S.T.O.N.E. nephrolithometry score

Klinisk bakgrund

Perkutan nefrolitotomi (PCNL) är förstahandsval för njursten större än 20 mm, men stenfrihet efter ett ingrepp varierar kraftigt beroende på stenens komplexitet. S.T.O.N.E. nephrolithometry score utvecklades för att standardisera hur den komplexiteten rapporteras och för att ge kirurgen och patienten en uppskattad sannolikhet för stenfrihet samt operativ risk före ingreppet. Poängen fyller två funktioner: den skapar ett gemensamt språk för att beskriva stenkomplexitet mellan centra och i studier, och den stödjer den preoperativa diskussionen med patienten om förväntat utfall. Den är inte avsedd som ett fristående beslutsverktyg för om PCNL överhuvudtaget ska utföras, utan som ett hjälpmedel vid val av strategi och vid samtyckesdiskussion.

Beräkning av S.T.O.N.E. nephrolithometry score

Poängen är summan av fem variabler som samtliga mäts på en enda preoperativ DT utan kontrast:

$$\text{S.T.O.N.E.} = S + T + O + N + E$$

där

• $S$ (Stenstorlek): största tvärsnittsyta uppmätt på axial DT, längd $\times$ bredd. < 400 mm² ger 1 poäng, 400–799 mm² ger 2, 800–1599 mm² ger 3, $\geq$ 1600 mm² ger 4.
• $T$ (Kanallängd): avstånd hud till sten, uppmätt vinkelrätt vid planerad åtkomstplats. $\leq$ 10 cm ger 1 poäng, > 10 cm ger 2.
• $O$ (Obstruktion): grad av hydronefros/hydrokalykos. Ingen eller lindrig ger 1 poäng, måttlig eller uttalad ger 2.
• $N$ (Antal kalykar med konkrement): 1–2 kalykar ger 1 poäng, 3 kalykar ger 2, fullständig stagghornsten (alla kalykar involverade) ger 3.
• $E$ (Essens): medeldensitet av stenen i Hounsfield-enheter. $\leq$ 950 HU ger 1 poäng, > 950 HU ger 2.

Totalpoängen spänner från 5 till 13. Akronymens bokstäver svarar mot de fem komponenterna.

Härledningskohorten utgjordes av 117 patienter som genomgick PCNL vid en enda amerikansk urologisk klinik (Arthur Smith Institute for Urology, Hofstra North Shore-Long Island Jewish School of Medicine) [1]. Medelpoängen var 7,7 (spridning 4–11) och stenfrihetsgraden efter första ingreppet var 80 %. Poängen korrelerade signifikant med stenfrihet ($P = 0{,}001$), blödningsmängd ($P = 0{,}005$), operationstid ($P = 0{,}001$) och vårdtid ($P = 0{,}001$). Patienter som blev stenfria hade lägre poäng än de med kvarvarande sten (6,8 mot 9,7, $P = 0{,}002$). Komplikationsfrekvensen var 21 %, dominerad av postoperativ sepsis och blödning.

Tolkning i praktiken

Den ursprungliga studien validerade poängen som en kontinuerlig prediktor och definierade inga diskreta riskkategorier [1]. Senare valideringslitteratur har dock använd en Youden-index-baserad gräns för att dela in patienter i riskgrupper. I en kinesisk kohort på 283 patienter identifierades en optimal cut-off vid 8,5 poäng för det traditionella S.T.O.N.E.-systemet, vilket i praktiken innebär en gräns vid 8 poäng [7]:

Dessa siffror kommer från valideringskohorter och ska tolkas som orienterande uppskattningar, inte som garanterade sannolikheter för den enskilda patienten. Poängen är bäst lämpad för patientrådgivning och operativ planering, inte som ensam grund för att välja eller avstå behandling.

Validering och prestanda

Extern validering. Noureldin m.fl. validerade S.T.O.N.E. på 155 PCNL vid ett tertiärt referenscenter i Montreal 2009–2013 [3]. Medelpoängen var 7,67 (spridning 5–12) och stenfrihetsgraden 71,6 %. Poängen var signifikant associerad med stenfrihet ($p = 0{,}001$) och blödningsmängd ($p = 0{;}003$), och korrelerade med operationstid ($r = 0{,}4$, $p < 0{,}001$) och vårdtid ($r = 0{,}3$, $p = 0{,}001$). Komplikationsfrekvensen var 15,5 % och korrelerade inte med poängen ($p = 0{,}9$). Författarna noterade att poängens prediktiva förmåga var jämförbar med att använda enbart stenstorlek och antal involverade kalyker separat.

Jämförande studier. En metaanalys av tio studier med Guy's stone score, CROES-nomogrammet och S.T.O.N.E. fann att de tre systemen var likvärdiga i förmågan att förutsäga stenfrihet efter PCNL, utan signifikant skillnad i AUC mellan dem [5]. S.T.O.N.E.-poängen skilde sig signifikant mellan stenfria och icke-stenfria patienter (WMD $-1{,}23$, $p < 0{,}0001$). Guy's stone score var det enda system som signifikant förutsade komplikationer; varken S.T.O.N.E. eller CROES visade en sådan association.

Stagghornsten. I en jämförande studie på 160 patienter med stagghornsten var stenfrihetsgraden 59 % [4]. Samtliga fyra scoringssystem (S.T.O.N.E., Guy, CROES, S-ReSC) korrelerade med stenfrihet i univariat analys, men i multivariat analys var endast Guy och S-ReSC signifikanta oberoende prediktorer. Inget av systemen förutsade komplikationsfrekvens.

Diskrimination. I den kinesiska valideringskohorten på 283 patienter uppgick AUC för traditionell S.T.O.N.E. till 0,814 (95 % KI 0,764–0,864) med en Youden-optimized cut-off vid 8,5 [7]. Vid denna gräns var stenfrihetsgraden 81,4 % i lågriskgruppen (5–8 poäng) och 47,0 % i högriskgruppen (9–13 poäng).

Interobserverreliabilitet. I en studie på 58 patienter bedömda oberoende av medicinstudenter, urologirotationer och specialistläkare uppgav ICC för totalpoängen till 0,87 [2]. Av de enskilda komponenterna var stenstorlek (S) och antal involverade kalyker (N) svårast att mäta reproducerbart, med lägre κ-värden för junior personal. Mellan specialistläkare och fellow var κ för totalpoängen 0,87.

Begränsningar

Poängen gäller för PCNL och är inte validerad för andra behandlingsmodaliteter såsom RIRS, ESWL eller laparoskopisk stenkirurgi. Härledningskohorten var liten (117 patienter) och enhetlig, vilket begränsar generaliserbarheten [1].

S.T.O.N.E. har genomgående svagare förmåga att förutsäga komplikationer än stenfrihet. I externa valideringar har sambandet med komplikationer varit inkonsistent: Noureldin m.fl. fann ingen korrelation [3], Yarimoglu m.fl. fann att inget av fyra system förutsade komplikationer vid stagghornsten [4], och i metaanalysen var S.T.O.N.E. inte associerat med komplikationsfrekvens [5]. En systematisk översikt från 2023, som sammanfattade 18 studier med sammanlagt 7316 patienter, fann att S.T.O.N.E. korrelerade med komplikationer i endast 4 av 18 studier, och resultaten var motsägelsefulla mellan studier [6].

Komponenten för stendensitet (E) med gränsen 950 HU är en grov proxy för stensammansättning: stenar med högre densitet är ofta kalciumoxalatmonohydrat eller cystin, som är svårare att fragmentera, men Hounsfield-värdet överlappar mellan stentyper och kan inte ersätta formell stenanalys. Komponenten för kanallängd (T) påverkas av patientens kroppshållning vid DT och av vald accessväg, vilket introducerar variabilitet som poängen inte fångar.

Stenfrihet har i flera valideringsstudier bedömts med slätröntgen (KUB) snarare än DT, vilket kan överskatta stenfrihetsgraden och därmed snedvrida de rapporterade sambanden [4][5]. Slutligen saknas prospektiva multicenterstudier av tillräcklig storlek för att fastställa poängens prestanda i olika patientgrupper och över olika kirurgiska tekniker.

Källor

1. Okhunov Z m.fl. S.T.O.N.E. nephrolithometry: novel surgical classification system for kidney calculi. Urology. 2013;81(6):1154–1159. PMID: 23540858
2. Okhunov Z m.fl. Interobserver reliability and reproducibility of S.T.O.N.E. Nephrolithometry for renal calculi. J Endourol. 2013;27(10):1303–1306. PMID: 23815088
3. Noureldin YA m.fl. External validation of the S.T.O.N.E. nephrolithometry scoring system. Can Urol Assoc J. 2015;9(5–6):190–195. PMID: 26225168
4. Yarimoglu S m.fl. External validation and comparison of the scoring systems (S.T.O.N.E, GUY, CROES, S-ReSC) for predicting percutaneous nephrolithotomy outcomes for staghorn stones: A single center experience with 160 cases. Kaohsiung J Med Sci. 2017;33(10):516–522. PMID: 28962823
5. Jiang K m.fl. Evaluation of three stone-scoring systems for predicting SFR and complications after percutaneous nephrolithotomy: a systematic review and meta-analysis. BMC Urol. 2019;19:48. PMID: 31262284
6. Mazzon G m.fl. Stone-scoring systems for predicting complications in percutaneous nephrolithotomy: A systematic review of the literature. Asian J Urol. 2023;10(3):226–238. PMID: 37538152
7. Wei B m.fl. A data-driven revision of the S.T.O.N.E. nephrolithometry score: Improved predictive accuracy for stone-free status after PCNL. Sci Prog. 2025;108(4). PMID: 41217967