Sekundär hypertoni: när och hur man utreder

Definition och patofysiologi

Sekundär hypertoni är förhöjt blodtryck som kan hänföras till en specifik, identifierbar bakomliggande orsak. Tillståndet bör övervägas hos alla patienter med nydebuterad eller remitterad hypertoni, med särskild vaksamhet när anamnesen omfattar hypokalemi.

Endokrina sjukdomar står för många sekundära former. Primär hyperaldosteronism anges vara den vanligaste orsaken och utgör cirka 20–25% av fallen av sekundär hypertoni. Aortakoarktation och renovaskulär sjukdom är viktiga icke-endokrina orsaker, särskilt hos patienter med resistent hypertoni. Störningar i kostens natrium- och kaliuminnehåll samt vanligt förekommande receptfria läkemedel kan också bidra till skenbar behandlingsresistens.

Diagnosen är kliniskt viktig eftersom sekundär hypertoni kan botas när orsaken har fastställts tydligt och avlägsnats. Bot är dock inte alltid möjlig. Fördröjd diagnostik kan medföra att vaskulär remodellering och njurfunktionsnedsättning utvecklas, vilket leder till kvarstående hypertoni trots att den utlösande sjukdomen korrigerats. Tidigare diagnos är förenad med större sannolikhet för bot.

När utredning bör göras

Allmänna indikationer

Patienter med tecken, symtom eller anamnes som inger misstanke bör genomgå lämplig screening för sekundär hypertoni. Den initiala kliniska bedömningen bör fastställa:

Om hypertoni verkligen föreligger
Faktorer som kan bidra till det förhöjda blodtrycket
Övriga kardiovaskulära riskfaktorer och relevanta samsjukligheter
Tecken på hypertonimedierad organskada
Förekomst av hjärt-, cerebrovaskulär eller njursjukdom
Möjligheten av en sekundär orsak

I anamnesen avseende sjukdomar och läkemedel bör man särskilt efterfråga läkemedel eller substanser som kan höja blodtrycket. Källmaterialet innehåller ingen uttömmande förteckning över sådana substanser.

Resistent hypertoni

Resistent hypertoni betraktas inte som en avgränsad sjukdom utan som en indikator på ökad kardiovaskulär risk och ett kliniskt sammanhang där sekundär hypertoni är relativt vanligt. Patienter som bedöms ha resistent hypertoni bör genomgå en strukturerad bedömning och remitteras till ett specialistcentrum, eftersom utredningen kan kräva kompetens och teknisk utrustning som inte finns tillgänglig i primärvården.

Innan sekundära orsaker utreds måste pseudoresistens uteslutas. Detta omfattar:

Bristande följsamhet till antihypertensiv behandling
Vitrockshypertoni
Andra faktorer som bidrar till skenbart okontrollerat blodtryck

Följsamheten bör initialt undersökas noggrant genom direkt utfrågning. När resurserna tillåter kan objektiv bedömning innefatta direkt observerad behandling eller påvisande av ordinerade läkemedel i blod- eller urinprov.

Hos patienter med uppskattad glomerulär filtrationshastighet under 30 mL/min/1.73 m2 krävs ett loopdiuretikum som har titrerats upp på lämpligt sätt innan resistent hypertoni kan definieras. Riktlinjerna använder inte termerna ”kontrollerad resistent hypertoni” för blodtryck på målnivå vid behandling med fyra eller fler läkemedel eller ”refraktär hypertoni” för blodtryck över målnivån trots behandling med fem eller fler läkemedel.

Screening för primär aldosteronism

Screening för primär aldosteronism med mätning av renin och aldosteron bör övervägas hos alla vuxna med verifierad hypertoni, definierad i den citerade rekommendationen som blodtryck ≥140/90 mmHg. Screening är särskilt relevant vid hypokalemi eller behandlingsresistens.

Hypokalemi bör inte accepteras vid bedömning av intaget av elektrolyter i kosten, eftersom den kan höja blodtrycket och påverka tolkningen av den kliniska bilden. En 24-timmarsurininsamling för elektrolyter kan användas för att kvantifiera natrium- och kaliumintaget, helst medan patienten behandlas med en stabil diuretikados.

Andra kliniska sammanhang

Sekundära orsaker bör utredas när avvikelser påvisas vid den initiala undersökningen eller när särskilda symtom eller fynd vid kroppsundersökningen talar för en specifik diagnos. Patienter som förblir behandlingsresistenta under uppföljningen har högre förekomst av sekundära orsaker, särskilt:

Obstruktiv sömnapné
Hyperaldosteronism
Renovaskulär sjukdom

Mer sällsynta orsaker bör bedömas vid specialiserade hypertonicentra.

Klinisk bedömning och kroppsundersökning

Syftet med den kliniska bedömningen är bredare än att identifiera orsaken till det höga blodtrycket. Den bör även fastställa kardiovaskulär risk, samsjuklighet, målorganskada samt om etablerad hjärt-, cerebrovaskulär eller njursjukdom föreligger.

Fynd vid kroppsundersökning och symtom som talar för en sekundär orsak bör föranleda riktad utredning. Det tillhandahållna materialet innehåller inget detaljerat protokoll för kroppsundersökning symtom för symtom och inte heller de specifika fysikaliska fynd som är förknippade med varje sekundär hypertonisjukdom.

Blodtrycksmätning kräver uppmärksamhet på möjligheten av vitrockshypertoni och, när det är relevant, verifiering utanför mottagningen. Hos patienter med diabetes bör blodtrycket mätas regelbundet under standardiserade förhållanden och bekräftas i båda armarna med flera mätningar utförda vid separata dagar. Hos patienter med kardiovaskulär sjukdom och blodtryck >180/110 mmHg kan diagnos vid ett enda besök vara rimlig.

Initial diagnostisk strategi

En praktisk utredningsgång består av fyra steg:

Bekräfta att hypertonin är bestående och inte beror på ett mätfenomen.
Identifiera pseudoresistens, särskilt bristande följsamhet och vitrockshypertoni.
Genomför rutinmässig laboratorie- och kardiovaskulär utredning avseende målorganskada, samsjuklighet och tecken på sekundär sjukdom.
Utför riktad utredning utifrån den kliniska presentationen, avvikande baslinjeresultat eller behandlingsresistens.

Rutinmässiga laboratorieundersökningar

Den minsta baslinjeutredningen syftar till att upptäcka målorganskada, identifiera samsjuklighet, uppskatta kardiovaskulär risk, underlätta läkemedelsval och ge ledtrådar till sekundära orsaker.

Undersökning	Huvudsakligt kliniskt syfte
Fastande blodglukos; HbA1c om det fastande glukosvärdet är förhöjt	Bedömning av kardiovaskulär risk och samsjuklighet
Totalkolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, icke-HDL-kolesterol och triglycerider	Bedömning av kardiovaskulär risk
S-Natrium och S-Kalium	Bedömning av elektrolyter och screening för tillstånd såsom primär aldosteronism
Hemoglobin och/eller hematokrit	Bedömning av samsjuklighet och screening för polycytemi
S-Kalcium	Screening för möjlig hyperparatyreoidism och bedömning av metabol status
Tyreoideastimulerande hormon	Screening för tyreoidearelaterad sekundär hypertoni
S-Kreatinin och uppskattad GFR	Bedömning av njursjukdom och målorganskada; vägledning vid behandlingsval
Urinanalys	Bedömning av njursjukdom och målorganskada
Urin-albumin/kreatinin-kvot	Bedömning av njurengagemang och kardiovaskulär risk
12-avlednings-EKG	Bedömning av kardiell målorganskada och samtidig hjärtsjukdom

Det basala laboratoriepaketet beskrivs också som omfattande njurfunktion, elektrolyter, kalcium, glukos, hemoglobin, lipidprofil, urinanalys och EKG. Den mer detaljerade minimipanelen specificerar dessutom tyreoideastimulerande hormon och urin-albumin/kreatinin-kvot.

Avvikande initiala resultat bör leda till fortsatt utredning. Om lokala resurser inte medger att alla minimalt rekommenderade undersökningar utförs bör detta inte hindra blodtryckssänkande behandling.

Riktad utredning av sekundära orsaker

Primär hyperaldosteronism

Rekommenderad screening innebär mätning av renin och aldosteron, med tolkning i relation till kaliumstatus samt läkemedel eller tillstånd som påverkar aldosteron-renin-kvoten. Det tillhandahållna materialet anger inga specifika gränsvärden, protokoll för utsättning av läkemedel, procedurer för konfirmerande testning, kriterier för binjureavbildning eller subtypsstyrd behandling.

Renovaskulär hypertoni

Renovaskulär sjukdom är en viktig icke-endokrin orsak till resistent hypertoni och bör övervägas när anamnes, kroppsundersökning eller den initiala njurbedömningen inger misstanke. Källmaterialet anger att njurfunktionsprover, urinanalys och urin-albumin/kreatinin-kvot ingår i den initiala bedömningen och att fortsatt utredning bör styras av avvikande fynd eller klinisk misstanke. Det anges ingen föredragen bilddiagnostisk metod eller diagnostisk gräns.

Obstruktiv sömnapné

Obstruktiv sömnapné är särskilt relevant hos patienter vars hypertoni förblir behandlingsresistent. Materialet rekommenderar en mer riktad utredning av detta tillstånd hos sådana patienter men beskriver inte symtomkriterier, sömnundersökningar eller behandling.

Feokromocytom och paragangliom

Dessa ingår bland de orsaker där riktad utredning kan behövas när kliniska fynd talar för sekundär hypertoni. Vid utredning av graviditetsrelaterad hypertoni kan mätning av fraktionerade metanefriner i plasma och urin samt ultraljud av binjurarna övervägas. Källan innehåller ingen generell diagnostisk algoritm, inga biokemiska gränsvärden och inga behandlingsdetaljer för dessa tumörer.

Övriga endokrina och strukturella orsaker

Den rutinmässiga elektrolyt- och endokrina profilen kan ge ledtrådar till tillstånd såsom:

Cushings sjukdom
Polycytemirelaterad hypertoni
Hyperparatyreoidism
Hypertyreos

Aortakoarktation identifieras som ytterligare en vanlig icke-endokrin bidragande faktor vid resistent hypertoni. Det tillhandahållna materialet definierar inte de specifika undersökningsfynd eller bilddiagnostiska tester som används för att fastställa dessa diagnoser.

EKG och kardiovaskulär bedömning

12-avlednings-EKG ingår i den rutinmässiga initiala utredningen. Det kan påvisa hypertonimedierad hjärtskada, inklusive:

Vänsterkammarhypertrofi
Vänster förmaksförstoring

Det kan också visa oregelbunden puls eller samtidig sjukdom såsom förmaksflimmer eller tidigare akut hjärtinfarkt.

EKG har således både en målorganfunktion och en funktion för att identifiera samtidig kardiovaskulär sjukdom som påverkar den samlade riskbedömningen och behandlingsplaneringen.

Bilddiagnostik och andra kompletterande undersökningar

Ytterligare undersökningar bör väljas utifrån initiala fynd och klinisk misstanke och inte utföras utan urskillning. Bilddiagnostik och kompletterande undersökningar inriktas på:

Etablerad målorganskada
Samsjuklighet
Möjliga sekundära orsaker
Befintlig hjärt-, cerebrovaskulär eller njursjukdom

Hos patienter med misstänkt pulmonell hypertension associerad med vänstersidig hjärtsjukdom kan den diagnostiska utredningen omfatta ekokardiografi, EKG och mätning av BNP eller NT-proBNP. Om den pulmonella hypertonin är lindrig och vänstersidig hjärtsjukdom dominerar kan ytterligare utredning vara onödig. I annat fall bör kronisk tromboembolisk pulmonell hypertension och betydande lungsjukdom uteslutas med ventilations-/perfusionsskintigrafi och lungfunktionsundersökning; hjärtmagnetkameraundersökning kan övervägas i utvalda fall.

Transtorakalt ekokardiogram rekommenderas när patienter utvecklar nytillkommen ansträngningsdyspné, trötthet eller angina och pulmonell hypertension misstänks. Ekokardiografi ensamt kan inte bekräfta pulmonell hypertension. Patienter med hög ekokardiografisk sannolikhet behöver högersidig hjärtkateterisering för konfirmering och bör remitteras till en specialistmottagning för pulmonell hypertension.

Laboratoriebedömning under graviditet

Vid hypertensiva graviditetskomplikationer omfattar rekommenderade basala undersökningar:

Urinanalys
Fullständigt blodstatus
Hematokrit
Leverenzymprover
S-Kreatinin
S-Urat

Proteinuri bör bedömas tidigt under graviditeten för att upptäcka redan föreliggande njursjukdom och på nytt under graviditetens andra hälft som screening för preeklampsi.

Ytterligare undersökningar kan omfatta ultraljud av binjurarna, fraktionerade metanefriner i plasma och urin samt Doppler-ultraljud av uterina artärer efter 20 graviditetsveckor. Vid klinisk misstanke om preeklampsi kan en sFlt-1/PlGF-kvot <38 med hög tillförlitlighet utesluta utveckling av preeklampsi under de följande 7 dagarna. Hos kvinnor med kronisk hypertoni kan PlGF-testning bidra till att utesluta preeklampsi mellan 20 och 36 veckor.

Behandling och handläggning

Behandla blodtrycket under utredningen av orsaken

Utredning av sekundär hypertoni bör inte fördröja blodtryckssänkande behandling när diagnosen inte omedelbart kan fastställas eller när alla rekommenderade laboratorieundersökningar inte är tillgängliga. Handläggningen bör omfatta både det förhöjda blodtrycket och den bakomliggande orsaken när denna har identifierats.

Källmaterialet innehåller inga specifika antihypertensiva regimer, läkemedelsdoser, behandlingsmål eller interventionella åtgärder för enskilda sekundära orsaker.

Korrigera reversibla bidragande faktorer

Handläggningen bör omfatta identifiering och korrigering av faktorer som bidrar till pseudo- eller verklig resistens. Detta inkluderar:

Förbättrad följsamhet till ordinerad behandling
Uteslutande av vitrockshypertoni
Genomgång av läkemedel och substanser som kan höja blodtrycket
Åtgärdande av problem relaterade till natrium och kalium i kosten
Säkerställande av adekvat diuretikabehandling hos patienter med uttalat nedsatt eGFR

Hos patienter med misstänkt resistent hypertoni rekommenderas remiss till ett specialistcentrum.

Orsaksinriktad behandling

Sekundär hypertoni är definitionsmässigt potentiellt behandlingsbar. När den bakomliggande orsaken har identifierats entydigt och avlägsnats kan hypertonin gå tillbaka; kvarstående blodtrycksstegring kan dock förekomma på grund av vaskulär remodellering eller njurfunktionsnedsättning som utvecklats under en fördröjd diagnostik.

Det tillhandahållna materialet anger inte de kirurgiska, interventionella, endokrina, respiratoriska eller farmakologiska behandlingarna för enskilda sekundära orsaker.

Riktlinjerekommendationer

De citerade rekommendationerna kan sammanfattas enligt följande:

Rekommendation	Klass	Evidensnivå
Utför lämplig screening för sekundär hypertoni hos patienter med tecken, symtom eller anamnes som inger misstanke	I	B
Överväg screening för primär aldosteronism hos alla vuxna med verifierad hypertoni (BT ≥140/90 mmHg) med mätning av renin och aldosteron	IIa	B
Uteslut pseudoresistent hypertoni, inklusive bristande följsamhet och vitrockshypertoni, innan resistent hypertoni diagnostiseras	Ej angiven i det tillhandahållna materialet	Ej angiven
Använd ett adekvat upptrappat loopdiuretikum innan resistent hypertoni definieras hos patienter med eGFR <30 mL/min/1.73 m2	Ej angiven i det tillhandahållna materialet	Ej angiven
Remittera patienter med misstänkt resistent hypertoni till specialistcentrum	Ej angiven i det tillhandahållna materialet	Ej angiven
Remittera patienter med sällsynta former av sekundär hypertoni till specialiserade hypertonicentra	Ej angiven i det tillhandahållna materialet	Ej angiven

Prognos och uppföljning

Prognosen beror på den bakomliggande orsaken, hypertonins duration och graden av etablerad vaskulär, renal eller kardiell skada. Tidig diagnos förbättrar sannolikheten för bot. Fördröjd diagnostik kan leda till vaskulär remodellering och njurdysfunktion, med kvarstående hypertoni även efter att den utlösande orsaken har avlägsnats.

Patienter med hypertensiva akuttillstånd har fortsatt hög risk trots förbättrad överlevnad under de senaste decennierna och bör screenas för sekundär hypertoni.

Vid uppföljningen bör följande bedömas på nytt:

Blodtryckskontroll med lämpliga upprepade mätningar eller mätningar utanför mottagningen när detta är indicerat
Följsamhet till och kvarstående användning av behandlingen
Njurfunktion och elektrolyter
Urinavvikelser och albuminuri när detta föreligger
Kardiovaskulära riskfaktorer och samsjuklighet
Tecken på pågående eller progredierande målorganskada
Behovet av fortsatt utredning om blodtrycket förblir resistent

Kvarstående behandlingsresistens bör föranleda förnyad bedömning av pseudoresistens och sekundära orsaker, särskilt obstruktiv sömnapné, hyperaldosteronism och renovaskulär sjukdom.