HEART-poäng för bröstsmärta

Klinisk bakgrund

HEART-poängen syftar till att riskstratifiera vuxna patienter som söker akutmottagningen för bröstsmärta där akut kranskärlssjukdom misstänks, men där bilden inte är uppenbar. Det beslut instrumentet tjänar är triagebeslutet: vilka patienter kan skrivas hem med rimlig säkerhet, vilka behöver läggas in för observation och vidare utredning, och vilka bör gå till tidig invasiv utredning. Utan ett strukturerat verktyg tenderar kliniker att antingen övertolka ospecifik bröstsmärta och lägga in patienter i onödan, eller att förminska symtom och missa patienter med tidig akut koronart syndrom. HEART-poängen är särskilt utformad för den stora mellangruppen av patienter med odifferentierad bröstsmärta, där EKG inte visar STEMI och där initial troponin inte är entydigt förhöjd.

Beräkning av HEART

$$\text{HEART} = H_{\text{anamnes}} + E_{\text{EKG}} + A_{\text{ålder}} + R_{\text{riskfaktorer}} + T_{\text{troponin}}$$

Varje variabel tilldelas 0, 1 eller 2 poäng enligt följande:

De riskfaktorer som räknas är hypertoni, hyperkolesterolemi, diabetes, fetma, rökning och hereditet. Maximal poäng är 10.

Härledningskohorten utgjordes av 122 patienter (varav 120 analyserades) som sökte en nederländsk akutmottagning för bröstsmärta [1]. Utfallsmåttet var en sammansatt effektmått av akut hjärtinfarkt, revaskularisering eller död. Av dessa 120 patienter nådde 29 ett utfall. Poängen skilde sig signifikant mellan patienter med och utan utfall (6,51 respektive 3,71, p<0,0001) [1]. Kohorten var liten och enkelcentrerad, vilket gör extern validering avgörande för att bedöma instrumentets tillförlitlighet.

Tolkning i praktiken

Poängen delas in i tre riskband med tydliga konsekvenser för handläggning:

I härledningskohorten var risken för utfall 2,5 % vid poäng 0–3, 20,3 % vid 4–6 och 72,7 % vid ≥7 [1]. I den stora externa valideringskohorten (se nedan) var motsvarande siffror 1,7 %, 16,6 % respektive 50,1 % [2]. Det låga bandet har alltså bekräftats som säkert för hemgång i flera oberoende kohorter, medan det höga bandet motiverar aggressiv handläggning. Mellanbandet är det svåraste: här varierar praktiken mellan inläggning och snabb poliklinisk uppföljning, och en retrospektiv studie från Michigan visade att utvalda patienter med HEART 4–6 kunde skrivas hem med kardiologisk uppföljning inom cirka 3 arbetsdagar, med en MACE-frekvens under 1 % vid 30 dagar [3]. Detta kräver dock strukturerade uppföljningsvägar och gemensamt beslutsfattande med patienten.

Validering och prestanda

Den viktigaste externa valideringen genomfördes av Backus m.fl. i en prospektiv multicenterstudie vid tio nederländska sjukhus, omfattande 2 440 okvalda bröstsmärtpatienter [2]. Primärt utfall var MACE inom 6 veckor. C-statistiken för HEART var 0,83, vilket var signifikant högre än för TIMI (0,75) och GRACE (0,70) (p<0,0001) [2]. Vid tröskeln ≤3 poäng, som gällde 36,4 % av patienterna, var MACE-frekvensen 1,7 %, vilket innebär att korttids-MACE kunde uteslutas med >98 % säkerhet [2].

En systematisk översikt och metaanalys av 33 prospektiva kohortstudier med sammanlagt 40 262 patienter fann en sammanvägd sensitivitet på 0,96 och en negativ likelihood-kvot på 0,08 för HEART vid tröskeln ≤3 [4]. AUC var 0,80 (95 % KI 0,77–0,84) [4]. HEART presterade jämförbart med TIMI och överlägset GRACE i både diskrimination och diagnostisk oddskvot [4]. Heterogeniteten var dock betydande (I² upp mot 99 %), vilket speglar variationer i populationer, troponinanalyser och MACE-definitioner mellan studierna.

I en iransk extern validering av 274 patienter vid två kardiologiska akutmottagningar uppnådde HEART en AUC på 0,925 och en sensitivitet på 97,1 % vid tröskeln ≤3, med negativt prediktivt värde på 98,2 % [5]. Detta är högre än i de flesta västerländska kohorter och kan återspegla en population med högre pretestsannolikhet vid en kardiologisk specialiserad akutmottagning.

Begränsningar

HEART-poängen gäller inte för patienter med STEMI på EKG eller hemodynamisk instabilitet. Dessa patienter ska handläggas enligt ACS-protokoll oavsett poäng. Poängen är heller inte validerad för patienter med icke-kardiell bröstsmärta som primär arbetsdiagnos, såsom pulmonell emboli eller aortadissektion.

Den mest påtagliga svagheten är troponinvariabeln. Poängen bygger på en tröskel som multiplicerar laboratoriets övre normalgräns med 1 respektive 3, men olika troponinanalyser har olika normalgränser och olika dynamik vid tidiga presentationer. Med övergången till högkänsliga troponinanalyser har mönstret förändrats: en patient kan ha en stegring som ger 2 poäng på HEART men som skulle ha varit omätbar med äldre analyser. Detta gör att poängens kalibrering är analysberoende och kan skilja mellan laboratorier.

Anamnesvariabeln är subjektiv och har visat sig vara den komponent med lägst interobservatör-reliabilitet. I den iranska valideringen klassificerades anamnes av en yngre läkare, vilket kan ha påverkat resultaten [5]. I klinisk praxis varierar bedömningen av "måttligt misstänkt" versus "starkt misstänkt" mellan bedömare, och detta bidrar till spridningen i poängsättning.

Härledningskohorten var liten (120 patienter) och enkelcentrerad [1]. Att instrumentet ändå presterar väl i externa valideringar beror på att variablerna är kliniskt rimliga och att poängsättningen är enkel, men det innebär också att de exakta riskprocenterna i varje band bör tolkas som orienterande snarare än som precisa skattningar.

Källor

1. Six AJ, Backus BE, Kelder JC. Chest pain in the emergency room: value of the HEART score. Neth Heart J. 2008;16(6):191–6. PMID: 18665203
2. Backus BE, Six AJ, Kelder JC, m.fl. A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol. 2013;168(3):2153–8. PMID: 23465250
3. Pawlikowski A, Hubbard E, Krauss J, m.fl. Early emergency department discharge for intermediate heart score patients presenting for chest pain. J Am Coll Emerg Physicians Open. 2023;4(5):e13037. PMID: 37692195
4. Ke J, Chen Y, Wang X, m.fl. Indirect comparison of TIMI, HEART and GRACE for predicting major cardiovascular events in patients admitted to the emergency department with acute chest pain: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2021;11(8):e048356. PMID: 34408048
5. Nasr Isfahani M, Mohseni H, Nasri Nasrabadi E, m.fl. Improving chest pain risk assessment: validation of HEART, TIMI, GRACE, EDACS-ADP, and HET for MACE prediction in the emergency department. BMC Emerg Med. 2025;25:165. PMID: 40847270