HARK-screening för partnervåld

Klinisk bakgrund

Partnervåld mot kvinnor är ett folkhälsoproblem med hög prevalens i primärvården, men det diagnostiseras sällan i kliniken. Kvinnor som utsätts söker vård oftare än andra, men yppar sällan våldet spontant [1]. Samtidigt visar studier att en majoritet av drabbade kvinnor aldrig blir tillfrågade om våld av sin läkare [1]. Ett kort, standardiserat frågeinstrument fyller här ett konkret behov: att öka identifieringen av patienter som annars skulle förbli oidentifierade och utan stöd.

HARK-screening togs fram just för primärvårdsbesöket, där tiden är knapp och frågorna måste kunna ställas muntligt eller skriftligt på under en minut. Instrumentet är inte ett riskstratifieringsverktyg i traditionell mening, utan en diagnostisk screening med binärt utfall: positiv eller inte. Syftet är att fånga in patienter som behöver vidare handläggning, inte att kvantifiera våldets allvarlighetsgrad.

Beräkning av HARK-screening

HARK består av fyra frågor, var och en besvarad med Ja (1 poäng) eller Nej (0 poäng). Poängen är summan av ja-svar:

$$\text{HARK} = H + A + R + K$$

där:

• $H$: Förödmjukad eller känslomässigt kränkt av en partner det senaste året (Nej = 0, Ja = 1)
• $A$: Varit rädd för en partner det senaste året (Nej = 0, Ja = 1)
• $R$: Tvingad till sexuell aktivitet av en partner det senaste året (Nej = 0, Ja = 1)
• $K$: Sparkad, slagen, örfilad eller på annat sätt fysiskt skadad av en partner det senaste året (Nej = 0, Ja = 1)

Intervallet är 0 till 4. En poäng på 1 eller mer utgör positiv screening. Det finns inga delpoäng eller vikter; en enda bekräftad exponering räcker.

Härledningsstudien genomfördes som en tvärsnittsundersökning i allmänläkarmottagningens väntrum i Newham, östra London, ett multietniskt innerstadsområde [1]. Sammanlagt 232 kvinnor rekryterades (svarsfrekvens 54 %). Inklusionskriterier var kvinnor över 17 år som under det senaste året varit i en intim relation. Uteslutningskriterier var medföljande barn över fyra år eller annan vuxen, för sjuk för att svara, oförmåga att förstå engelska eller oförmåga att ge informerat samtycke. HARK utvecklades genom en anpassning av Abuse Assessment Screen (AAS), där graviditetsrelaterade frågor togs bort, känslomässigt och fysiskt våld separerades i två frågor, och ordvalen valdes för att vara begripliga på vardagsspråk ("förödmjukad", "våldtagen") [1]. Som referensstandard användes Composite Abuse Scale (CAS), ett validerat instrument med 30 frågor och cut-off $\geq 3$ för att klassificera partnervåld [1].

Tolkning i praktiken

HARK ger ett binärt resultat: positiv ($\geq 1$) eller negativ (= 0). Det finns inga riskkategorier att navigera i. Hanteringen handlar i stället om vad som följer efter ett positivt svar.

Ett positivt svar på en enskild fråga, exempelvis enbart känslomässig kränkning, ska hanteras lika seriöst som ett svar på fysiskt våld. Instrumentet gör ingen skillnad på allvarlighetsgrad, och den kliniska bedömningen av säkerhetsrisk måste göras separat. Frågan om rädsla (A) kan i sig vara en säkerhetsindikator: rädsla för en partner korrelerar med risk för eskalering och bör särskilt följas upp med frågor om aktuell säkerhet.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppmättes prevalensen av partnervåld det senaste året till 23 % (95 % KI 17 till 28 %) enligt CAS [1]. HARK med cut-off $\geq 1$ uppvisade följande diagnostiska egenskaper mot CAS som referensstandard:

• Sensitivitet: 81 % (95 % KI 69 till 90 %)
• Specificitet: 95 % (95 % KI 91 till 98 %)
• Positivt prediktivt värde: 83 % (95 % KI 70 till 91 %)
• Negativt prediktivt värde: 94 % (95 % KI 90 till 97 %)
• Sannolikhetskvot (positiv): 16 (95 % KI 8 till 31)

ROC-analysen visade att cut-off $\geq 1$ maximerade sanna positiva fall samtidigt som falska positiva fall minimerades [1]. Den höga positiva sannolikhetskvoten innebär att ett positivt HARK-svar mångdubblar sannolikheten för verkligt partnervåld, och det höga negativa prediktiva värdet betyder att ett nollresultat i denna population medför låg kvarvarande sannolikhet.

En systematisk översikt över screeninginstrument för partnervåld identifierade tio verktyg och fann att HARK, WAST (Women Abuse Screen Tool) och AAS var de tre som bedömdes ha starkast psykometriska egenskaper, eftersom de täckte alla dimensioner av partnervåld (fysiskt, sexuellt och psykologiskt) och var validerade mot en lämplig referensstandard [2]. HARK skiljer sig från flera andra korta instrument genom att inkludera sexuellt våld, vilket utelämnas i flera av de övriga verktygen [1].

En Cochrane-översikt från 2015 fann att screening i hälso- och sjukvård ökar den kliniska identifieringen av kvinnor som utsätts för partnervåld (OR 2,95, 95 % KI 1,79 till 4,87) [3]. Däremot fann översikten inget bevis för att screening ökar remittering till stödtjänster, minskar återexponering för våld eller förbättrar hälsoutfall. Ingen studie rapporterade skadliga effekter av screening, men uppföljningstiden var kort [3]. Översikten drog slutsatsen att det inte fanns tillräckligt med bevis för att motivera universell screening i hälso- och sjukvård, men att screening ökar identifieringen [3].

WHO:s kliniska riktlinjer från 2013 betonar att hälso- och sjukvårdspersonal ofta är den första yrkesmässiga kontakten för kvinnor som utsatts för våld, och att kvinnor själva identifierar vårdpersonal som de skulle lita mest på vid ett avslöjande [4]. Riktlinjerna rekommenderar att vårdpersonal frågar om partnervåld när det finns kliniska indikationer (fallupptäckt), men tar inte ställning för universell screening av alla kvinnliga patienter [4].

Begränsningar

HARK är validerat uteslutande på kvinnor i primärvård. Instrumentet har inte testats på män, i psykiatrisk vård eller i andra vårdsammanhang [2]. Det är inte känt hur prestandan skiljer sig i populationer med annan etnisk eller kulturell sammansättning än östra London; över 70 % av studierna i den systematiska översikten genomfördes i Nordamerika, vilket påverkar den kulturella tillämpligheten av screeningverktyg i allmänhet [2].

Instrumentet täcker endast det senaste året. Livstidsexponering fångas inte, och en negativ screening utesluter inte tidigare våld med pågående konsekvenser. HARK kvantifierar inte heller våldets frekvens, allvar eller risk för eskalering. Ett positivt svar måste därför följas av en strukturerad säkerhetsbedömning, inte stanna vid själva screeningresultatet.

Svarsfrekvensen i härledningsstudien var 54 %, och kvinnor som inte kunde engelska uteslöts [1]. Detta innebär en risk för selektionsbortfall som kan ha påverkat både prevalensskattningen och de diagnostiska egenskaperna. Det finns ingen extern validering av HARK i en oberoende population publicerad i PubMed, vilket är en viktig begränsning: de diagnostiska egenskaperna är hittills belagda endast i den ursprungliga kohorten.

Screening får aldrig ske med partnern närvarande, och remissvägar måste vara etablerade innan frågorna ställs. Att identifiera våld utan att kunna erbjuda ett adekvat svar kan förvärra patientens situation. Cochrane-översiktens iakttagelse att screening inte ökade remittering till stödtjänster understryker att själva frågeinstrumentet är nödvändigt men inte tillräckligt: det måste vara integrerat i en handläggningskedja med tillgängliga stödresurser [3].

Källor

1. Sohal H, Eldridge S, Feder G. The sensitivity and specificity of four questions (HARK) to identify intimate partner violence: a diagnostic accuracy study in general practice. BMC Fam Pract. 2007;8:49. PMID: 17727730
2. Arkins B, Begley C, Higgins A. Measures for screening for intimate partner violence: a systematic review. J Psychiatr Ment Health Nurs. 2016;23(3-4):217-35. PMID: 27029235
3. O'Doherty L, Hegarty K, Ramsay J m.fl. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(7):CD007007. PMID: 26200817
4. World Health Organization. Responding to Intimate Partner Violence and Sexual Violence Against Women: WHO Clinical and Policy Guidelines. Geneva: WHO; 2013. PMID: 24354041