Hjärtsvikt

Hjärtsvikt är en av kardiologins stora utmaningar. Medan prevalens av kranskärlssjukdom och incidens i akut hjärtinfarkt halverats de senaste decennierna så har förekomsten av hjärtsvikt varit relativt oförändrad (Nabel et al). När PARADIGM-HF-studien publicerades år 2014 hade hjärtsviktsvården inte sett en succé på närmare två decennier (McMurray et al). Svenska data visar att hjärtsvikt är vanligt; 250.000 svenskar har hjärtsvikt. Hjärtsvikt är likaledes farligt; 5-årsöverlevnad efter hospitalisering för hjärtsvikt är ca 60%, vilket är i paritet med de vanligaste cancerformerna (Stewart et al). Hjärtsvikt är dessutom invalidiserande och livskvaliteten påverkas mycket negativt. Ungefär hälften av alla patienter med hjärtsvikt dör plötsligt, som regel till följd av ventrikulära arytmier. Eftersom det finns många evidensbaserade och effektiva behandlingar för hjärtsvikt är det viktigt att snabbt diagnostisera tillståndet och påbörja korrekta behandlingar.

Typer av hjärtsvikt

I dagsläget talar man om tre typer av hjärtsvikt: HFPEF, HFmrEF, HFREF:

• HFREF: Heart Failure with Reduced Ejection Fraction.
• HFmrEF: Heart Failure with midrange Ejection Fraction
• HFPEF: Heart Failure with Preserved Ejection Fraction.

Vid HEREF är vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion) nedsatt (EF <40%). Vid HFPEF föreligger klinisk hjärtsvikt trots att ejektionsfraktionen är normal (EF ≥50%). Vid HFmrEF föreligger hjärtsvikt med ejektionsfraktion i intervallet 40–49%. Den absoluta merparten av kunskapen om hjärtsvikt, t ex merparten av alla kliniska prövningar, är baserad på HFREF. I dagsläget finns effektiva evidensbaserade behandlingar – som minskar lidande, hospitalisering och mortalitet – för HFREF, men dessvärre inga för HFPEF. Prognosen vid HFPEF är dock något bättre än prognosen vid HFREF. Ungefär hälften av alla med hjärtsvikt har HFREF.

Mekanismerna bakom HFPEF är okända. Diastolisk dysfunktion är vanligt vid HFPEF.

Majoriteten av alla patienter med hjärtsvikt har omfattande komorbiditet. Kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt, hypertoni, arytmier, lungsjukdom, nedsatt njurfunktion (njursvikt), diabetes (typ 1 diabetes, typ 2 diabetes), etc är frekvent förekommande. Denna samsjuklighet försvårar behandlingen av hjärtsvikt pga risk för läkemedelsinteraktioner, svårigheter att titrera upp hjärtsviktsmediciner till önskade doser (t ex ACE-hämmare vid njursvikt). Ett särskilt malignt tillstånd är kardiorenalt syndrom, vilket innebär att patienten utvecklat både hjärtsvikt och njursvikt, vilket medför mycket hög mortalitet.

Epidemiologi

• Hjärtsvikt är vanligare bland män.
• Hjärtsvikt är ungefär lika vanligt som cancer (Stewart et al). Ungefär 1–2% av befolkningen har hjärtsvikt. I åldersgruppen >65 år har mellan 5% och 10% hjärtsvikt.
• Incidensen har varit relativt stabil de senaste två decennierna, trots enorma framgångar inom kranskärlssjukdom och hypertoni.
• Överlevnaden och prevalensen har ökat.
• Diabetes är idag en av de vanligaste orsakerna till hjärtsvikt (diabeteskardiomyopati) och studier talar för att hjärtsvikt numera kan vara den vanligaste kardiovaskulära komplikationen vid diabetes (Packer et al).
• Livstidsrisken att drabbas av hjärtsvikt är 20% för en person som idag är 40 år.

	Incidens, män	Incidens, kvinnor
Hjärtsvikt	424	280
Hjärtattack	484	470
Cancer (lungcancer, colorectal, blåscancer, bröstcancer, ovarial cancer)	373	350

Prognos vid hjärtsvkt

• 1-årsöverlevnad är ca 60–70%
• 5-årsöverlevnad är ca 30–40%.

Hjärtsvikt har således högre dödlighet än de flesta cancerformer. Hälften av alla dödsfallen förklaras av plötsliga hjärtstopp orsakade av ventrikulära arytmier (ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer). Resterande dödsfall orsakas av vänsterkammarsvikt eller tromboemboliska komplikationer.

Orsaker till hjärtsvikt

Mekanismer för uppkomst av hjärtsvikt:

• Hjärtmuskelsjukdom: patologisk förändring i myokardiet.
• Strukturell hjärtsjukdom: t ex klaffsjukdom, kongenital missbildning.
• Arytmi.
• Retledningsstörning.
• Hemodynamisk påverkan.

Den bakomliggande orsaken avgör om hjärtsvikten är övergående eller kronisk. Exempelvis är hjärtsvikt till följd av hjärtinfarkt kronisk, medan hjärtsvikt till följd av snabbt förmaksflimmer kan botas med konvertering till sinusrytm. Nedan följer en diskussion kring de vanligaste orsakerna till hjärtsvikt.

Kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt

• Hjärtinfarkt är den vanligaste orsaken till hjärtsvikt.
• Vad beträffar kranskärlssjukdom så råder delade meningar om huruvida kronisk myokardischemi, i frånvaro av hjärtinfarkt, kan orsaka hjärtsvikt (Camici et al, McMurray et al).

Hypertoni

• Hypertoni är den vanligaste orsaken till död (Ezzati et al) globalt.
• Hypertoni är den näst vanligaste orsaken till hjärtsvikt.
• Hypertoni leder till ökad afterload, vilket vänster kammare motverkar genom att utveckla hypertrofi. Denna försvarsmekanism medför dock remodellering i myokardiet, som slutligen leder till nedsatt systolisk funktion och dilatation.

Diabetes

Diabetes är sannolikt en mycket vanlig orsak till hjärtsvikt. Hjärtsvikt som komplikation till diabetes kallas diabeteskardiomyopati och är idag en allmänt accepterad kardiomyopati (Packer et al). Denna kardiomyopati orsakas troligtvis av långvarig glykemisk belastning (kronisk hyperglykemi) som orsakar mikrovaskulär dysfunktion och utveckling av fibros i myokardiet (extracellulärt matrix).

Idag anses hjärtsvikt vara en av de vanligaste komplikationerna till diabetes och i allt fler studier är hjärtsvikt vanligare än både hjärtattack och stroke (Packer et al).

Arytmier som orsakar hjärtsvikt

Bradykardi (bradyarytmi) orsakar hjärtsvikt om cardiac output (CO) blir för låg.

Långvarig takykardi (takyarytmi) kan orsaka hjärtsvikt (takykardi-inducerad hjärtsvikt). En vanlig orsak till takykardi-inducerad hjärtsvikt är obehandlat förmaksflimmer, men alla takyarytmier kan orsaka hjärtsvikt om de föreligger tillräckligt länge.

Förmaksflimmer och hjärtsvikt är starkt korrelerade. Det är dock oklart om hjärtsvikt kan orsaka förmaksflimmer, även om det är teoretiskt tilltalande (hjärtsvikt leder till dilatation av kammare och stegrade tryck i kammare och förmak).

Strukturell hjärtsjukdom

Till strukturella hjärtsjukdomar räknas ofta myokardsjukdomar (t ex hjärtinfarkt). Övriga strukturella hjärtsjukdomar inbegriper kongenitala hjärtsjukdomar (myokardiet, klaffarna, stora kärlen) och förvärvade klaffsjukdomar. De vanligaste klaffsjukdomarna som orsakar hjärtsvikt är som följer:

• Aortastenos (AS)
• Aortainsufficiens (AR)
• Mitralisstenos (MS)
• Mitralisinsufficiens (MR)

Perikardsjukdomar (restriktiv perikardit, konstriktiv perikardit) kan också resultera i hjärtsvikt.

Toxisk myokardskada

Bland toxiska ämnen är alkohol den enskilt vanligaste orsaken till hjärtsvikt. Alkohol orsakar kardiomyopati av dilaterad typ (Dilaterad kardiomyopati).

I Sverige är hjärtsvikt till följd av kokain, amfetamin och anabola steroider relativt ovanligt.

Cytostatika och strålning

Cytostatika är en allt vanligare orsak till hjärtsvikt. De vanligaste cytostatika med känd kardiotoxicitet är som följer: doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, mitoxantron, fluorouracil (5-FU), kapecitabin, cyklofosfamid, cisplatin, paklitaxel, trastuzumab, lapatinib, bevacizumab, sunitinib, sorafenib, imatinib, dasatinib, nilotinib (Suter et al).

Strålbehandling kan orsaka myokardit och perikardit (konstriktiv perikardit) som resulterar i hjärtsvikt.

Tumörer och metastaser

Kardiella tumörer (primärtumörer i hjärtat) kan orsaka hjärtsvikt, liksom metastaser till hjärtat.

Genetiska orsaker till hjärtsvikt

Utöver mutationer som orsakar inlagringssjukdomar (se nedan) kan hjärtsvikt orsakas av en lång rad mutationer i myokardcellen. Dessa mutationer drabbar som regel aktin, myosin eller desmosomen. Mutationerna leder till karaktäristiska kardiomyopatier:

• Dilaterad kardiomyopati (DCM)
• Hypertrofisk obstruktiv kardiomyopati (HOCM)
• Arytmogen högerkammarkardiomyopati (högerkammardysplasi, ARVD, ARVC)

Övriga orsaker till hjärtsvikt

• Tungmetaller (järn [hemokromatos], koppar, bly, kadmium, kobolt) kan i höga doser orsaka hjärtsvikt.
• Inlagringssjukdomar som kan orsaka hjärtsvikt:
  • Amyloidos
  • Sarkoidos
  • Pompes sjukdom
  • Fabrys sjukdom
  • Hemokromatos
• Reumatologiska och immunologiska orsaker till hjärtsvikt
  • Reumatoid artrit
  • Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)
  • Jättecellsmyokardit (giant cell myocarditis)
  • Eosinofil myokardit (eosinophile myocarditis)
• Endokrinologiska orsaker till hjärtsvikt
  • Hypothyreos
  • Hyperthyreos
  • Hyperparathyreoidism
  • Cushings syndrom (hyperkortisolism)
  • Akromegali
  • Conns sjukdom
  • Addisons sjukdom
• Graviditet
  • Post-partumkardiomyopati är en kardiomyopati som debuterar efter förlossning. Tillståndet är mycket ovanligt i Sverige (Barasa)
• Nutrition
  • Anorexia nervosa kan orsaka hjärtsvikt.
  • Grav tiaminbrist kan leda till hjärtsvikt (eng. cardiac beriberi). Det är ytterst sällsynt i Sverige men ses emellertid bland alkoholister, och skall inte förväxlas med alkoholkardiomyopati.
• Hjärtsvikt pga förändrad hemodynamik
  • Hypotension
  • Sepsis (toxisk myokardskada, hypotension)
  • Svår anemi
  • Volymbelastning (övervätskning, t ex njursvikt)

Remodellering

Remodellering är en patologisk process som äger rum i myokardiet då myokardcellen och omgivande extracellulärt matrix förändras och utvecklar fibros och nedsatt kontraktilitet. I princip alla typer av hjärtsvikt leder successivt till remodellering. De principiella patologiska processerna under remodelleringen är som följer:

• Myokardnekros (cellerna dör).
• Cellulära förändringar i överlevande myokardceller
• Ändringar i extracellulärt matrix, med utveckling av fibros.

Remodellering beror på direkta skador i myokardiet, samt neurohumorala mekanismer. Remodellering leder i princip alltid till dilatation av kammaren.

Symtom på hjärtsvikt (kronisk hjärtsvikt)

Symptomen på hjärtsvikt är ofta ospecifika, särskilt i tidigt stadium. I följande situationer kan det vara särskilt svårt att diagnostisera hjärtsvikt i följande situationer:

• Vid lungsjukdom (t ex kronisk obstruktiv lungsjukdom [KOL]), eftersom dyspné och nedsatt kondition är vanliga vid kronisk lungsjukdom.
• Personer med övervikt, fetma (typ 2 diabetes) har inte sällan dyspné och dålig kondition pga fetma i sig, även om kardiopulmonell funktion är normal.
• Vid hög ålder är både dyspné och dålig kondition vanligt.
• Svullna anklar och underben är en vanlig läkemedelsbiverkan (kalciumantagonister, glitazoner), samt vid venös insufficiens. Se Bensvullnad.

Typiska symtom på hjärtsvikt

• Dyspné (andnöd)
• Ortopné (andnöd i liggande)
• Paroxysmal nattlig dyspné (andnöd som väcker patienten ett par timmar efter den somnat)
• Nedsatt fysisk kondition
• Trötthet
• Svullna anklar och underben

Mindre typiska symtom vid hjärtsvikt

• Palpitationer
• Viktuppgång
• Yrsel
• Synkope
• Hosta, nattlig hosta
• Minskad aptit
• Förvirring
• Depression

Viktuppgång pga vätskeretention är vanligt även i tidigt stadium. Vid avancerad hjärtsvikt är istället viktnedgång vanligt (hjärtsvikt leder till kakexi på sikt). Ju närmare bålen ödemen är, desto mer avancerad är hjärtsvikten.

Dekompenserad hjärtsvikt

Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom där tillståndet försämras gradvis. Perioder av stabilitet (kompensation) avlöses som regel av (mer eller mindre) hastiga försämringar med ökad vätskeretention och behov av hospitalisering. Nedanstående figur redovisar symptom vid dekompenserad hjärtsvikt.

Kliniska fynd vid hjärtsvikt

• Hepatojugulär reflux: Med patienten sittandes i vinkel 45° trycker man på levern vilket leder till vidgning av v. jugularis. Jugularisvenen vidgas för att blodet inte kan flöda vidare genom höger kammare pga ökade fyllnadstryck på vänster sida.
• Jugularisstas (vidgade jugularisvener): En vidgad v. jugularis talar för hjärtsvikt.
• Tredje hjärtton: Det skall normal finnas två hjärttoner. Förekomst av en tredje hjärtton talar för hjärtsvikt.
• Lateralförskjutning och förstoring av av hjärtspetsen: Vid hjärtsvikt vidgas vänster kammare och detta gör att hjärtspetsen förskjuts lateralt och blir enklare att känna.
• Krepitationer vid auskultation av lungor: Krepitationerna beror på vätskeutträde i alveoli.
• Dämpad perkussionston basalt i lungorna.
• Takykardi: Hjärtsvikt innebär definitionsmässigt att hjärtat inte förmår perfundera kroppen i den utsträckning som behövs. För att kompensera detta ökas cardiac output genom att öka hjärtfrekvensen.
• Oregelbunden puls: Extraslag (SVES, VES), supraventrikulära arytmier (t ex förmaksflimmer, förmaksfladder) är vanligt vid hjärtsvikt. Ventrikulära arytmier (ventrikeltakykardi) skall betraktas som relativt vanligt.
• Takypné
• Hepatomegali
• Ascites
• Kalla extremiteter
• Oliguri
• Snävt pulstryck

Diagnostisera hjärtsvikt

Diagnos av kronisk (icke akut) hjärtsvikt

Vid klinisk misstanke om hjärtsvikt baseras utredningen på följande parametrar:

• Anamnes
• Kliniskt status
• EKG (12-avlednings-EKG)

Om anamnes, status och EKG samtliga är normala är hjärtsvikt osannolikt och man bör söka annan förklaring till patientens symtom.

Om minst en av dessa parametrar är avvikande skall NT-proBNP eller BNP analyseras. Om NT-proBNP eller BNP är förhöjt skall ekokardiografi genomföras. Om NT-proBNP och BNP inte är tillgängliga skall ekokardiografi göras direkt. Figur nedan visar algoritm för utredning av hjärtsvikt enligt European Society for Cardiology (ESC).

Utredningen inleds med noggrann anamnes, status och tolkning av EKG. Om endera av dessa (anamnes, status eller EKG) är avvikande på ett sätt som är förenligt med hjärtsvikt skall NT-proBNP eller BNP analyseras. Förhöjt NT-proBNP eller BNP talar starkt för hjärtsvikt och kräver vidare utredning med ekokardiografi. Om NT-proBNP är lägre än 125 eller BNP lägre än 35 är hjärtsvikt mycket osannolik och annan orsak till symtomen bör sökas.

Ekokardiografi behöver inte göras om NT-proBNP / BNP är normalt.

Gränsvärden för NT-proBNP och BNP

KRONISK HJÄRTSVIKT	Övre gräns
NT-proBNP	125 pg/mL
BNP	35 pg/mL
AKUT (DEKOMPENSERAD) HJÄRTSVIKT	Övre gräns
NT-proBNP	300 pg/mL
BNP	100 pg/mL

Förhöjt NT-proBNP eller BNP talar för hjärtsvikt men är inte specifikt för hjärtsvikt. NT-proBNP / BNP är av störst värde när den kliniska misstanken om hjärtsvikt är svag. Om hjärtsvikt är mycket sannolik orsak till symtomen kan det vara motiverat att göra ekokardiografi direkt. Observera att det övre gränsvärdet för NT-proBNP och BNP är högre bland personer med akut sjukdom (se ovanstående tabell).

Normalt NT-proBNP eller BNP talar mycket starkt emot hjärtsvikt. Gränsvärdena för NT-proBNP och BNP är samma för HFPEF och HFREF. Som regel brukar patienter med HFREF ha lägre nivåer NT-proBNP / BNP. Enligt riktlinjer från ESC är hjärtsvikt uteslutet om NT-proBNP eller BNP är normalt.

Ett högt NT-proBNP / BNP kan orsakas av en lång rad tillstånd. Differentialdiagnoser vid förhöjt NT-proBNP / BNP är som följer:

• Kardiella orsaker:
  • Hjärtsvikt
  • Förmaksflimmer
  • Akuta koronara syndrom
  • Lungemboli
  • Vänsterkammarhypertrofi (LVH)
  • Hypertrofisk kardiomyopati (HCM, HOCM)
  • Myokardit / perimyokardit
  • Genomgången elkonvertering / defibrillering
  • Kongenital hjärtsjukdom
  • Genomgången hjärtkirurgi
  • Pulmonell hypertension
  • Takyarytmier
• Icke kardiella orsaker:
  • Njursvikt
  • Hög ålder
  • Stroke
  • Subaraknoidalblödning
  • Levercirrhos
  • KOL (kronisk obstruktiv lungsjukdom)
  • Anemi
  • Brännskador
  • Allvarlig infektion (sepsis, pneumoni)
  • Ketoacidos
  • Thyreotoxikos
  • Paraneoplastiskt syndrom

Källa: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)

Falskt lågt NT-proBNP / BNP är vanligt vid fetma/övervikt.

En välbehandlad patient med hjärtsvikt kan uppvisa normala nivåer NT-proBNP eller BNP.

EKG vid hjärtsvikt

Ett helt normalt EKG talar starkt emot hjärtsvikt (Mant et al). För många kliniker är det dock inte enkelt att avgöra om EKG är fullständigt normalt. EKG kan således inte bekräfta eller utesluta hjärtsvikt, men ett helt normalt EKG talar starkt emot hjärtsvikt.

EKG skall alltid bedömas noggrant vid misstanke om hjärtsvikt. Alla avvikelser, även små, är av intresse.

Ekokardiografi

Ekokardiografi är förstahandsalternativ för att klargöra om hjärtsvikt föreligger. Traditionellt har ejektionsfraktion (EF) varit den mest använda parametern för detta ändamål. Numera beaktas även diastolisk funktion, systolisk kammarfunktion, kammarstorlek, förmaksstorlek, etc. Dessa parametrar är av särskilt intresse för att bedöma om det föreligger hjärtsvikt av typen HFPEF (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion).

Ekokardiografi kan klargöra vilken typ av hjärtsvikt som föreligger (HFREF, HFPEF, HFmrEF) samt om det finns strukturell eller funktionell patologi i myokardium, klaffar, perikardium samt bedöma förmaks- och kammarstorlek.

MR-hjärta (magnetkameraundersökning)

Idag anses MR-hjärta vara gold standard för flertalet parametrar av hjärtfunktion. Även om användning av MR-hjärta har ökat under senaste år så utgör metoden ännu inte en rutinundersökning.

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFREF)

Heart Failure with Reduced Ejection Fraction

Kriterier för hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFREF):

1. Symtom på hjärtsvikt, med eller utan objektiva tecken på hjärtsvikt.
2. Ejektionsfraktion <40%.

Hjärtsvikt med låg-normal ejektionsfraktion (HFmrEF)

Heart Failure with mid-range Ejection Fraction

Kriterier för HFmrEF:

1. Symtom på hjärtsvikt, med eller utan objektiva tecken på hjärtsvikt.
2. Ejektionsfraktion 40–49%
3. Förhöjda nivåer av NT-proBNP eller BNP.
4. Minst ett av följande:
   • Strukturell hjärtsjukdom (LVH och/eller LAE)
   • Diastolisk dysfunktion

LVH = left ventricular hypertrophy; LAE = left atrial enlargement.

Hjärtsvitk med bevarad ejektionsfraktion (HFPEF)

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Det är relativt svårt att ställa diagnosen hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion. Detta beror delvis på att det inte råder konsensus kring diagnosen, särskilt avseende hur diastolisk funktion skall bedömas. En rad ekokardiografiska tekniker (se nedan) finns för att bedöma diastolisk dysfunktion. En strukturell hjärtförändring är dock regel vid HFPEF; LVH eller LAE är de vanligaste förändringarna.

• Diagnosen HFPEF är svår att ställa.
• Symptomen vid HFPEF är som regel mindre uttalade än vid HFREF.
• HFPEF är vanligare bland äldre, diabetiker, personer med sömnapné, fetma, övervikt, KOL, pulmonell hypertension, metabola syndromet, förmaksflimmer, hypertoni, nedsatt njurfunktion samt kvinnor.

Kriterier för hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HEFPEF):

1. Symtom på hjärtsvikt, med eller utan objektiva tecken på hjärtsvikt.
2. Ejektionsfraktion ≥50% (normal).*
3. Förhöjda nivåer av NT-proBNP eller BNP.
4. Minst ett av följande:
   • Strukturell hjärtsjukdom (LVH och/eller LAE)
   • Diastolisk dysfunktion

*I vissa kliniska studier används gränsen ≥40% för ejektionsfraktion, vilket klassas som HFmrEF i detta dokument.

Strukturella förändringar förenliga med hjärtsvikt, enligt ESC:

• Left atrial volume index (LAVI) >34 mL/m²
• Left ventricular mass index (LVMI) ≥115 g/m² for males and ≥95 g/m² for females.
• E/e′ ≥13
• Mean e’ septal and lateral wall <9 cm/s.

Behandling av hjärtsvikt (kronisk hjärtsvikt)

Behandlingsmål

• Lindra symtom, minska lidande, öka livskvalitet.
• Minska sjukhusinläggningar (hospitalisering).
• Öka funktionell kapacitet.
• Öka livslängd.

Vetenskapligt underlag för läkemedelsbehandling är robust för HFREF. För HFPEF finns ingen evidensbaserad läkemedelsbehandling.

Behandling av hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFREF)

Diuretika

• I princip alla patienter med hjärtsvikt behöver diuretika för att lindra dyspné.
• Använd så låg dos som möjligt för att undvika hypokalemi och hyponatremi.
• Beakta risk för giktartrit.
• Högre doser behövs vid avancerad hjärtsvikt.

LOOPDIURETIKA	Initial dos (mg)	Vanlig dagsdos (mg)
Furosemid	20–40	40–240
Bumetanid	0.5–1.0	1–5
Torasemid	5–10	10–20
TIAZIDER	2.5	2.5–10
Hydroklorothiazid	25	12.5–100
Metolazon	2.5	2.5–10
lndapamidec	2.5	2.5–5

KALIUMSPARANDE DIURETIKA	Initial dos om samtidig RAAS-blockad (mg)	Initial dos utan samtidigt RAAS-blockad (mg)	Vanlig dos om samtidig RAAS-blockad (mg)	vanlig dos utan samtidigt RAAS-blockad (mg)
Spironolakton/ eplerenon	12.5–25	50	50	100– 200
Amilorid	2.5	5	5–10	10–20
Triamteren	25	50	100	200

ACE-hämmare

• Det finns ett mycket starkt vetenskapligt stöd för att alla patienter skall ha en ACE-hämmare, som har positiv effekt på alla behandlingsmålen.
• ACE-hämmare fungerar genom att minska kroppens produktion av angiotensin II.
• Biverkningar: hosta, hypotension, njursvikt.
• Försiktighet om patienten använder NSAID.

ACE-hämmare	Startdos (mg)	Måldos (mg)
Captopril	6.25 × 3	50 × 3
Enalapril	2.5 × 2	10–20 × 2
Lisinopril	2.5–5.0 × 1	20–35 × 1
Ramipril	2.5 × 1	10 × 1
Trandolapril	0.5 × 1	4 × 1

Beta-blockerare

• Alla patienter skall ha beta-blockerare, som har positiv effekt på alla behandlingsmålen vid hjärtsvikt.
• Beta-blockerare minskar dödlighet med 33%.
• Beta-blockerare fungerar genom att minska den skadliga effekten av noradrenalin och adrenalin i myokardiet.
• Princip: börja med låg dos, titrera upp långsamt. En temporär försämring av ejektionsfraktion kan förekomma men är övergående. Om försämring sker efter insättning av beta-blockerare kan dosen temporärt minskas.

Beta-blockerare	Startdos (mg)	Måldos (mg)
Bisoprolol	1.25 × 1	10 × 1
Carvedilol	3.125 × 2.	25 × 2 d
Metoprolol succinate (CR/XL)	12.5–25 × 1	200 × 1
Nebivololc	1.25 × 1	10 × 1

ARB (angiotensinreceptorblockerare)

• Fungerar genom att förhindra angiotensin II från att binda till sin receptor.
• Liknar ACE-hämmare både till effekt och biverkningsprofil. Ger dock inte hosta. Brukar användas som ACE-hämmare ger outhärdlig hosta.
• Möjligtvis är ARB mer effektiv än ACE-hämmare (McMurray et al).
• ARB kan adderas till ACE-hämmare, vilket minskar dödlighet ytterligare (McMurray et al), men det kräver tätare kontroller av njurfunktion och elektrolyter.

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)	Startdos (mg)	Måldos (mg)
Candesartan	4–8 × 1	32 × 1
Valsartan	40 × 2	160 × 2
Losartan	50 × 1	150 × 1

Mineralreceptorantagonister (MRA)

• Aldosteron ingår i RAAS-systemet och blockering av aldosteron ger således blockering av RAAS.
• Spironolakton och eplerenon minskar mortalitet vid hjärtsvikt. Kliniska studier har gjorts på patienter med uttalad hjärtsvikt. Effekten av dessa läkemedel är oklar vid lindrigare hjärtsvikt.
• Spironolakton och eplerenon rekommenderas om ACE/ARB och beta-blockerare inte är tillräckligt.
• MRA kan ge hyperkalemi och försämring av njursvikt.
• Spironolakton kan orsaka gynekomasti hos män.

Mineralreceptorantagonister	Startdos (mg)	Måldos (mg)
Eplerenon	25 × 1	50 × 1
Spironolacton	25 × 1	50 × 1

Sacubitril-valsartan (Entresto)

Sacubitril-valsartan (Entresto) är ett nytt läkemedel som minskar morbiditet och mortalitet vid hjärtsvikt. Sacubitril-valsartan (Entresto) används vid HFREF med NYHA-klass II till IV. Läkemedelstypen är ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor) och är ett kombinationspreparat som består av en ARB (valsartan) och sacubitril, som hämmar neprilysin som blockerar nedbrytningen av natriuretiska peptider. Se FASS för dosering och insättning.

Ivabradin (If-kanalblockerare)

Ivabradin blockerar I_f-kanaler (funny channels), vilket gör att sinusknutans inneboende frekvens (automaticitet) minskar och då sjunker hjärtfrekvensen. Ivabradin är indicerat vid NYHA klass II-IV, med nedsatt systolisk funktion om patienten i vila har sinusrytm ≥75 slag per minut. Se FASS för detaljer.

Angiotensin receptor neprilysin inhibitor (arni)	Startdos (mg)	Måldos (mg)
Sacubitril/valsartan (Entresto)	49/51 × 2	97/103 × 2
If-kanalblockerare
Ivabradine	5 × 2	7.5 × 2

Digoxin (digitoxin, digitalis)

• Har positiv inotrop effekt.
• Används som regel bara om patienten inte har sinusrytm.
• Evidensen vid hjärtsvikt är omstridd.
• Kan användas vid förmaksflimmer om kammarfrekvensen i vila är >70 slag/min eller >100 slag/min vid fysisk aktivitet.
• Tveksamt om det påverkar överlevnaden.

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion

• Det saknas effektiv läkemedelsbehandling som påverkar prognosen.
• Insatser riktas mot att behandla komorbiditet.
• Diuretika efter behov.
• I dagslgäet används ändå beta-blockerare, ACE-hämmare, ARB, mfl trots att det saknas ett vetenskapligt stöd för att dessa har effekt.

Andra behandlingar och beaktanden vid hjärtsvikt

• Rökstopp och viktnedgång (om övervikt) viktigt.
• Vaccination mot influensa.
• Vaccination mot COVID-19 (SARS-COV-2).
• Vaccination mot pneumokocker.
• Försök att undvika antiarytmika (amiodarone kan användas vid förmaksflimmer), antipsykotika, kortikosteroider, NSAID.
• Att begränsa patientens saltintag är vanligt även om det vetenskapliga stödet för detta är begränsat.
• Måttligt intag av alkohol är troligtvis inte skadligt.
• Uppmuntra till fysisk aktivitet.

Devices (ICD, CRT)

• ICD minskar risken för dödsfall med 23% vid HFREF (Bardy et al).
• CRT minskar risken med död med ca 20%.

Syftet med CRT är att åstadkomma resynkronisering av höger och vänster kammares funktion. Vid hjärtsvikt har ca 25% dyssynkroni av höger och vänster kammare, vilket innebär att kammarnas aktivitet inte är synkroniserad, vilket ger en ineffektiv pumpfunktion. Dyssynkroni diagnostiseras oftast genom förlängd QRS-tid. Med CRT förs flera elektroder in i hjärtat och med dessa synkroniseras stimuleringen så att kammarna kontraherar samtidigt.

Indikationer för ICD, se lokalt vårdprogram.

Indikationer för CRT, se lokalt vårdprogram.

Referenser

Nabel et al: A Tale of Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction. N Engl J Med 2012; 366:54-63

McMurray et al: Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993-1004

McMurray et al: Heart failure. Lancet 2005; 365: 1877–89

Stewart et al: Population Impact of Heart Failure and the Most Common Forms of Cancer A Study of 1 162 309 Hospital Cases in Sweden (1988 to 2004)

Packer et al: Heart Failure: The Most Important, Preventable, and Treatable Cardiovascular Complication of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2018 Jan; 41(1): 11-13.

Camici et al. Hibernation and heart failure. Heart 2004; 90: 141–43. 

Ezzati et al: Behavioral and Dietary Risk Factors for Noncommunicable Diseases. N Engl J Med 2013; 369:954-964

Suter et al: Cancer drugs and the heart: importance and management. Eur Heart J . 2013 Apr;34(15):1102-11

Goldberg et al: Epidemiology of Decompensated Heart Failure in a Single Community in the Northeastern USA. Am J Cardiol. 2009 Aug 1; 104(3): 377–382.

Mant et al: Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess2009;13:1–207.

Bardy et al: Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225–37.