Kolorektalcancer: utredning och stadieindelning

Sammanfattning

Utredningen ska bekräfta diagnosen histologiskt, lokalisera tumören, kartlägga hela kolon, fastställa kliniskt TNM-stadium och identifiera anatomiska och molekylära faktorer som påverkar behandlingsvalet. Koloskopi med multipla biopsier är förstahandsmetod. Vid ofullständig koloskopi bör kvarvarande kolon undersökas med CT-kolografi eller senare koloskopi. Basal stadieutredning omfattar kontrastförstärkt CT av thorax, buk och bäcken samt preoperativt CEA. Rektalcancer kräver dessutom högupplöst MRT av bäckenet med strukturerad bedömning av extramural tumörväxt, mesorektal fascia, extramural venös invasion, tumördepositioner, lymfkörtlar och sfinkterkomplex. Endorektalt ultraljud är ett komplement när en tidig rektalcancer övervägs för lokal excision.

MRT lever med diffusion och leverspecifikt kontrastmedel bör användas vid oklara leverförändringar och inför leverkirurgi. FDG-PET/CT är inte rutinmässig primär stadieundersökning, men kan vara värdefull vid potentiellt kurativ metastaskirurgi, oklar extrahepatisk sjukdom eller diskrepans mellan klinik, CEA och konventionell bilddiagnostik. Histopatologisk stadieindelning efter resektion är säkrare än klinisk stadieindelning och ska redovisa pT, pN, antal undersökta och metastatiska lymfkörtlar, tumördepositioner, resektionsmarginaler, kärl- och nervinvasion, tumörgrad, tumörknoppning och behandlingsrespons. Minst 12 regionala lymfkörtlar bör eftersträvas i resektionspreparatet. Alla kolorektala carcinom bör analyseras för mismatch repair-proteiner eller mikrosatellitinstabilitet. Vid metastaserad sjukdom behövs dessutom behandlingsstyrande molekylär analys, framför allt av RAS och BRAF, kompletterad efter klinisk situation med HER2 och sällsynta genfusioner.

flowchart TD
A["Misstänkt eller screeningupptäckt<br>kolorektal tumör"] --> B["Koloskopi med biopsier<br>och exakt lokalisation"]
B --> C["Histologiskt carcinom<br>eller malign polyp"]
C --> D["Anamnes, status, blodprover<br>CEA och funktionsbedömning"]
D --> E["CT thorax, buk och bäcken<br>med intravenös kontrast"]
E --> F["Tumör nedanför<br>sigmoid take-off"]
F -->|"Ja"| G["Rektalcancerprotokoll med<br>MRT bäcken"]
F -->|"Nej"| H["Koloncancer<br>CT-baserad stadiebedömning"]
G --> I["Tidig lesion för<br>lokal excision"]
I -->|"Ja"| J["Komplettera med<br>endorektalt ultraljud"]
I -->|"Nej"| K["Multidisciplinär konferens"]
H --> K
J --> K
E --> L["Oklar eller potentiellt<br>resektabel metastasering"]
L -->|"Lever"| M["MRT lever med diffusion<br>och leverspecifikt kontrastmedel"]
L -->|"Utvald situation"| N["Överväg FDG-PET/CT<br>eller annan riktad diagnostik"]
M --> K
N --> K
K --> O["Fastställ cTNM och<br>behandlingsstrategi"]
O --> P["Efter resektion:<br>pTNM och komplett patologirapport"]

Bakgrund och avgränsning

Kolorektalcancer är en av de vanligaste cancersjukdomarna globalt. Majoriteten är adenocarcinom, medan neuroendokrina neoplasier, lymfom, gastrointestinal stromacellstumör, skivepitelcancer och metastaser till kolon eller rektum kräver delvis annan diagnostik och stadieindelning. Denna artikel avser primär utredning och TNM-stadieindelning av adenocarcinom i kolon och rektum. Screeningstrategier, behandling och rutinmässig uppföljning efter avslutad behandling behandlas endast när de direkt påverkar utredningen [1].

Kolon- och rektalcancer delar histologi och systemisk metastaseringsutredning men måste särskiljas anatomiskt. Vid rektalcancer styr lokal tumörutbredning valet mellan direkt kirurgi, neoadjuvant behandling och i utvalda fall organbevarande strategi. Vid koloncancer är primär kirurgi vanligare, men förbättrad lokal CT-stadieindelning har blivit viktig när neoadjuvant behandling övervägs vid lokalt avancerad sjukdom [2,3].

Gränsen mellan sigmoideum och rektum bör bestämmas på tvärsnittsbilddiagnostik. Sigmoid take-off, där tarmen lämnar sakrums kontur och övergår i ett mer ventralt förlopp, är den internationellt bäst förankrade anatomiska markören. Avståndet från analöppningen ska fortfarande dokumenteras endoskopiskt och vid MRT, men ett rent centimetermått påverkas av mätteknik, anatomi och endoskopets sträckning [4].

Klinisk bild och initial bedömning

Vanliga presentationer

Utredning initieras vanligen efter:

• positivt fekalt immunokemiskt test inom screening
• synligt blod eller slem per rektum
• järnbristanemi, särskilt hos män och postmenopausala kvinnor
• nytillkommen eller ihållande förändring av avföringsvanor
• buksmärta, tenesmer eller känsla av ofullständig tarmtömning
• viktnedgång, trötthet eller nedsatt allmäntillstånd
• akut ileus, perforation eller större blödning
• incidentellt fynd vid radiologisk undersökning eller koloskopi av annan anledning.

Högersidig koloncancer ger ofta ockult blödning och järnbristanemi, medan vänstersidig tumör oftare ger förändrade avföringsvanor och obstruktiva symtom. Rektalcancer kan ge hematochezi, trängningar, tenesmer och smalare avföring. Symtombilden är emellertid inte tillräckligt specifik för att lokalisera eller utesluta cancer.

Anamnes

Anamnesen ska omfatta symtomens varaktighet, blödning, avföringsmönster, smärta, viktnedgång och tecken på ileus eller infektion. Dokumentera tidigare polyper, kolorektalcancer, inflammatorisk tarmsjukdom, bäckenstrålning och tidigare bukoperationer.

Hereditetsanamnesen ska inte begränsas till kolorektalcancer. Efterfråga även endometrie-, ovarial-, ventrikel-, tunntarms-, pankreas-, gallvägs- och urinvägscancer, liksom många adenomatösa eller hamartomatösa polyper. Notera släktskap, insjuknandeålder och multipla primärtumörer. Ung ålder, flera Lynch-associerade tumörer, uttalad polypos eller stark familjeanhopning motiverar genetisk vägledning även om tumörens initiala MMR-analys inte visar avvikelse.

Bedöm samsjuklighet, läkemedel, funktionsnivå, nutrition, skörhet och patientens förmåga att genomgå kirurgi eller onkologisk behandling. Den onkologiska stadieindelningen bör hållas åtskild från behandlingsbarheten. En anatomiskt resektabel tumör kan vara medicinskt inoperabel, och begränsad metastasering kan vara tekniskt behandlingsbar trots stadium IV.

Status

Status bör omfatta:

• allmäntillstånd och prestationsförmåga
• vikt, nutritionsstatus och tecken på dehydrering
• bukstatus med palpabel resistens, ascites, peritonit eller ileus
• leverförstoring och palpabla perifera lymfkörtlar
• stomimarkering senare i förloppet när detta kan bli aktuellt
• digital rektalundersökning vid misstänkt eller bekräftad rektalcancer
• gynekologisk eller urologisk undersökning vid misstänkt lokal organinväxt.

Vid digital rektalundersökning dokumenteras tumörens höjd, cirkumferentiella utbredning, mobilitet, relation till sfinkterkomplexet, fixering och eventuell blödning. Undersökningen ersätter inte MRT men ger information som kan påverka tolkning och operationsplanering.

Diagnostisk endoskopi

Koloskopi och biopsi

Koloskopi är förstahandsundersökning eftersom den kan lokalisera tumören, ge histologisk diagnos, kartlägga synkrona lesioner och möjliggöra samtidig polypektomi. Alla positiva icke-endoskopiska screeningtest måste följas av koloskopi. CT-kolografi kan inte ge histologi och ersätter därför inte koloskopi när endoskopi är genomförbar [5].

Endoskopirapporten bör ange:

• tumörens segment och avstånd från analöppningen
• relation till anatomiska landmärken
• morfologi, längd och cirkumferentiell utbredning
• om passagen är möjlig och om undersökningen nått cekum
• tarmförberedelsens kvalitet
• synkrona polyper eller tumörer
• antal och lokalisation av biopsier
• fotodokumentation
• eventuell tatuering och dess exakta läge.

Ta multipla riktade biopsier från vital tumör. Ytliga prover kan endast visa höggradig dysplasi trots djupare invasivt carcinom. Om endoskopi och radiologi starkt talar för cancer men första biopsin är negativ bör förnyad endoskopi med djupare biopsier göras, förutsatt att detta inte oskäligt fördröjer akut behandling.

Tumörer eller avancerade polyper som senare kan behöva lokaliseras bör tatueras enligt lokal rutin. Tatueringen ska placeras så att den inte försvårar senare endoskopisk resektion, och både antal injektioner och läge i förhållande till lesionen ska dokumenteras [6]. Rektala lesioner behöver inte alltid tatueras eftersom de kan lokaliseras med rigid rektoskopi och MRT.

Ofullständig koloskopi

En stenoserande cancer kan förhindra inspektion av proximala kolon. CT-kolografi är då den viktigaste kompletterande metoden för att upptäcka synkron tumör eller avancerad polyp och för att planera resektionsomfattningen [5]. Undersökningen förutsätter att insufflation är säker. Vid höggradig obstruktion, perforationsrisk eller akut kirurgi kan kartläggningen behöva skjutas upp.

Om hela kolon inte har undersökts före operation ska komplett koloskopi planeras efter att obstruktionen avhjälpts. En rutinmässig stadie-CT utan koloninsufflation har otillräcklig känslighet för att utesluta mindre synkrona neoplasier.

Malign polyp

En malign polyp är en endoskopiskt resekerad lesion där invasivt adenocarcinom når submukosan, motsvarande pT1. Intramukosalt carcinom eller höggradig dysplasi som inte passerar muscularis mucosae saknar i praktiken metastaseringspotential via kolorektala lymfkärl och klassificeras som pTis.

Preparatet ska om möjligt tas ut helt och orienteras utan fragmentering. Patologin ska bedöma:

• en bloc-resektion eller fragmentering
• histologisk typ och differentieringsgrad
• invasionsdjup och, när tillämpligt, polypklassifikation
• avstånd till djup och lateral resektionsmarginal
• lymfatisk eller venös invasion
• tumörknoppning
• tecken på ofullständig resektion.

Tumörknoppning definieras som en enskild tumörcell eller en grupp om högst fyra tumörceller vid invasionsfronten. Den är en oberoende riskmarkör för lymfkörtelmetastasering vid pT1-cancer och ska vägas tillsammans med invasionsdjup, differentiering, kärlinvasion och marginalstatus [7]. Fragmenterad resektion eller termiskt skadade marginaler kan göra den lokala radikaliteten omöjlig att bedöma och därmed leda till diskussion om kompletterande kirurgi.

Laboratorieutredning och tumörmarkörer

Basala prover omfattar blodstatus, ferritin och järnstatus, elektrolyter, kreatinin, leverstatus, albumin, CRP och koagulationsprover efter kliniskt behov. Proverna kartlägger anemi, inflammation, nutrition, leverpåverkan och förutsättningar för kontrastmedel, kirurgi och onkologisk behandling.

CEA ska tas före behandling. Ett förhöjt värde är associerat med sämre prognos och ger ett utgångsvärde för senare uppföljning, men har otillräcklig sensitivitet och specificitet för att bekräfta eller utesluta kolorektalcancer. Normalt CEA utesluter varken lokaliserad eller metastaserad sjukdom. Förhöjning kan förekomma vid rökning, inflammation, lever- eller lungsjukdom och andra maligniteter [8].

CA 19-9, CA 125 och andra serumtumörmarkörer rekommenderas inte rutinmässigt för primär diagnostik eller TNM-stadieindelning. CA 125 kan ibland ge kompletterande information vid misstänkt peritoneal spridning, men ska inte styra stadiet utan anatomisk eller histologisk verifiering.

Bilddiagnostisk stadieutredning

Grundundersökning

Kontrastförstärkt CT av thorax, buk och bäcken är standard för primär fjärrstadieindelning av både kolon- och rektalcancer. Undersökningen ska kartlägga lever, lungor, peritoneum, regionala och fjärrbelägna lymfkörtlar, skelett i undersökt område samt tumörkomplikationer. Vid koloncancer ska den dessutom beskriva lokal tumörutbredning och relation till angränsande organ [2,9].

CT-remissen bör ange tumörens exakta lokalisation, histologi, tidigare malignitet, operationsanamnes och relevant njurfunktion. Bilddiagnostiken bör granskas vid multidisciplinär konferens, särskilt vid rektalcancer, lokalt avancerad koloncancer eller potentiellt resektabel metastasering.

Lokal stadieindelning av koloncancer

CT har begränsad förmåga att skilja T1 från T2 och att avgöra mikroskopisk lymfkörtelmetastasering. Den kliniskt viktigaste uppgiften är i stället att identifiera avancerad extramural växt, serosagenombrott, överväxt på andra organ, hotad retroperitoneal marginal och tumörrelaterad veninvasion.

CT-utlåtandet bör ange:

• tumörens segment, längd och eventuell multifokalitet
• obstruktion, perforation eller abscess
• extramural tumörutbredning, gärna uppskattad i millimeter
• misstänkt engagemang av visceralt peritoneum
• direkt överväxt på angränsande organ eller bukvägg
• relation till duodenum, pankreas, urinvägar och större kärl
• misstänkt extramural venös invasion
• antal, storlek och lokalisation av misstänkta regionala lymfkörtlar
• fjärrmetastaser och potentiell resektabilitet.

Kontakt mellan tumör och angränsande organ innebär inte automatiskt T4b. Förlust av fettplan, nodulär överväxt och tydlig kontinuitet stärker misstanken. Inflammatorisk adherens och äkta tumörinvasion kan ofta inte särskiljas säkert preoperativt.

MRT vid rektalcancer

Högupplöst MRT av bäckenet är förstahandsmetod för lokal stadieindelning av rektalcancer, utom när en mycket tidig lesion utreds specifikt inför lokal excision. Protokollet ska innehålla högupplösta T2-viktade sekvenser i plan anpassade till tumörens längdaxel och invasionsfront samt diffusion med ADC-karta. Rutinmässig intravenös kontrastförstärkning är vanligen inte nödvändig vid primär stadieindelning [10].

MRT-utlåtandet ska strukturerat redovisa:

T3 bör underindelas efter största extramurala växtdjup:

• T3a: mindre än 1 mm
• T3b: 1-5 mm
• T3c: mer än 5-15 mm
• T3d: mer än 15 mm.

T3a och T3b har generellt gynnsammare lokal prognos än T3c och T3d, förutsatt att mesorektal fascia är fri och andra högriskfynd saknas [11].

Mesorektal fascia är den anatomiska struktur som ska beskrivas preoperativt. Den är inte helt synonym med den slutliga cirkumferentiella resektionsmarginalen, eftersom den kirurgiska dissektionslinjen kan anpassas. Avståndet mäts från fascia till närmaste tumörbärande struktur, vilket kan vara primärtumör, tumördeposition eller extramural venös tumörväxt. Ett avstånd mindre än 1 mm betraktas vanligen som engagerad fascia. Vissa rapporteringssystem använder kategorierna mindre än 1 mm, 1-2 mm och mer än 2 mm [11].

Lymfkörtelstadieindelning med MRT är osäker. Storlek ska kombineras med rund form, oregelbunden kontur och heterogen signal. För mesorektala körtlar används ofta följande praktiska kriterier:

För laterala interna iliakala eller obturatoriska lymfkörtlar vid låg lokalt avancerad rektalcancer har mer än 7 mm i kortaxel vid primär stadieindelning kopplats till ökad risk för lateralt bäckenrecidiv. Kriterierna ska inte okritiskt tillämpas på tidiga eller högt belägna tumörer [11]. Bilddiagnostik kan varken påvisa mikrometastaser i normalstora körtlar eller säkert skilja reaktiv förstoring från metastas.

Endorektalt ultraljud

Endorektalt ultraljud kan bättre än MRT avgränsa tarmväggens lager och är ett komplement vid misstänkt T1-cancer när lokal excision övervägs. Metoden är operatörsberoende och begränsas av stenoserande, högt belägna eller stora cirkumferentiella tumörer. Den ger dessutom sämre överblick över mesorektal fascia och övriga bäckenstrukturer än MRT [10].

Även vid kliniskt benigna rektala adenom är träffsäkerheten begränsad. I en metaanalys var endorektalt ultraljuds sensitivitet för ockult T1-cancer 50 procent och specificiteten 89 procent. Ett radiologiskt benignt fynd kan därför inte ersätta fullständig histologisk bedömning av ett korrekt resekerat preparat [12].

MRT lever

MRT lever med diffusion och leverspecifikt kontrastmedel bör göras när:

• CT visar oklara eller små leverlesioner
• levermetastaser bedöms kunna resekeras eller ablateras
• exakt antal och segmentell utbredning påverkar behandlingsstrategin
• levern är svårbedömd på grund av steatos eller behandlingseffekter
• det finns diskrepans mellan CT, CEA och klinisk misstanke.

I en systematisk översikt var sensitiviteten per lesion 82,1 procent för CT, 93,1 procent för gadoxetatförstärkt MRT och 74,1 procent för PET/CT. MRT hade därmed högst sensitivitet för kolorektala levermetastaser, medan PET/CT hade hög specificitet men sämre förmåga att upptäcka små enskilda lesioner [13].

FDG-PET/CT

FDG-PET/CT ska inte ersätta kontrastförstärkt CT som rutinmässig första stadieundersökning. Metoden är mest användbar för att söka extrahepatisk sjukdom inför omfattande metastaskirurgi, utreda oklara fynd eller lokalisera sjukdom vid stigande CEA utan förklaring på konventionell bilddiagnostik.

PET/CT kan missa små metastaser, mucinösa tumörer och lesioner efter kemoterapi. Inflammation kan ge falskt positiva fynd. En metaanalys av patienter med kolorektala levermetastaser visade hög träffsäkerhet på patientnivå men betydligt lägre sensitivitet på lesionsnivå. PET-fynd ändrade behandlingsplanen hos omkring en fjärdedel av patienterna i de inkluderade studierna, men populationerna var selekterade [14].

Peritoneal och annan metastasering

CT kan underskatta små peritoneala metastaser, särskilt på tunntarmsserosan, mesenteriet, diafragma och i bäckenet. Vid misstänkt begränsad peritoneal spridning som kan bli föremål för cytoreduktiv kirurgi bör bilderna granskas av radiolog med särskild erfarenhet. MRT med diffusion kan komplettera CT och ge bättre kartläggning i utvalda fall. Bilddiagnostiken ska beskriva fördelning och sannolik operabilitet, inte enbart förekomst eller frånvaro av ascites [15].

Oklara lungnoduli är vanliga och innebär inte automatiskt M1. Jämförelse med tidigare undersökningar och intervallkontroll kan vara lämplig om utfallet inte omedelbart påverkar behandlingen. Misstänkta skelett- eller hjärnmetastaser utreds riktat med MRT, CT eller nuklearmedicinsk metod efter symtom och grundfynd.

Histopatologisk och molekylär diagnostik

Biopsi

Biopsin ska fastställa invasivt adenocarcinom och ange särskild histologisk typ när sådan kan identifieras. Mucinöst adenocarcinom kräver att mer än 50 procent av tumören utgörs av extracellulärt mucin, vilket ofta inte kan avgöras i små biopsier. Biopsin bör bevaras så att MMR-immunhistokemi och behandlingsstyrande molekylära analyser kan utföras.

Om tumören är nekrotisk eller materialet knappt bör patolog och endoskopist samråda om nytt prov. Vid metastaserad sjukdom kan en metastasbiopsi vara lämpligare om primärtumören är svåråtkomlig eller om differentialdiagnosen är osäker.

Resektionspreparat

Patologirapporten efter kirurgi ska vara strukturerad. Minimikrav omfattar:

• tumörlokalisation och storlek
• histologisk typ och differentieringsgrad
• största invasionsdjup och pT
• antal undersökta och metastatiska regionala lymfkörtlar
• tumördepositioner och pN
• proximal, distal och cirkumferentiell marginal
• lymfatisk, venös och perineural invasion
• tumörknoppning
• perforation
• kvalitet på mesokolisk eller mesorektal excision
• regressionsgrad efter neoadjuvant behandling
• MMR- eller MSI-status
• slutligt pTNM-stadium.

Minst 12 lymfkörtlar bör eftersträvas för tillförlitlig pN0-klassifikation. Färre körtlar innebär inte automatiskt N-positiv sjukdom, men är en kvalitets- och riskmarkör och kan medföra understadieindelning [1]. Patologisk standardisering är viktig eftersom gränsdragningen mellan ersatt lymfkörtel, veninvasion och tumördeposition kan vara svår [16].

Tumördepositioner är diskontinuerliga tumörhärdar i lymfdränageområdet utan kvarvarande identifierbar lymfkörtelstruktur. Om regionala lymfkörtelmetastaser saknas klassificeras de som N1c. Om positiva lymfkörtlar samtidigt finns bestäms N-kategorin av antalet positiva körtlar, men tumördepositionerna ska fortfarande rapporteras eftersom de har självständig ogynnsam prognostisk betydelse [17].

MMR, MSI och ärftlighet

Alla nyupptäckta kolorektala carcinom bör undersökas för dMMR med immunhistokemi av MLH1, PMS2, MSH2 och MSH6 eller för MSI med molekylär metod. Analysen identifierar patienter som kan ha Lynch syndrom, ger prognostisk information och kan styra systemisk behandling [18].

Vid bortfall av MLH1 och PMS2 bör tumören analyseras för BRAF V600E och/eller metylering av MLH1-promotorn. Ett sporadiskt fynd talar starkt emot Lynch syndrom, men resultatet måste värderas tillsammans med ålder och familjeanamnes. Isolerat bortfall av MSH6 eller PMS2, eller bortfall av MSH2 och MSH6, motiverar vanligen genetisk vägledning och ställningstagande till germlineanalys. Universell tumörtestning har högre känslighet än urval enbart med kliniska familjekriterier [8].

Molekylär profil vid metastaserad sjukdom

Vid metastaserad kolorektalcancer bör tillräckligt tumörmaterial säkras tidigt. Minst följande analyser är normalt behandlingsrelevanta:

• utvidgad RAS-analys, inklusive KRAS och NRAS
• BRAF V600E
• MMR eller MSI
• HER2-amplifiering eller överuttryck i lämplig klinisk situation
• NTRK-fusion eller bredare panelanalys när standardalternativ saknas.

RAS-mutation förutsäger utebliven nytta av EGFR-riktade antikroppar. BRAF har både prognostisk och behandlingsprediktiv betydelse. Analysen kan göras på primärtumör eller metastas, förutsatt tillräcklig tumörhalt och validerad metod [19]. Molekylära markörer ingår inte i den anatomiska TNM-grupperingen men ska redovisas parallellt eftersom de kan vara mer behandlingsstyrande än små skillnader inom samma stadium.

TNM-stadieindelning

Prefixet c anger kliniskt stadium före behandling, p patologiskt stadium efter resektion och yp patologiskt stadium efter neoadjuvant behandling. Radiologiskt MRT-stadium kan anges som mrT och mrN. Klinisk stadieindelning ska inte skrivas om till patologisk säkerhet. Efter neoadjuvant behandling beskriver ypTNM kvarvarande viabel tumör, inte den ursprungliga utbredningen.

T-kategori

Makroskopisk adherens klassificeras kliniskt som misstänkt T4b, men om patologin endast visar inflammatorisk adherens bestäms pT av det verkliga invasionsdjupet. Tumör som sprider sig längs tarmväggen till ett intilliggande segment klassificeras efter djupaste invasion, medan direkt överväxt till ett annat organ är T4b.

N-kategori

Isolerade tumörceller om högst 0,2 mm betecknas pN0(i+), inte N1. Mikrometastas större än 0,2 mm men högst 2 mm räknas som lymfkörtelmetastas. Vilka lymfkörtelstationer som är regionala beror på primärtumörens kärlförsörjning och anatomiska läge.

Vid rektalcancer är mesorektala, superiora rektala, inferiora mesenteriska, interna iliakala och obturatoriska körtlar regionala. Externa iliakala, gemensamma iliakala och paraaortala körtlar räknas som fjärrmetastaser. Inguinala körtlar är normalt fjärrmetastaser vid rektalcancer ovan tandlinjen men kan vara regionala när tumören engagerar området nedanför tandlinjen [11].

M-kategori

Separata metastaser i samma organ, exempelvis flera levermetastaser, är fortfarande M1a. Lever- och lungmetastaser tillsammans är M1b. Varje peritoneal metastasering ger M1c oavsett annan organmetastasering. Indelningen infördes för att tydliggöra den särskilda prognostiska betydelsen av peritoneal sjukdom [20].

Stadiumgrupper

Stadium III är heterogent. Detaljerad T- och N-kategori ska därför alltid anges utöver stadiumgruppen. Detsamma gäller stadium IV, där metastasernas antal, storlek, anatomiska fördelning och tekniska behandlingsbarhet är mer informativa än M-kategorin ensam.

Differentialdiagnoser och diagnostiska fallgropar

Endoskopiska och histologiska differentialdiagnoser

Viktiga differentialdiagnoser är avancerat adenom, inflammatorisk pseudotumör, divertikulit, inflammatorisk tarmsjukdom, ischemisk striktur, endometrios, solitärt rektalsår, lymfom, neuroendokrin neoplasi och metastas eller direkt överväxt från annan primärtumör.

En stenos med negativa biopsier är inte automatiskt benign. Vid kvarstående radiologisk misstanke krävs förnyad provtagning, multidisciplinär granskning eller kirurgisk diagnostik. Omvänt kan divertikulit ge uttalad väggförtjockning och reaktiva körtlar. Koloskopi bör då göras efter att den akuta inflammationen lagt sig, om cancer inte redan säkert har uteslutits.

Vanliga stadieindelningsfel

• CT överskattar T4b när inflammatorisk adherens misstolkas som organinvasion.
• CT och MRT missar mikrometastaser i små lymfkörtlar.
• Reaktiva körtlar övertolkas om endast storlek används.
• Fibros efter neoadjuvant behandling kan överskattas som kvarvarande tumör.
• Mucin kan kvarstå efter behandling utan att säkert motsvara viabel tumör.
• Små leverlesioner klassificeras som metastaser utan lever-MRT eller uppföljning.
• Indeterminata lungnoduli leder till felaktig M1-klassifikation.
• Peritoneal sjukdom underskattas vid frånvaro av ascites.
• Tumördepositioner blandas samman med lymfkörtlar eller veninvasion.
• Tumör vid rektosigmoidövergången klassificeras enbart efter endoskopiskt centimetermått.

Multidisciplinär sammanvägning och fortsatt handläggning

Alla patienter med ny kolorektalcancer bör diskuteras vid multidisciplinär konferens före definitiv behandling, om inte akut livräddande kirurgi krävs. Konferensen ska integrera endoskopi, histologi, radiologi, klinisk funktionsbedömning, molekylära data och patientens önskemål.

Beslutet bör dokumentera:

• exakt tumörlokalisation
• cT, cN och cM
• vid rektalcancer: mesorektal fascia, EMVI, laterala körtlar och sfinkterengagemang
• resektabilitet hos primärtumör och metastaser
• behov av kompletterande diagnostik
• kurativ eller palliativ behandlingsintention
• behov av neoadjuvant behandling
• genetisk utredning
• plan för att färdigställa undersökning av hela kolon.

Akut ileus, perforation, sepsis eller okontrollerad blödning prioriteras framför komplett elektiv stadieutredning. Om patientens tillstånd tillåter bör CT thorax, buk och bäcken ändå göras före ingreppet, eftersom fynden kan påverka valet mellan resektion, avlastande stomi och endoskopisk stent. Histologisk och molekylär komplettering görs efter stabilisering.

Restadieindelning efter neoadjuvant behandling

Vid rektalcancer som fått neoadjuvant behandling används MRT bäcken tillsammans med rektoskopi, digital rektalundersökning och fjärrstadieundersökning. MRT ensam kan inte säkert fastställa komplett klinisk respons. Kombinationen av modaliteter är mest tillförlitlig [10,21].

Restadieutlåtandet ska beskriva:

• kvarvarande tumörsignal och diffusion
• fibros och mucin
• relation till mesorektal fascia
• kvarvarande EMVI och tumördepositioner
• lymfkörtlarnas storlek och morfologi
• sfinkter och angränsande organ
• nytillkommen fjärrmetastasering.

Använd prefixen yc för klinisk och yp för patologisk stadieindelning efter behandling. En komplett klinisk respons är inte samma sak som ypT0N0, eftersom det senare endast kan fastställas histologiskt efter resektion. Vid planerad organbevarande strategi måste bedömningen och uppföljningen ske inom ett strukturerat program med särskild kompetens.

Källor

1. Pinheiro M, Moreira DN, Ghidini M. Colon and rectal cancer: An emergent public health problem. World Journal of Gastroenterology 2024. PMID: 38515957
2. Lecomte T m.fl. Non-metastatic colon cancer: French Intergroup Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatments, and follow-up. Digestive and Liver Disease 2024. PMID: 38383162
3. Argilés G m.fl. Localised colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology 2020. PMID: 32702383
4. DʼSouza N m.fl. Definition of the Rectum: An International, Expert-based Delphi Consensus. Annals of Surgery 2019. PMID: 30973385
5. Caruso D, Polici M, Bellini D m.fl. ESR Essentials: Imaging in colorectal cancer-practice recommendations by ESGAR. European Radiology 2024. PMID: 38418627
6. Copland AP, Kahi CJ, Ko CW m.fl. AGA Clinical Practice Update on Appropriate and Tailored Polypectomy: Expert Review. Clinical Gastroenterology and Hepatology 2024. PMID: 38032585
7. Lugli A m.fl. Recommendations for reporting tumor budding in colorectal cancer based on the International Tumor Budding Consensus Conference 2016. Modern Pathology 2017. PMID: 28548122
8. Duffy MJ m.fl. Tumor markers in colorectal cancer, gastric cancer and gastrointestinal stromal cancers: European group on tumor markers 2014 guidelines update. International Journal of Cancer 2014. PMID: 23852704
9. Fowler KJ, Kaur H, Cash BD m.fl. ACR Appropriateness Criteria Pretreatment Staging of Colorectal Cancer. Journal of the American College of Radiology 2017. PMID: 28473079
10. Beets-Tan RGH m.fl. Magnetic resonance imaging for clinical management of rectal cancer: Updated recommendations from the 2016 ESGAR consensus meeting. European Radiology 2018. PMID: 29043428
11. Lee S m.fl. Rectal cancer lexicon 2023 revised and updated consensus statement from the Society of Abdominal Radiology Colorectal and Anal Cancer Disease-Focused Panel. Abdominal Radiology 2023. PMID: 37145311
12. O'Connell E m.fl. The utility of preoperative radiological evaluation of early rectal neoplasia: a systematic review and meta-analysis. Colorectal Disease 2020. PMID: 32052545
13. Choi SH m.fl. Diagnostic performance of CT, gadoxetate disodium-enhanced MRI, and PET/CT for the diagnosis of colorectal liver metastasis: Systematic review and meta-analysis. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2018. PMID: 28901685
14. Maffione AM m.fl. Diagnostic accuracy and impact on management of 18F-FDG PET and PET/CT in colorectal liver metastasis: a meta-analysis and systematic review. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2015. PMID: 25319712
15. Vandecaveye V m.fl. Imaging of peritoneal metastases of ovarian and colorectal cancer: joint recommendations of ESGAR, ESUR, PSOGI, and EANM. European Radiology 2025. PMID: 39499302
16. Jass JR, O'Brien MJ, Riddell RH m.fl. Recommendations for the reporting of surgically resected specimens of colorectal carcinoma. Human Pathology 2007. PMID: 17270246
17. Peparini N. Beyond T, N and M: The impact of tumor deposits on the staging and treatment of colorectal and gastric carcinoma. Surgical Oncology 2018. PMID: 29937162
18. Yozu M m.fl. Australasian Gastrointestinal Pathology Society consensus guidelines for universal defective mismatch repair testing in colorectal carcinoma. Pathology 2019. PMID: 30851981
19. Sepulveda AR m.fl. Molecular Biomarkers for the Evaluation of Colorectal Cancer: Guideline From ASCP, CAP, AMP, and ASCO. Journal of Clinical Oncology 2017. PMID: 28165299
20. Shida D m.fl. Introducing the eighth edition of the tumor-node-metastasis classification as relevant to colorectal cancer, anal cancer and appendiceal cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology 2019. PMID: 30608547
21. Lambregts DMJ m.fl. Current controversies in TNM for the radiological staging of rectal cancer and how to deal with them: results of a global online survey and multidisciplinary expert consensus. European Radiology 2022. PMID: 35254485