Genomisk instabilitet och cancer

Sammanfattning

Genomisk instabilitet vid cancer kan yttra sig som successiv ökning, förlust eller omarrangering av kromosomer, med aneuploidi och strukturella avvikelser som translokationer, deletioner och amplifieringar. Tillståndet uppmärksammas genom tumörens histopatologiska och molekylära egenskaper, men en genetisk avvikelse är inte i sig en kliniskt användbar behandlingsmarkör. Cancerdiagnosen bekräftas vanligen med biopsi och patologisk bedömning, kompletterad med riktad analys av mutationsbörda, DNA-reparationsgener, specifika genetiska förändringar och proteinuttryck när resultatet kan påverka vården. Vid KML bekräftas diagnosen genom påvisande av BCR::ABL1 med G-bandning, FISH eller PCR. Det finns inget beskrivet generellt behandlingsupplägg riktat mot genomisk instabilitet, men BCR::ABL1-positiv KML behandlas med tyrosinkinashämmare och mutationsanalys kan vägleda preparatval vid resistens eller cytogenetiskt återfall.

Genomisk instabilitet och dess former

Genomisk instabilitet är ett övergående eller bestående tillstånd med förhöjd spontan mutationsfrekvens, vilket driver ackumulering av genetiska förändringar, klonal evolution och tumörheterogenitet. Den betraktas som en förmågehöjande egenskap som påskyndar förvärvet av tumörens övriga kännetecken och förekommer i praktiskt taget alla cancerformer, redan i preneoplastiska förstadier [1].

Instabiliteten indelas efter förändringens storleksnivå i tre former [1]:

Kromosomal och mikrosatellitinstabilitet uppträder oftast ömsesidigt uteslutande: tumörer med defekt mismatch-reparation är i regel diploida, medan de med intakt reparation är aneuploida [1]. Eftersom kromosomal instabilitet kan vara episodisk återspeglar en aneuploid kromosomuppsättning tidigare snarare än nödvändigtvis pågående instabilitet, och pågående instabilitet påvisas säkrast med enkelcells- eller flerregionssekvensering [2]. Föreslagna mekanismer bakom instabiliteten omfattar en mutatorfenotyp, onkogendriven replikationsstress, telomerdysfunktion och brist i mitosens kontrollpunkter [1].

Defekter i DNA-reparation

Betydelse vid tumördiagnostik

Bedömning av gener som medverkar i DNA-reparation kan ingå i den molekylära karakteriseringen av en tumör. När en misstänkt tumör har identifierats krävs i de flesta fall biopsi och patologisk bekräftelse av cancerdiagnosen. Biopsimaterialet används inte enbart för ljusmikroskopisk bedömning, utan kan också analyseras avseende genetiska avvikelser och proteinuttryck som kan påverka behandlingsrekommendationen.

Den molekylära bedömningen kan bland annat omfatta:

• tumörens samlade mutationsbörda
• om DNA-reparationsgener är intakta
• specifika genetiska avvikelser
• tumörens uttryck av relevanta proteiner

BRCA1, bröstcancerpredispositionsgen 1, anges som ett exempel på en DNA-reparationsgen vars funktion kan vara relevant att bedöma. BRCA1 och BRCA2 är centrala för homolog rekombination, och förlust av deras funktion, i germinal eller somatisk form eller som en bredare defekt i homolog rekombination (HRD), gör tumören känslig för platinabaserad cytostatika och PARP-hämmare vid bland annat bröst-, ovarial-, prostata- och pankreascancer [3]. Graden av HRD kan skattas med sammansatta genomiska mått, exempelvis förlust av heterozygoti, telomer allelisk obalans och storskaliga tillståndsövergångar [3].

Val av molekylär analys

Omfattningen av den specialiserade testningen ska anpassas till den enskilda patientens kliniska situation. Analysen bör därför utgå från den histopatologiska diagnosen, frågeställningen och vilken information som faktiskt kan påverka den fortsatta vården. Det finns inte stöd för att generell DNA-sekvensering av gener som uttrycks i tumörer medför en säkerställd överlevnadsvinst. Bred sekvensering bör därför inte betraktas som rutinmässigt motiverad enbart på grund av att tekniken är tillgänglig.

Fynd av en möjlig defekt i en DNA-reparationsgen måste bedömas tillsammans med övriga patologiska och molekylära fynd. En genetisk avvikelse är inte i sig liktydig med en kliniskt användbar behandlingsmarkör. Analysens syfte och möjliga konsekvenser bör vara tydliga innan testning beställs.

Genetisk vägledning

När genetisk testning aktualiseras bör information inför provtagning omfatta testets genomförande, möjliga resultat och konsekvenser för den kliniska handläggningen. Patienten bör även informeras om att genetiska varianter kan omklassificeras och att sekundära genetiska fynd kan förekomma. Om resultatet kan ha betydelse för familjen ska även detta diskuteras.

Efter testningen bör genetisk vägledning omfatta:

• tydlig redovisning av resultatet
• konsekvenser för patientens fortsatta vård
• eventuella konsekvenser för familjemedlemmar
• plan för uppföljning av en variant med osäker betydelse
• information om hur anhöriga kan få tillgång till genetisk vägledning
• psykosocialt stöd vid behov

DNA-reparationssystemen

Genomet underhålls av flera reparationsvägar med olika substrat, och en defekt i en av dem kan ge en särskild form av genomisk instabilitet eller en terapeutiskt utnyttjbar sårbarhet. Basexcisionsreparation åtgärdar enkelsträngsbrott och skadade baser, där poly(ADP-ribos)-polymeras 1 (PARP1) fungerar som skadesensor [3]. Dubbelsträngsbrott repareras antingen felfritt genom homolog rekombination, som kräver en systerkromatid i S- och G2-fas och engagerar BRCA1 och BRCA2, eller genom den mer felbenägna icke-homologa ändsammanfogningen; ytterligare felbenägna vägar är mikrohomologimedierad ändsammanfogning och single-strand annealing [4]. Mismatch-reparationen korrigerar felparade baser under replikationen, och förlust av MLH1, MSH2, MSH6 eller PMS2 ger mikrosatellitinstabilitet och en hypermuterad fenotyp, antingen ärftligt vid Lynchs syndrom eller sporadiskt genom promotorhypermetylering av MLH1 [1,5]. Tumörsuppressorn p53 samordnar flera av dessa system och länkar samman DNA-skada med cellcykelstopp och apoptos [6].

Kontrollpunkter i cellcykeln och p53

Cellcykelns kontrollpunkter övervakar att varje fas är korrekt avslutad innan nästa inleds och stoppar delningen när DNA är skadat eller kromosomerna felaktigt orienterade. Bortfall av denna kontroll är en central mekanism bakom genomisk instabilitet [6].

p53 och svaret på DNA-skada

Tumörsuppressorn p53 kallas genomets väktare och aktiveras vid genotoxisk stress för att styra DNA-reparation, cellcykelstopp, senescens och apoptos [6]. Under normala förhållanden hålls p53-nivån låg av E3-ligaset MDM2, som märker proteinet för proteasomal nedbrytning i en negativ återkopplingsslinga; vid DNA-skada stabiliseras p53 genom fosforylering som bryter interaktionen med MDM2 [6]. Vid skada inducerar p53 transkription av p21, som hämmar cyklin E/CDK2, håller retinoblastomproteinet hypofosforylerat och därmed blockerar E2F-driven övergång från G1- till S-fas; övergången till mitos (G2/M) bromsas via bland annat 14-3-3σ som hämmar cyklin B1/CDK1 [6]. Är skadan för omfattande för att repareras driver p53 i stället apoptos, genom den yttre vägen via dödsreceptorer och den inre via de proapoptotiska generna BAX, PUMA och NOXA [6]. TP53 är muterad i en stor andel humana tumörer, och förlust av p53-funktion tillåter celler med skadat DNA att fortsätta dela sig, vilket ökar toleransen för och ackumuleringen av genetiska avvikelser [6].

Kontrollpunkter vid kromosomsegregeringen

Inför anafas säkerställer kontrollpunkten för delningsspolen (spindle assembly checkpoint) att alla kinetokorer är korrekt fästa vid delningsspolen innan systerkromatiderna separeras. Mutationer i kontrollpunktens gener är dock ovanliga i humana tumörer; en viktigare orsak till felsegregering är merotelisk fästning, där en kinetokor binder mikrotubuli från båda spolpolerna och ger eftersläpande kromosomer som undgår kontrollpunkten [2]. Även övertaligt antal centrosomer och replikationsstress bidrar till kromosomal instabilitet [2]. Inaktiverande TP53-mutationer, som hör till de tidigaste händelserna i många cancerformer, är kopplade till högre grad av kromosomavvikelser, sannolikt genom ökad tolerans för instabilitet [2].

Kromosomal instabilitet och aneuploidi

Aneuploidin är ett tillstånd, instabiliteten en pågående process

Solida tumörer innehåller vanligen ett avvikande antal kromosomer, ett tillstånd som benämns aneuploidi. Tumörcellerna uppvisar ofta även strukturella kromosomavvikelser, exempelvis translokationer, deletioner och amplifieringar. Dessa numeriska och strukturella förändringar speglar en bakomliggande kromosomal instabilitet [2].

Begreppen måste hållas isär. Aneuploidin beskriver den kromosomuppsättning som föreligger i en cell vid en viss tidpunkt, medan kromosomal instabilitet avser en ökad benägenhet att erhålla, förlora eller omarrangera kromosomer under celldelningen. En tumör kan därför ha uttalad aneuploidi trots att sannolikheten för en ny kromosomavvikelse under varje enskild cellcykel bara är lätt förhöjd.

Den relativt låga förändringstakten per cellcykel innebär att aneuploidin vanligen byggs upp under många generationer av klonal expansion. Tumörcellspopulationens uttalade kromosomavvikelser behöver således inte bero på en extremt instabil enskild celldelning, utan kan vara slutresultatet av successivt ackumulerade fel.

Bristande kontroll av kromosomsegregeringen

Den molekylära grunden för aneuploidi är inte fullständigt klarlagd. Defekter i cellcykelns kontrollpunkter anses kunna bidra till kromosomal instabilitet. Kontrollpunkterna fungerar som kvalitetskontroll och ska stoppa cellcykeln när kromosomer är skadade eller felaktigt orienterade.

Tumörsuppressorn p53 reglerar kontrollpunkter som påverkar både initieringen av DNA-replikationen och övergången till mitos. Dessa processer är defekta i många cancerceller. Även kontrollpunkten för delningsspolen kan vara förändrad i vissa cancerformer, oberoende av p53-status. Denna kontrollpunkt ska säkerställa att kromosomerna är korrekt fästa vid delningsspolen innan systerkromatiderna separeras [2].

Det exakta sambandet mellan p53-förlust, kontrollpunktsdefekter och kromosomal instabilitet är fortfarande oklart. En mindre störning i den noggrant samordnade celldelningen kan dock försämra cellens förmåga att korrekt kopiera och fördela hela kromosomuppsättningen. Kontrollpunktsdefekter i cancerceller har därför föreslagits som möjliga terapeutiska sårbarheter för nya läkemedel och kombinationsstrategier.

Kromotripsis och fokala omarrangemang

Kromosomal instabilitet ger ofta utbredda cytogenetiska förändringar i hela genomet, men mer fokala och återkommande mönster förekommer också. Kromotripsis är ett särskilt fenomen där tiotals brytpunkter uppkommer inom en eller flera kromosomer. Förändringarna anses kunna uppstå genom en enstaka händelse där en kromosom fragmenteras och därefter sätts samman på ett felaktigt sätt [7].

I vissa cancerformer bidrar kromotripsis till amplifiering av onkogener och inaktivering av tumörsuppressorgener i en betydande andel av tumörerna. Den bakomliggande processen är inte klarlagd. Förloppet skiljer sig dock från den gradvisa ökningen, förlusten och omarrangeringen av kromosomer som typiskt ses under upprepade generationer av cancerceller. Kromotripsis representerar i stället en övergående period av extrem kromosomal instabilitet [2].

Sjukdomsspecifik translokation

En välkarakteriserad strukturell kromosomavvikelse är Philadelphiakromosomen vid kronisk myeloisk leukemi. Den bildas genom en reciprok translokation mellan kromosom 9 och 22, med brytpunkter vid 9q34 respektive 22q11. Därigenom sammanfogas sekvenser från onkogenen ABL och genen BCR. Resultatet blir en ny fusionsgen som kodar för fusionsproteinet BCR-ABL med förändrad funktion [8]. Exemplet visar hur en avgränsad kromosomal omarrangering kan skapa en kvalitativt ny genetisk produkt, till skillnad från aneuploidins förändring av kromosomantalet.

Strukturella kromosomförändringar

Strukturella kromosomförändringar (strukturella varianter) uppkommer i regel genom dubbelsträngsbrott följda av felaktig reparation eller sammanfogning av brutna kromosomer, och de utgör en central källa till somatiska mutationer i cancer [4]. De indelas efter antalet brytpunkter och omarrangeringsmönstret i enkla och komplexa varianter [4].

De enkla varianterna omfattar deletioner, tandemduplikationer, inversioner och translokationer, där deletioner är vanligast och tandemduplikationer och obalanserade translokationer följer närmast [4]. En annan indelning utgår från kopietalet: balanserade varianter som inversioner och reciproka translokationer bevarar i stort sett kopietalet, medan obalanserade varianter som deletioner, duplikationer och icke-reciproka translokationer förändrar det [2].

Strukturella varianter driver tumörutveckling på flera sätt. En brytpunkt kan sammanfoga två gener till en fusionsgen med ny funktion, vilket först beskrevs för BCR::ABL1 vid kronisk myeloisk leukemi och sedan för bland annat TMPRSS2::ERG vid prostatacancer och EML4::ALK vid lungadenocarcinom [4]. Förändringarna kan också störa den tredimensionella kromatinorganisationen och koppla loss gener från sina reglerande element eller flytta en onkogen intill en främmande förstärkarsekvens, så kallad enhancer-kapning [4]. Vilka omarrangemang som uppträder styrs delvis av kromosomernas rumsliga närhet i cellkärnan, vilket bidrar till att återkommande translokationer är vävnadsspecifika [4].

Kromotripsis och fokala genomförändringar

Vid sidan av den gradvisa ackumuleringen av kromosomavvikelser förekommer plötsliga, katastrofala händelser som på en gång ger omfattande fokala genomförändringar. De sammanfattas som kromoanagenes och omfattar kromotripsis, kromoanasyntes och kromoplexi [7].

Kromotripsis

Vid kromotripsis splittras en kromosom, eller avgränsade regioner av en eller några kromosomer, i fragment som återfogas nära nog slumpmässigt vid en enda händelse [2]. Fenomenet skiljs från andra omarrangemang genom flera kriterier: en hög täthet av brytpunkter inom ett kort genomiskt intervall, att förändringarna är begränsade till en allel, och ett karakteristiskt oscillerande kopietal mellan två nivåer med omväxlande bevarad och förlorad heterozygoti [2]. Processen uppkommer bland annat när en eftersläpande kromosom innesluts i en mikrokärna vars hölje kollapsar, så att DNA:t exponeras för skada och fragmentering, eller genom brott på dicentriska kromosomer under cykler av brott, fusion och bryggbildning [2]. Kromotripsis förekommer i uppskattningsvis 2 till 5 % av cancerfall generellt men är betydligt vanligare i ben- och mjukdelstumörer, och närvaron är kopplad till sämre prognos i flera tumörtyper [2,7].

Kromoplexi och komplexa amplifieringar

Kromoplexi utgörs av sammanlänkade kedjor av omarrangemang, oftast translokationer mellan flera kromosomer, med liten samtidig förändring av kopietalet; mönstret är särskilt vanligt vid prostatacancer där det ofta genererar fusionen TMPRSS2::ERG [2]. Cykler av brott, fusion och bryggbildning inleds med att två systerkromatider fusioneras till en dicentrisk kromosom som brister i efterföljande anafas, vilket ger upprepade brott och en successiv, hög amplifiering av gener som ERBB2, CCND1 och MET [2].

Extrakromosomalt DNA

Amplifierade onkogener bärs ofta av extrakromosomalt DNA (ecDNA), cirkulära DNA-element på omkring 100 kilobaser upp till flera megabaser som saknar centromer och telomer [2]. Eftersom de saknar centromer fördelas de ojämnt vid celldelningen, vilket snabbt kan höja kopietalet och öka den intratumorala heterogeniteten. ecDNA ger höga transkriptionsnivåer, är kopplat till sämre prognos och bidrar till behandlingsresistens, exempelvis genom att glioblastomceller sänker kopietalet av muterad EGFR under behandling med tyrosinkinashämmare och återställer det när läkemedlet sätts ut [2].

BCR-ABL-translokationen vid kronisk myeloisk leukemi

Philadelphia-kromosomen och fusionsgenen

Kronisk myeloisk leukemi (KML) är en klonal myeloproliferativ stamcellssjukdom som definieras av fusionsgenen BCR::ABL1. Den uppkommer genom den balanserade reciproka translokationen t(9;22)(q34.1;q11.2) mellan kromosomernas långa armar. Kromosomförändringen benämns Philadelphia-kromosomen och förekommer i över 90 procent av klassiska KML-fall [8].

Translokationen sammanför sekvenser från protoonkogenen ABL1 på kromosom 9 med BCR på kromosom 22. Förändringen finns i hematopoetiska celler, inklusive myeloiska, erytroida och megakaryocytära celler samt monocyter. Den kan mer sällan påvisas i mogna B-lymfocyter och endast i sällsynta fall i mogna T-lymfocyter, men inte i stromaceller eller kroppens övriga celler.

De vanligaste brytpunkterna i BCR ger transkripten e13a2 och e14a2, tidigare benämnda b2a2 respektive b3a2. Båda kodar för det konstitutivt aktiva tyrosinkinaset p210 BCR-ABL1, som är den typiska formen vid KML och som uttrycks av mer än 98 procent av patienterna [8].

Mer ovanliga brytpunkter har klinisk betydelse:

Transkripttypen bör därför fastställas vid diagnos. Om ett ovanligt transkript inte identifieras initialt kan efterföljande PCR-kontroller bli falskt negativa [8].

Leukemogen signalering och sjukdomsprogression

BCR-ABL1 har konstitutiv kinasaktivitet och aktiverar genom autofosforylering flera signalvägar nedströms, bland annat RAS, MAP-kinaser, STAT, PI3K och MYC. Detta påverkar genuttryck, apoptos, stromal vidhäftning, cytoskelett och nedbrytning av hämmande proteiner. Resultatet blir ökad proliferation och minskad apoptos, vilket ger KML-cellerna en tillväxtfördel och successivt hämmar normal hematopoes. Normala hematopoetiska stamceller kan dock finnas kvar och åter expandera när BCR-ABL1 hämmas effektivt.

BCR-ABL1 kan dessutom främja genetisk instabilitet och därmed förvärv av ytterligare molekylära avvikelser. Vid progression till accelererad fas eller blastfas kan bland annat dubbel Philadelphia-kromosom, trisomi 8, isokromosom 17, deletion av 17p samt förändringar i TP53, RB1, RUNX1 och p16 förekomma [8].

Diagnostisk och terapeutisk betydelse

KML förutsätter att BCR::ABL1 påvisas hos en patient med myeloproliferativ neoplasi. Om Philadelphia-kromosomen inte ses med konventionell G-bandning kan fusionen påvisas med FISH eller PCR. Sådana patienter har ett sjukdomsförlopp och ett behandlingssvar som motsvarar Philadelphia-positiv KML. Frånvaro av BCR::ABL1 talar däremot för andra myeloiska sjukdomar, exempelvis atypisk KML eller kronisk myelomonocytleukemi [9].

Behandlingssvaret följs med kvantitativ PCR uttryckt som BCR::ABL1 på den internationella skalan minst var tredje månad. Ett värde över 10 % vid tre månader, bekräftat, liksom över 1 % vid tolv månader räknas som behandlingssvikt, medan större molekylär respons (MR3, BCR::ABL1 ≤ 0,1 %) vid tolv månader utgör ett optimalt svar; en uppnådd större molekylär respons förknippas med en KML-specifik överlevnad nära 100 % [9].

Tyrosinkinashämmarna imatinib, dasatinib, bosutinib, nilotinib och ponatinib binder vanligen till BCR-ABL1:s ATP-bindande domän. Därmed hämmas kinasaktiviteten och proliferationen, medan apoptos induceras [9]. Asciminib verkar i stället genom bindning till ABL1:s myristoylficka och återställer en hämmande funktion som gått förlorad genom fusionen [10].

Den kliniskt viktigaste resistensmekanismen är mutationer i ABL1:s kinasdomän. Över 100 sådana mutationer har beskrivits. T315I medför resistens mot imatinib och andra generationens tyrosinkinashämmare, medan ponatinib och asciminib har effekt mot denna mutation [9,10]. Vid bekräftat cytogenetiskt återfall bör byte av tyrosinkinashämmare övervägas efter kontroll av följsamheten. Mutationsanalys kan då vägleda preparatvalet [9].

Terapeutiska möjligheter vid genomisk instabilitet

Genomisk instabilitet skapar också terapeutiska angreppspunkter, eftersom en reparationsdefekt kan göra tumörcellen beroende av en kvarvarande väg som normala celler klarar sig utan.

Syntetisk letalitet och PARP-hämmare

Syntetisk letalitet innebär att samtidig förlust av två funktioner dödar cellen, medan förlust av endera ensam är förenlig med överlevnad [3]. Principen utnyttjades först kliniskt med PARP-hämmare vid BRCA1- eller BRCA2-muterade tumörer: när homolog rekombination är utslagen blir cellen beroende av PARP-medierad enkelsträngsreparation, och hämning av PARP leder då till kollaps av replikationsgaffeln och celldöd [3]. Olaparib blev 2014 den första godkända PARP-hämmaren, följd av rukaparib, niraparib och talazoparib, med indikationer som vidgats från ovarialcancer till bland annat bröst-, prostata- och pankreascancer [3]. Konceptet har utvidgats till andra genpar, exempelvis syntetisk letalitet mellan hämning av Werner-helikaset (WRN) och defekt mismatch-reparation med mikrosatellitinstabilitet [3].

Immunterapi vid defekt mismatch-reparation

Tumörer med defekt mismatch-reparation och hög mikrosatellitinstabilitet (dMMR/MSI-H) ackumulerar många ramförskjutande mutationer, vars produkter bildar neoantigener och ger en hög mutationsbörda som gör tumören särskilt känslig för immuncheckpointhämmare [5]. I studien KEYNOTE-016 gav pembrolizumab en objektiv responsfrekvens på cirka 40 % vid dMMR mot 0 % vid intakt reparation, vilket låg till grund för en vävnadsoberoende godkännandeindikation [5]. I den randomiserade KEYNOTE-177 gav pembrolizumab i första linjen vid metastaserad dMMR/MSI-H kolorektalcancer en längre progressionsfri överlevnad än cytostatika, 16,5 mot 8,2 månader [5].

Övriga angreppspunkter

Även andra följder av instabiliteten kan riktas terapeutiskt. Extrakromosomalt DNA bidrar till behandlingsresistens och är föremål för utveckling av riktade strategier [2], och farmakologisk återaktivering av p53 genom hämning av MDM2 prövas i tumörer med bibehållen vildtyps-p53 [6]. En påvisad genetisk avvikelse är dock inte i sig liktydig med en behandlingsbar måltavla; värdet avgörs av om ett validerat läkemedel eller en prediktiv markör är kopplad till fyndet [5].

Källor

1. Pikor L, Thu K, Vucic E, m.fl. The detection and implication of genome instability in cancer. Cancer Metastasis Rev 2013. PMID: 23633034
2. Baker TM, Waise S, Tarabichi M, m.fl. Aneuploidy and complex genomic rearrangements in cancer evolution. Nat Cancer 2024. PMID: 38286829
3. Gong X, Liu C, Tang H, m.fl. Application and research progress of synthetic lethality in the development of anticancer therapeutic drugs. Front Oncol 2024. PMID: 39655075
4. Wang WJ, Li LY, Cui JW. Chromosome structural variation in tumorigenesis: mechanisms of formation and carcinogenesis. Epigenetics Chromatin 2020. PMID: 33168103
5. Choucair K, Radford M, Bansal A, m.fl. Advances in immune therapies for the treatment of microsatellite instability-high/deficient mismatch repair metastatic colorectal cancer. Int J Oncol 2021. PMID: 34396449
6. Marvalim C, Datta A, Lee SC. Role of p53 in breast cancer progression: An insight into p53 targeted therapy. Theranostics 2023. PMID: 36923534
7. Pellestor F. Chromoanagenesis: cataclysms behind complex chromosomal rearrangements. Mol Cytogenet 2019. PMID: 30805029
8. Fernandes A, Shanmuganathan N, Branford S. Genomic Mechanisms Influencing Outcome in Chronic Myeloid Leukemia. Cancers (Basel) 2022. PMID: 35158889
9. Hochhaus A, Baccarani M, Silver RT, m.fl. European LeukemiaNet 2020 recommendations for treating chronic myeloid leukemia. Leukemia 2020. PMID: 32127639
10. Hijiya N, Mauro MJ. Asciminib in the Treatment of Philadelphia Chromosome-Positive Chronic Myeloid Leukemia: Focus on Patient Selection and Outcomes. Cancer Manag Res 2023. PMID: 37641687