UCSF-CAPRA-poäng för prostatacancerrisk

Klinisk bakgrund

Vid diagnos av lokaliserad prostatacancer står kliniken inför ett val mellan flera primärbehandlingar: radikal prostatektomi, extern strålbehandling, brakyterapi, aktiv monitorering eller primär androgen deprivationsbehandling. Beslutet vilar i första hand på tumörens aggressivitet och patientens förväntade överlevnad, men ingen enskild variabel PSA, Gleasonmönster eller kliniskt T-stadium räcker för att säkerställa risknivån. UCSF-CAPRA-poängen för prostatacancerrisk konstruerades för att samla preoperativa variabler i ett enda 0 till 10-poängssystem som förutsäger biokemiskt återfall, metastasering och prostatacancerspecifik mortalitet. Poängen är avsedd att beräknas vid diagnos, före val av primärbehandling, och är validerad för flera behandlingsmodaliteter, inte enbart kirurgi.

Beräkning av UCSF-CAPRA

Poängen är summan av fem preoperativa variabler:

$$\text{CAPRA} = S_{\text{PSA}} + S_{\text{Gleason}} + S_{\text{T}} + S_{\text{ålder}} + S_{\text{biopsi}}$$

där:

• $S_{\text{PSA}}$: PSA vid diagnos graderas i fem steg: $\leq 6$ ng/mL = 0; 6,1 till 10 = 1; 10,1 till 20 = 2; 20,1 till 30 = 3; $> 30$ = 4.
• $S_{\text{Gleason}}$: Gleasonmönster vid biopsi ger 0 poäng vid inget mönster 4 eller 5 (t.ex. 3+3), 1 poäng vid sekundärt mönster 4 eller 5 (t.ex. 3+4, 3+5), och 3 poäng vid primärt mönster 4 eller 5 (t.ex. 4+3, 4+4, 4+5, 5+x).
• $S_{\text{T}}$: Kliniskt T-stadium ger 0 poäng för T1c till T2a och 1 poäng för T2b till T3a.
• $S_{\text{ålder}}$: Ålder vid diagnos ger 0 poäng för < 50 år och 1 poäng för ≥ 50 år.
• $S_{\text{biopsi}}$: Andel positiva biopsicylindrar ger 0 poäng för < 34 % och 1 poäng för ≥ 34 %.

Totalpoängen spänner från 0 till 10. Härledningskohorten utgjordes av 1 439 män som genomgick radikal prostatektomi och registrerades i CaPSURE, en amerikansk community-baserad longitudinell sjukdomsregistry, med diagnoser ställda mellan 1992 och 2001 [1]. Biokemiskt återfall definierades som PSA ≥ 0,2 ng/mL vid två på varandra följande mätningar efter prostatektomi eller en andra cancerbehandling mer än sex månader efter kirurgin. Av 1 439 patienter återföll 210 (15 %). Konkordansindex i härledningen var 0,66 [1].

Tolkning i praktiken

Varje 2-poängs ökning av UCSF-CAPRA ungefär fördubblar risken för biokemiskt återfall [1]. Femårs återfallsfri överlevnad i härledningskohorten sträckte sig från 85 % (95 % KI 73 till 92 %) för poäng 0 till 1 ner till 8 % (95 % KI 0 till 28 %) för poäng 7 till 10 [1]. Poängen kan grovt delas in i tre riskband:

Poängen förutsäger också metastasering och prostatacancerspecifik mortalitet, inte enbart biokemiskt återfall. I en kohort om 10 627 män med kliniskt lokaliserad prostatacancer, behandlade med radikal prostatektomi, strålbehandling, androgen deprivationsbehandling eller aktiv monitorering, var hazardkvoten per poängökning 1,47 (95 % KI 1,39 till 1,56) för benmetastaser och 1,39 (95 % KI 1,31 till 1,48) för prostatacancerspecifik död [3].

Validering och prestanda

UCSF-CAPRA har validerats externt i flera oberoende kohorter. I en multiinstitutionell validering baserad på SEARCH-databasen, omfattande 1 346 män som genomgick radikal prostatektomi vid fyra VA-sjukhus och ett militärsjukhus, var hazardkvoten per poängökning 1,39 (95 % KI 1,31 till 1,46) och konkordansindex 0,68, jämförbart med 0,66 i härledningen [2]. Femårs återfallsfri överlevnad var 86 % för poäng 0 till 1 och 21 % för poäng 7 till 10. SEARCH-kohorten skilde sig från härledningskohorten genom att 41 % var icke-kaukasiska, vilket talar för att poängen presterar likartat över etniska grupper [2].

I en enskild kirurgs serie om 990 radikala prostatektomier utförda 2003 till 2009 var femårs progressionsfri överlevnad 95 % för poäng 0 till 1 och 40 % för poäng ≥ 7, med konkordansindex 0,764 [4]. Den högre c-statistiken i denna kohort kan återspegla en mer homogen patientpopulation och standardiserad kirurgisk teknik.

För hårda kliniska utfall visade den stora CaPSURE-kohorten (10 627 män, flera primärbehandlingar) konkordansindex 0,78 för benmetastaser och 0,80 för prostatacancerspecifik mortalitet [3]. Detta är högre än c-index 0,66 för biokemiskt återfall i härledningen, vilket delvis förklaras av att hårda utfall är mer koncentrerade till högriskpatienter, där poängen diskriminerar bäst.

En japansk adaptation, J-CAPRA, har utvecklats specifikt för patienter som får primär androgen deprivationsbehandling, med poängskala 0 till 12 och inkluderande avancerad sjukdom. J-CAPRA uppnådde c-index 0,71 för progressionsfri överlevnad i en japansk kohort och 0,84 för cancerspecifik överlevnad i CaPSURE [5]. Detta visar att CAPRA-konceptet kan överföras till icke-kirurgiska behandlingsmodaliteter och asiatiska populationer, men J-CAPRA är ett separat instrument och inte identiskt med UCSF-CAPRA.

Begränsningar

Konkordansindex i härledningen var måttligt, 0,66, vilket innebär att poängen rangordnar två slumpmässigt valda patienter rätt i ungefär två av tre fall [1]. Detta är inte tillräckligt för att ensamt styra behandlingsbeslut. Poängen bör användas tillsammans med uppdaterade nomogram, magnetkameraundersökning av prostata och, där tillgängligt, genomiska riskmarkörer.

UCSF-CAPRA är ett preoperativt instrument och gäller inte efter behandling. För postoperativ riskbedömning finns CAPRA-S, som bygger på patologiskt stadium och kirurgiska marginaler och är ett separat poängsystem.

Härledningskohorten diagnosticerades 1992 till 2001, före den breda spridningen av PSA-screening och magnetkameraundersökning av prostata. Patientpopulationen idag har generellt lägre risk vid diagnos, och andelen män med poäng 0 till 1 är högre. Detta kan medföra att poängen överskattar absolut återfallsrisk i en samtida kohort, särskilt i lägre poängband.

Poängen tar inte hänsyn till PSA-densitet, prostatastorlek, comorbiditet eller patientpreferenser, faktorer som ofta väger tungt i det faktiska behandlingsbeslutet. Ålder ingår enbart som binär variabel vid 50 års gränsen, vilket är en grov indelning som främst reflekterar att yngre män har bättre prognos oavsett tumörbiologi.

Källor

1. Cooperberg MR, Pasta DJ, Elkin EP m.fl. The University of California, San Francisco Cancer of the Prostate Risk Assessment score: a straightforward and reliable preoperative predictor of disease recurrence after radical prostatectomy. J Urol. 2005;173(6):1938-1942. PMID: 15879786
2. Cooperberg MR, Freedland SJ, Pasta DJ m.fl. Multiinstitutional validation of the UCSF cancer of the prostate risk assessment for prediction of recurrence after radical prostatectomy. Cancer. 2006;107(10):2384-2391. PMID: 17039503
3. Cooperberg MR, Broering JM, Carroll PR. Risk assessment for prostate cancer metastasis and mortality at the time of diagnosis. J Natl Cancer Inst. 2009;101(12):878-887. PMID: 19509351
4. Loeb S, Carvalhal GF, Kan D m.fl. External validation of the cancer of the prostate risk assessment (CAPRA) score in a single-surgeon radical prostatectomy series. Urol Oncol. 2012;30(5):584-589. PMID: 20822930
5. Cooperberg MR, Hinotsu S, Namiki M m.fl. Risk assessment among prostate cancer patients receiving primary androgen deprivation therapy. J Clin Oncol. 2009;27(26):4306-4313. PMID: 19667269