Klinisk bakgrund

Paketår är den mest etablerade måttenheten för kumulativ cigarettexponering och fungerar som tröskelvärde för att avgöra vem som ska erbjudas lungcancerscreening med lågdosdatortomografi (LDCT). Beslutet att screena är inte självklart: LDCT medför strålning, falskt positiva fynd och ibland invasiva utredningar av till slut benigna noduler. Screening måste därför riktas mot dem vars risk är tillräckligt hög för att nyttan ska överväga skadan. Paketår fyller den rollen som en enkel, reproducerbar och allmänt begriplig exponeringsmått i kliniska riktlinjer, framför allt i US Preventive Services Task Force (USPSTF):s rekommendation från 2021 [1].

Paketår är emellertid en exponeringsmatris och inte en riskprediktionsmodell. Den fångar endast två dimensioner av rökning: intensitet och duration. Den beaktar inte ålder, kön, yrkesexponering, familjär disposition eller andra riskfaktorer som påverkar den individuella risken. Detta är en central begränsning som återkommer i valideringsstudierna.

Beräkning av Paketår

$\text{Paketår} = \frac{\text{cigaretter per dag}}{20} \times \text{antal år som rökare}$

Formeln bygger på att ett standardpaket innehåller 20 cigaretter. En person som röker 20 cigaretter per dag i 30 år har därmed 30 paketår; en som röker 10 cigaretter per dag i 40 år har 20 paketår. Variablerna är självrapporterade och bygger på patientens egen uppskattning av genomsnittlig konsumtion över hela rökperioden.

Härledningen av tröskelvärdet 20 paketår kommer från USPSTF:s reviderade riktlinje från 2021, vilken ersatte 2013 års rekommendation på 30 paketår [1]. Riktlinjen gäller vuxna 50 till 80 år som röker för närvarande eller har slutat inom de senaste 15 åren och som har en sammanlagd rökhistorik på minst 20 paketår. USPSTF fann, med måttlig säkerhet, att årlig LDCT-screening har måttlig nettoeffekt i denna population [1]. Sänkningen av tröskeln från 30 till paketår och startåldern från 55 till 50 år utökade andelen screenningsberättigade i befolkningen avsevärt.

Tolkning i praktiken

Paketår i sig är inte en riskskala med flera band; det är en exponeringsmått vars kliniska tolkning är knuten till screeningriktlinjer. Den dominerande tillämpningen är USPSTF 2021, där paketår kombineras med ålder och rökstatus till ett binärt beslut.

Paketår	Ålder	Rökstatus	Klinisk handling
$\geq 20$	50–80 år	Aktuell rökare	Erbjud årlig LDCT-screening
$\geq 20$	50–80 år	Slutat $\leq 15$ år sedan	Erbjud årlig LDCT-screening
$\geq 20$	50–80 år	Slutat $> 15$ år sedan	Avstå från screening; risken avtar med tid sedan rökstopp
$\geq 20$	$< 50$ eller $> 80$ år	Aktuell eller tidigare rökare	Ej screeningsberättigad enligt USPSTF; individuell bedömning kan bli aktuell
$< 20$	50–80 år	Aktuell rökare	Ej screeningsberättigad enligt USPSTF; rökstopp är dock alltid motiverat

USPSTF anger också att screening ska avbrytas om patienten har slutat röka för mer än 15 år sedan eller om en sjukdom tillstöter som avsevärt begränsar förväntad livslängd eller förmågan att genomgå kurativ lungkirurgi [1].

Den tidigare USPSTF-riktlinjen från 2013 krävde 30 paketår och ålder 55 till 80 år [1]. I klinisk praktik kan patienter som omfattades av den tidigare tröskeln men inte den nuvarande förekomma, särskilt yngre rökare med 20 till 29 paketår som nu är screeningsberättigade för första gången.

Validering och prestanda

Paketår som tröskelvärde har inte validerats i samma mening som en riskprediktionsmodell, men dess förmåga att identifiera framtida lungcancerfall har jämförts prospektivt med mer komplexa modeller.

I International Lung Screening Trial (ILST), en prospektiv kohortstudie med 5 819 deltagare från Kanada, Australien, Hongkong och Storbritannien, jämfördes USPSTF 2013-kriterierna (baserade på paketår och ålder) med riskmodellen PLCOm2012, som inkluderar 11 prediktorer däriblande rökintensitet och rökduration men också ålder, KOL, familjär disposition och BMI [2]. Efter en genomsnittlig uppföljning på 2,3 år detekterades 135 lungcancerfall bland USPSTF-positiva deltagare och 162 bland dem som valdes ut med PLCOm2012-tröskeln $\geq 1{,}70%$ vid 6 år. Det absoluta överskottet i cancerdetektion uppgick till 15,8 procentenheter (95% KI 10,7 till 22,1; p < 0,0001) till PLCOm2012:s fördel [2]. PLCOm2012-validerade deltagare var dock äldre (medelålder 65,7 vs 63,3 år), hade fler komorbiditeter och kortare förväntad livslängd. Trots detta var den kumulativa livslängden hos diagnostiserade lungcancerfall högre i PLCOm2012-gruppen (2 248,6 vs 2 000,7 år; skillnad 247,9 år; p = 0,015) [2].

Yorkshire Lung Screening Trial bekräftade detta i en brittisk populationsbaserad kohort med 22 814 svarande [3]. Av dessa var 28,0% screeningsberättigade enligt PLCOm2012 $\geq 1{,}51%$ , 20,5% enligt LLPv2 $\geq 5%$ och 18,9% enligt USPSTF 2013. Andelen av alla detekterade cancerfall var 91,1%, 77,0% respektive 62,8% (p $\leq$ 0,0002 för varje jämförelse) [3]. När risktrösklarna justerades till likvärdiga antal screeningsberättigade, detekterade båda riskmodellerna signifikant fler cancerfall än USPSTF-kriterierna, men skilde sig inte från varandra [3]. Sammantaget visar båda studierna att paketår-baserade kriterier är mindre känsliga för att identifiera individer som utvecklar lungcancer än multivariabla riskmodeller.

En retrospektiv analys av 728 lungcancerpatienter fann att USPSTF 2021-kriterierna, jämfört med 2013 års tröskel, identifierade en tilläggsgrupp med lägre grad av luftvägsobstruktion och bättre lungreserv, vilket talar för bättre kirurgisk lämplighet men potentiellt högre överdiagnos [4]. PLCOm2012 validerade i samma material en äldre grupp med KOL men med relativt bibehållen lungfunktion.

Begränsningar

Paketår fångar endast total kumulativ exponering och missar flera kliniskt relevanta dimensioner:

Intensitetsmönster. Formeln antar en genomsnittlig daglig konsumtion, men rökare som periodvis röker mycket och sedan minskar får samma paketår som den med jämn konsumtion, trots att dos-responssambandet kan vara olinjärt.
Inhalationsdjup och cigarettyp. Djup inhalation och högre tjärhalt ger högre faktisk exponering vid samma antal cigaretter, men ingen av dessa parametrar ingår i beräkningen.
Självrapporteringsfel. Cigaretter per dag och antal år bygger på patientens egen uppskattning och är känsligt för recall-bias. Patienter tendererar att rapportera jämnare konsumtion över tiden än vad som varit fallet.
Övriga riskfaktorer. Paketår beaktar inte passiv rökning, yrkesexponering (asbest, radon), familjär disposition, KOL eller BMI, villiga alla ingår i riskmodeller som PLCOm2012.
Lågriskpopulationer. Personer med < 20 paketår kan ha betydande risk vid ytterligare riskfaktorer, och paketår ensamt bör inte användas för att avvisa dem från fortsatt utredning vid klinisk misstanke.
Aldrig-rökare. Formeln gäller inte för aldrig-rökare; lungcancer hos aldrig-rökare är en annan klinisk entitet där paketår saknar meningsfull tolkning.

Paketår ska inte användas som ensamgrund för riskbedömning i populationer där multivariabla riskmodeller är tillgängliga, särskilt inte när beslutet gäller avancerad screening, invasiv diagnostik eller uppföljningsintervaller. Modeller som PLCOm2012 och LLPv2 har prospektivt visat högre sensitivitet för cancerdetektion [2, 3].

Källor

Krist AH m.fl. Screening for Lung Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021. PMID: 33687470
Tammemägi MC m.fl. USPSTF2013 versus PLCOm2012 lung cancer screening eligibility criteria (International Lung Screening Trial): interim analysis of a prospective cohort study. Lancet Oncol 2022. PMID: 34902336
Gabe R m.fl. Prospective Evaluation of Lung Cancer Screening Eligibility Criteria and Lung Cancer Detection in the Yorkshire Lung Screening Trial. J Thorac Oncol 2025. PMID: 39709114
Pu CY m.fl. Lung Cancer Screening Criteria and Cardiopulmonary Comorbidities. JTO Clin Res Rep 2022. PMID: 35880085

Paketår (rökhistorik)

När den används

Formel

Referenser