerade kliniska prövningar

I en randomiserad klinisk studie så slumpar man deltagarna till en exponering. Varje deltagare skall ha lika stor chans att få läkemedel som placebo (”sockerpiller”). Den bästa varianten av den randomiserade studien är en ”trippelblindad randomiserad kontrollerad studie” och inom lipidforskningen myllrar det av enorma sådana studier (inte sällan med tiotusentals patienter). Dessutom har man slagit ihop sådana studier till så kallade meta-analyser för att få ännu mer kraft i de statistiska beräkningarna.

Dessa kliniska prövningar har i merparten av fallen undersökt om statiner kan minska risken för hjärtattack, stroke och andra komplikationer till ateroskleros. På senare år har man även prövat andra metoder för att sänka LDL kolesterol. Således finns idag flera läkemedel med olika verkningsmekanismer, vilka sänker LDL kolesterol och det är avgörande att alla dessa läkemedel skall ha samma effekt för varje enhet LDL kolesterol sänks (annars kan man inte vara säker på om det är läkemedlets effekt på LDL som är förklaringen). Låt oss titta på dessa studier.

En meta-analys som inbegriper 170 000 personer som behandlades med statiner eller placebo visade att för varje enhet (1 mmol/L) man sänkte LDL kolesterol så minskade risken för hjärtattack och stroke med 22%. Dessa personer hade följts upp i 5 år i genomsnitt. Denna effekten var oberoende av vilken nivån man hade på LDL innan studiens början och det var också oberoende av om man hade kardiovaskulär sjukdom vid studiens början. Man analyserade en lång rad subgrupper och såg att effekten var konsekvent.  Faktum är att meta-analyser visar att effekten på kranskärlssjukdom är dosberoende; ju större sänkning man uppnår av LDL kolesterol desto lägre blev risken för kranskärlssjukdom.

I flera av dessa statin-studier besvärade man deltagarna med invasiva undersökningar av kranskärlen. Dessa undersökningar gjordes alldeles i början av studien samt när studien var avslutad. Man ville kartlägga hur omfattande aterosklerosen var innan studien började och se om den påverkades av statinerna (undersökningen görs med en metod som kallas IVUS, vilket innebär att man för in en ultraljudssändare i kranskärlet för att skapa en bild av kärlet). Dessa studier visar att åderförkalkningen i kranskärlen faktiskt kunde stoppas, eller till och med reverseras, om man sänkte LDL kolesterol till 1.8 mmol/L (detta kräver höga doser statiner).

Den här diskussionen kan också göras lång, mycket lång. Du som vill läsa mer om hur statiner påverkar risken för kranskärlssjukdom, hjärtattack, stroke och död hänvisas till Collins R et al: Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet 2016;388:2532–2561.

En del kritiker har under åren hävdat att statinernas effekt på kranskärlssjukdom inte beror på effekten på LDL kolesterol, och det är på denna punkt som nya läkemedel kommer in bilden. De nya läkemedlen sänker LDL kolesterol genom andra mekanismer (än statiner) och om även dessa läkemedel ger likartad minskning av risken så talar det för att det är LDL som orsakar åderförkalkningen. Dessa studier visar att effekten av LDL kolesterol är oberoende av vilket läkemedel man använder för att sänka LDL kolesterol.

Det har alltså inte haft någon nämnvärd betydelse vilken metod (läkemedel) man använt för att sänka LDL kolesterol: 1 mmol/L sänkning har resulterat i lika stor minskning av risk för hjärt-kärlsjukdom i samtliga studier.  Detta är också i linje med studier som använde Mendelsk randomisering, eftersom man i de studierna såg en minskad risk för hjärt-kärlsjukdom för varje enhet lägre LDL kolesterol, oberoende av vilken genvariant det var.

Sammanfattning: randomiserade studier visar att sänkning av LDL kolesterol ger minskad risk för ateroskleros, hjärtattack och stroke.

Kriterier för kausalitet: är LDL orsak till åderförkalkning och kranskärlssjukdom?

Inom forskningen använder man formella kriterier för att avgöra om en riskfaktor (såsom rökning, LDL kolesterol osv) är en äkta orsak till sjukdom. LDL kolesterol uppfyller alla kriterier som krävs. Om du vill läsa i detalj om dessa kriterier hänvisas du till Ference et al.

Men alla som får hjärtattack har inte höga blodfetter?

Det stämmer. En del som får hjärtattack har inte höga blodfetter men dessa människor har som regel andra riskfaktorer som är mycket uttalade. Det kan exempelvis vara en personer som röker och som eventuellt har ett högt blodtryck. Det skall dock nämnas att även personer som inte har höga blodfetter brukar ha inlagrat kolesterol i de åderförkalkningar som leder till hjärtattack.

Hur påverkar maten vårt LDL kolesterol samt kroppsvikt?

På detta området föreligger många missförstånd, särskilt bland läkare och sjuksköterskor. Under flera decennier trodde man att mängden fett i maten var avgörande för blodfetterna och kroppsvikten. Man rekommenderade fettsnål mat av följande skäl: (1) Först och främst skulle fettsnål mat leda till att man inte gick upp i vikt, alternativt gick ner i vikt och (2) dessutom skulle fettsnål mat leda till att minskad risk för hjärt-kärlsjukdom, eftersom fet mat leder till höga blodfetter som leder till ökad risk för hjärtattack, stroke med flera. Man var särskilt bekymrad för mättade fetter eftersom man ansåg att de kunde höja LDL. Allt mer forskning visar dock att detta inte stämmer. Några av världens mest framstående forskare, däribland pionjären Salim Yusuf, har nu ifrågasatt dagens kostråd eftersom han anser att man inte har vetenskapligt stöd för att avråda från att äta fet mat. Istället talar allt mer för att mängden kolhydrater i maten har störst betydelse för lipiderna, inklusive LDL. Det skall också nämnas att matens totala inverkan på våra blodfetter är tämligen liten. För att påverka blodfetterna måste man göra mycket stora förändringar i matvanorna och sådana förändringar är svåra att genomföra.

Sammanfattning: Kosten har inte en särskilt stor inverkan på våra blodfetter. Mättat fett har inte en sämre inverkan på lipider än kolhydrater. Förväxla inte matens fett med blodfetter!

Vad beträffar fet mat och risken för fetma och diabetes så föreligger också stora missförstånd. Matens innehåll av fett har ingen större betydelse för vår kroppsvikt. De senaste 30 åren har befolkningarna i västvärlden minskat på sitt intag av fett och samtidigt har förekomsten av fetma och diabetes fördubblats. Man kan förstås, om man är skeptisk, hävda att det kan finnas andra faktorer som driver fetmaepidemin (t ex fysisk inaktivitet, vilket har ökat de senaste decennierna) och därmed motverkar nyttan av att äta mindre fett. Men faktum är att en lång rad randomiserade kontrollerade prövningar visar att man inte blir fet av fet mat. Det är idag, mer eller mindre, allmänt accepterat att matens fettinnehåll inte driver någon fetmaepidemi. Läs gärna Willet et al ; Willet et al.

Sammanfattning: Man blir inte fet av fet mat. Man blir fet av att äta för mycket mat (dvs högre energiintag än behövligt).

Är statiner effektiva eller är det en enda stor bluff?

Denna diskussion har blivit allt mer inflammerad idag. Allt fler hävdar att statiner är antingen en bluff, att effekten har överdrivits eller att risken för biverkningar har underskattats. Skepticism mot läkemedelsindustrin har också ökat. Det är onekligen sant att det vore önskvärt att läkemedelsbolagen skulle lämna ut sina data från kliniska prövningar, så att forskarna kan få besvara sina frågor egenhändigt. Men faktum kvarstår: statiner är effektiva, statiner är billiga (kostar ca 30 kr per månad), och det finns inga övertygande belägg för att vi underskattat risken för biverkningar. Det finns onekligen biverkningar, men vi har sannolikt inte underskattat förekomsten. Läs mer.

Sammanfattning: Statiner är effektiva och skall erbjudas personer som riskerar att få komplikationer av ateroskleros, t ex hjärtattack.

Jag hoppas att Du haft nytta av ovanstående diskussion. Oavsett ovanstående vill jag uppmana till fortsatt debatt kring fördelar och risker med läkemedel och behandlingar.

Dr Araz Rawshani, leg läk, med dr

Publicerad: 2018-03-25

Conflict of interest: Inga.