Patient Activity Scale II (PAS II) för RA

Klinisk bakgrund

Patient Activity Scale II (PAS II) för RA fyller ett behov av ett sjukdomsaktivitetsmått som kan samlas in helt av patienten, utan ledvärdering, utan läkarens globala skattning och utan laboratorievärden. I klinisk vardag är det ofta ledvärderingen och väntetiden på sänka eller CRP som blir flaskhalsar för att få fram en aktivitetspoäng. PAS II eliminerar båda. Det gör instrumentet särskilt värdeffullt vid telefon- eller videokontakter, i stora observationsstudier och i patientuppföljning mellan fysiska besök [3].

ACR rekommenderar sedan 2012 sex mått för systematisk uppföljning av RA-sjukdomsaktivitet i klinisk praxis: CDAI, DAS28 (ESR eller CRP), PAS, PAS II, RAPID-3 och SDAI [2]. Av dessa är PAS II, PAS och RAPID-3 de tre som är helt patientrapporterade. PAS II skiljer sig från PAS genom att det använder HAQ-II (10 item) i stället för original-HAQ (41 item), vilket gör det betydligt mer praktiskt hanterbart utan att förlora psykometrisk kvalitet [2, 4].

Beräkning av Patient Activity Scale II

PAS II beräknas från tre patientrapporterade variabler:

$$\text{PAS II} = \frac{\text{HAQ-II} \times 3{,}33 + \text{VAS för smärta} + \text{Patientens globala bedömning}}{3}$$

Variablerna är:

• HAQ-II-funktionsindex (0 till 3): ett 10-item frågeformulär om aktiviteter i dagliga livet, där medelvärdet av besvarade item ger ett index. HAQ-II utvecklades med Rasch-analys ur en itembank på 31 frågor och validerades på 14 038 patienter med reumatisk sjukdom. Reliabiliteten var 0,88, jämfört med 0,83 för original-HAQ, och HAQ-II hade färre golveffekter och bättre linearitet än föregångaren [4].
• VAS för smärta (0 till 10): patientens skattning av smärta på en visuell analog skala.
• Patientens globala bedömning (0 till 10): patientens övergripande skattning av sjukdomsaktivitet på en visuell analog skala.

Resultatet skalar till ett kontinuerligt värde mellan 0 och 10. Multiplikatorn 3,33 för HAQ-II-funktionsindexet normaliserar det från en 0 till 3-skala till en 0 till 10-skala, så att alla tre komponenter bidrar med jämförbar vikt till slutpoängen.

Härledningsstudien utfördes på 9 078 patienter med reumatoid artrit i National Data Bank for Rheumatic Diseases [1]. Författarna utvärderade flera sammansatta sjukdomsaktivitetsskalor genom att mäta deras överensstämmelse med nyttobaserade livskvalitetsmått samt förmåga att prediktera mortalitet och förskrivning av anti-TNF-behandling. PAS och PAS II presterade lika bra som eller bättre än längre och mer komplexa skalor [1].

Tolkning i praktiken

PAS II ger en kontinuerlig poäng på en 0 till 10-skala med fyra aktivitetsband:

Förändringstolkning: Den minsta kliniskt viktiga förändringen (MCII) för PAS II är cirka 0,5 poäng i genomsnitt. För patienter med måttlig till svår sjukdomsaktivitet vid baslinjen krävs en minskning på cirka 1,1 poäng för att förändringen ska upplevas som meningsfull. Motsvarande gäller för en kliniskt relevant försämring hos patienter med låg sjukdomsaktivitet: en ökning på cirka 1,1 poäng [5]. Dessa trösklar är användbara vid uppföljning av behandlingseffekt mellan besök.

Validering och prestanda

PAS II validerades internt i härledningskohorten mot nyttobaserade livskvalitetsmått och mot hårda utfall som mortalitet och anti-TNF-förskrivning, där det presterade lika bra som eller bättre än mer komplexa skalor [1]. ACR:s arbetsgrupp genomförde 2012 en systematisk genomgång av 63 identifierade RA-sjukdomsaktivitetsmått och valde ut PAS II som ett av sex rekommenderade instrument baserat på psykometriska egenskaper, sensitivitet för förändring, förmåga att diskriminera mellan aktivitetsnivåer och genomförbarhet i klinisk praxis [2].

ACR-genomgången noterade dock en viktig kunskapslucka: även om de enskilda komponenterna (HAQ-II, VAS för smärta, patientens globala bedömning) är väl validerade var och en, saknades vid tidpunkten för rekommendationen data om hur den sammansatta PAS II-poängen presterar som helhet, det vill säga om composite-måttet är lika reliabelt och sensitivt som sina delar [2]. Vidare hade inga studier direkt undersökt sambandet mellan PAS II och långsiktigt utfall avseende lederosion och strukturell skada [2]. Detta är en begränsning som delas med de andra patientrapporterade composite-måtten (PAS och RAPID-3).

HAQ-II, som utgör funktionskomponenten i PAS II, har däremot validerats separat med goda resultat: det presterade lika bra som original-HAQ i en klinisk studie och i prediktion av mortalitet och arbetsoförmåga, med en genomskillnad på endast 0,02 enheter mellan HAQ och HAQ-II [4].

Vid telemedicinska kontakter kräver PAS II minimal modifiering eftersom alla komponenter är patientrapporterade och inte kräver fysisk undersökning eller laboratorieprover [3]. Detta är en tydlig fördel jämfört med CDAI, SDAI och DAS28, som alla kräver formella ledvärderingar och i vissa fall akutfasreaktanter.

Begränsningar

PAS II mäter sjukdomsaktivitet enligt patientens perspektiv. Det reflekterar inte objektiv inflammation på samma sätt som mått som inkluderar ledvärdering och akutfasreaktanter. Patientens skattning kan påverkas av faktorer utanför RA, till exempel komorbid smärta av annan genes, depression, sömnstörning eller kulturella skillnader i sjukdomsupplevelse [2]. Detta kan leda till att PAS II överskattar sjukdomsaktivitet hos patienter med fibromyalgi eller central sensitisering, och därmed felaktigt motivera behandlingseskalering som egentligen inte är indicerad för RA.

Instrumentet saknar formell ledvärdering, vilket traditionellt anses ge face validity för ett mått på RA-sjukdomsaktivitet [2]. Å andra sidan är ledvärderingar starkt bedömarberoende och korrelerar inte fullständigt med ultraljudsverifierad synovit, vilket delvis motiverar ett patientrapporterat alternativ [2].

PAS II är utvecklat och validerat specifikt för reumatoid artrit. Det bör inte användas för andra reumatiska diagnoser utan separat validering, även om HAQ-II som enskilt funktionsmått har studerats i bredare reumatiska populationer [4].

En praktisk fallgrop är att PAS II inte ersätter klinisk bedömning vid terapival. Ett högt värde ska tolkas i kontext: om förhöjningen drivs av smärta och global skattning men HAQ-II-funktionsindexet är lågt, kan differentialdiagnoser till RA-aktivitet behöva övervägas innan behandlingsbeslut fattas.

Källor

1. Wolfe F, Michaud K, Pincus T. A composite disease activity scale for clinical practice, observational studies, and clinical trials: the patient activity scale (PAS/PAS-II). J Rheumatol 2005;32(12):2410-5. PMID: 16331773
2. Anderson J, Caplan L, Yazdany J m.fl. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012;64(5):640-7. PMID: 22473918
3. England BR, Barber CEH, Bergman M m.fl. Adaptation of American College of Rheumatology Rheumatoid Arthritis Disease Activity and Functional Status Measures for Telehealth Visits. Arthritis Care Res 2021;73(12):1809-14. PMID: 32813284
4. Wolfe F, Michaud K, Pincus T. Development and validation of the health assessment questionnaire II: a revised version of the health assessment questionnaire. Arthritis Rheum 2004;50(10):3296-305. PMID: 15476213
5. Baker JF, Katz P, Michaud K. Defining Minimum Clinically Important Changes for the Patient Activity Scale II. Arthritis Care Res 2021;73(10):1456-60. PMID: 32475071