Berg Balance Scale (BBS)

Klinisk bakgrund

Berg Balance Scale (BBS) fyller ett behov av att kvantifiera balansförmågan på ett sätt som är mer strukturerat och reproducerbart än en subjektiv klinisk bedömning, men enklare och mer tillgängligt än laboratorieposturografi. Instrumentet används för att bedöma fallrisk hos äldre och för att följa funktionsförändring över tid, i synnerhet efter neurologisk skada som stroke. Beslutet instrumentet tjänar är dubbelt: identifiera patienter med förhöjd fallrisk som kan behöva riktade åtgärder, och dokumentera förändring i balansförmågan i samband med rehabilitering.

Beräkning av Berg Balance Scale

BBS består av 14 balansuppgifter som bedömer förmågan att upprätthålla balans i sittande och stående, genomföra överflyttningar och rotera kroppen. Varje uppgift poängsätts på en ordinalskala från 0 till 4 enligt följande principer:

$$\text{BBS} = \sum_{i=1}^{14} x_i, \quad x_i \in {0, 1, 2, 3, 4}$$

där $x_i$ är poängen för uppgift $i$, med 0 motsvarande oförmögen eller behov av maximal assistans och 4 motsvarande normal prestation med full självständighet. Totalpoängen sträcker sig från 0 till 56, där högre poäng indikerar bättre balans.

Uppgifterna är: Från sittande till stående; Stå utan stöd; Sitta utan stöd; Från stående till sittande; Förflyttning mellan två stolar; Stå utan stöd med ögonen slutna; Stå utan stöd med fötterna ihop; Sträcka sig framåt med utsträckt arm; Plocka upp ett föremål från golvet; Vrida sig för att titta bakom axlarna; Vrida sig 360 grader; Placera fötterna omväxlande på ett steg; Stå med ena foten framför den andra; Stå på ett ben.

Härledningsstudien var en tvärsnittsstudie av 31 äldre personer vid McGill University, Montreal, publicerad 1992 [1]. Syftet var att jämföra BBS med laboratoriemätningar av posturalt svaj och andra kliniska balansmått. BBS korrelerade måttligt med spontant svaj (r = 0,55) och svagare med pseudoslumpmässiga plattformstester (r = 0,38). Korrelationen med Tinettis balanssubskala var hög (r = 0,91), med Barthel Mobility (r = 0,67) och med Timed Up and Go (r = 0,76). BBS diskriminerade effektivt mellan personer efter grad av gånghjälpmedelsanvändning (effektstorlek > 1) [1]. Kohorten var liten och bestod av äldre i en geriatrisk vårdkontext, vilket sätter ramen för instrumentets ursprungliga giltighetsområde.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder tre riskband baserade på totalpoängen:

När BBS används för att följa förändring över tid är det centrala inte absolutpoängen utan skillnaden mellan mättillfällena. En systematisk översikt fann att minimal important change (MIC) för BBS varierade mellan 1,9 och 24,5 poäng beroende på population, ankarmått och beräkningsmetod [4]. Denna breda spridning speglar heterogeniteten i de studerade populationerna, från patienter med stroke till personer med knäartroplastik och hjärtsjukdom. För patienter med stroke har MIC-värden i intervallet 6 till 7 poäng rapporterats i flera studier, medan värden för äldre med blandade diagnoser kan vara högre. Kliniskt innebär detta att en förändring på 2 till 3 poäng inte säkert kan skiljas från mätfel, och att en kliniskt meningsfull förbättring vanligen kräver en förändring på minst 6 poäng.

Validering och prestanda

BBS har validerats i en rad populationer, men dess förmåga att förutsäga fall har visat sig variabel. En systematisk översikt från 2018 inkluderade 8 prognostiska studier av BBS och fall hos äldre och fann att medel-BBS ofta var högt, oavsett fallanamnes [3]. Tre studier rapporterade cutoff-värden mellan 45 och 51 poäng, men evidensen bedömdes som otillräcklig för att stödja BBS som ensamt verktyg för fallprediktion. Författarna slog fast att BBS inte bör användas ensamt för att avgöra fallrisk hos äldre [3].

En umbrella review från 2022 sammanställde 31 systematiska översikter av gång-, balans- och mobilitetstester för fallprediktion hos äldre [2]. BBS utvärderades i nio av dessa översikter. Resultaten var inkonsekventa: tre översikter fann gynnsamma resultat, en rapporterade blandade fynd och fyra fann att BBS inte presterade tillfredsställande. Översikten drog slutsatsen att inget enskilt test kan förutsäga fallrisk hos äldre med hög säkerhet, och rekommenderade att balanstesterna ingår som en del av en multifaktoriell bedömning [2].

För patienter med stroke har BBS studerats mer specifikt. En prospektiv studie från 2022 inkluderade 84 patienter (medianålder 68,5 år) utskrivna från stroke-rehabilitering, varav 38,1 procent föll inom 6 månader [5]. BBS uppvisade AUC 0,661 vid en cutoff på 35 poäng och AUC 0,618 vid en cutoff på 42 poäng. Diskriminationen var således måttlig. Författarna noterade att BBS klassificerades med "god diskriminerande förmåga" i deras tolkning, men AUC-värdena under 0,7 indikerar enligt konventionella kriterier endast acceptabel till måttlig diskrimination [5].

Begränsningar

Takeffekt är den mest uppmärksammade begränsningen. BBS har ett maximum på 56 poäng, och högfungerande individer, i synnerhet yngre eller mindre gravt drabbade patienter, kan poängsättas nära maximum utan att instrumentet fångar subtila balansnedsättningar. Detta minskar känsligheten för förändring i den övre delen av skalan och försvårar upptäckt av fallrisk hos patienter som presterar väl på BBS men ändå har en ökad risk.

Fallprediktion är ett annat område där BBS har svagheter. Den systematiska översikten från 2018 fann att BBS inte säkert skilde fallers från icke-fallers hos äldre, och cutoff-värdena varierade mellan 45 och 51 poäng beroende på studie [3]. Detta står delvis i kontrast till kalkylatorns bandindelning, där 41 poäng och uppåt klassas som låg fallrisk. Avvikelsen förklaras av att kalkylatorns band är avsedda som en generell riskindelning, medan studiernas cutoff-värden är populationspecifika och baserade på statistisk optimering för fallprediktion i specifika kohorter. Kalkylatorns fallgropsnotering om att vissa studier använder ett gränsvärde runt 45 för hemmaboende äldre återspeglar denna litteratur.

Populationens sammansättning påverkar prestandan. BBS härleddes för en geriatrisk population [1] och har därefter använts brett, från strokepatienter till patienter med Parkinsons sjukdom, KOL och ortopediska tillstånd. MIC-värdena varierar kraftigt mellan dessa grupper [4], och en cutoff som fungerar i en population kan vara missvisande i en annan. BBS bör inte användas hos patienter som inte kan stå utan stöd under den tid som uppgifterna kräver, eftersom flera items då inte kan utföras och poängen blir svårtolkad.

Interbedömarvariabilitet är generellt låg för BBS i standardiserade villkor, men kräver utbildning och konsekvent instruktion. Ordningen på uppgifterna och exakt definition av assistansnivåerna påverkar poängsättningen, och avvikelser från protokollet kan medföra systematiska fel.

Källor

1. Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holliday PJ, Wood-Dauphinee SL. Clinical and laboratory measures of postural balance in an elderly population. Arch Phys Med Rehabil 1992;73(11):1073–80. PMID: 1444775
2. Beck Jepsen D, Robinson K, Ogliari G, m.fl. Predicting falls in older adults: an umbrella review of instruments assessing gait, balance, and functional mobility. BMC Geriatr 2022;22:615. PMID: 35879666
3. Lima CA, Ricci NA, Nogueira EC, Perracini MR. The Berg Balance Scale as a clinical screening tool to predict fall risk in older adults: a systematic review. Physiotherapy 2018;104(4):383–394. PMID: 29945726
4. Low DC, Walsh GS. The minimal important change for measures of balance and postural control in older adults: a systematic review. Age Ageing 2022;51(12):afac284. PMID: 36580388
5. Fiedorová I, Mrázková E, Zádrapová M, Tomášková H. Receiver Operating Characteristic Curve Analysis of the Somatosensory Organization Test, Berg Balance Scale, and Fall Efficacy Scale–International for Predicting Falls in Discharged Stroke Patients. Int J Environ Res Public Health 2022;19(15):9181. PMID: 35954533