Patient Activity Scale (PAS) för RA

Klinisk bakgrund

Vid reumatoid artrit (RA) är målinriktad behandling (treat-to-target) standard, och det kräver ett strukturerat mått på sjukdomsaktivitet som kan följas över tid. De mest använda sammansatta indexen, DAS28 och SDAI, bygger på ledundersökning och laboratorievärden. Det förutsätter ett fysiskt mottagningsbesök, utbildad bedömare och tillgång till snabba prover. I många kliniska sammanhang är detta inte möjligt vid varje besök: telemedicinska kontakter, uppföljning mellan besök och patienter som bor långt från mottagningen skapar ett behov av ett mått som patienten kan besvara självständigt.

Patient Activity Scale (PAS) fyller den funktionen. Det är ett sammansatt, helt patientrapporterat mått som kombinerar funktion, smärta och global självbedömning till en enda poäng på en 0 till 10-skala. American College of Rheometry (ACR) rekommenderar PAS som ett av sex mått för sjukdomsaktivitet vid RA i klinisk praxis, med motiveringen att det är ett korrekt uttryck för sjukdomsaktivitet, känsligt för förändring och genomförbart i klinisk vardag [2].

Beräkning av Patient Activity Scale

PAS beräknas från tre patientrapporterade variabler:

$$\text{PAS} = \frac{\text{HAQ} \times 3{,}33 + \text{VAS}$${\text{smärta}} + \text{VAS}{\text{global}}}{3}

där HAQ-funktionsindex (0 till 3) viktas med faktorn 3,33 för att spännas ut till en 0 till 10-skala, VAS för smärta (0 till 10) och Patientens globala bedömning (0 till 10) adderas och summan divideras med 3. Resultatet är en kontinuerlig poäng från 0 till 10, där högre värde indikerar högre sjukdomsaktivitet.

PAS härleddes ur National Data Bank for Rheumatic Diseases av Wolfe, Michaud och Pincus [1]. Kohorten omfattade 9 078 patienter med RA som fyllde i detaljerade frågeformulär inklusive livskvalitetsmått uttryckta som utility-värden. Flera kandidatskalor utvärderades mot två externa kriterier: förmåga att förutsäga dödlighet och förmåga att förutsäga förskrivning av anti-TNF-terapi. Den sammansatta skalan av HAQ, smärt-VAS och patientens globala VAS presterade lika bra som eller bättre än längre och mer komplexa skalor. En variant, PAS-II, använder HAQ-II (10 items) i stället för original-HAQ (8 frågor med 41 items) men är matematiskt identisk i struktur [2].

En närbesläktad skala, RAPID3, är matematiskt identisk med PAS men använder Multidimensional HAQ (MDHAQ) som funktionsmått i stället för original-HAQ [2,3]. I praktiken överlappar PAS, PAS-II och RAPID3 så nära att de ofta behandlas som utbytbara i litteraturen.

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder fyra aktivitetsband:

Tröskeln för låg sjukdomsaktivitet (≤3,7) ligger nära det patientaccepterade symtomtillståndet (PASS). I en norsk multicenterstudie av 1 496 RA-patienter identifierades PASS-tröskeln för PAS till 3,56, vilket innebär att patienter med PAS under detta värde i allmänhet upplever sitt tillstånd som acceptabelt [4]. Det är värt att notera att PASS-tröskeln föll i det måttliga aktivitetsbandet för flera av de sammansatta indexen (DAS28, SDAI, CDAI), vilket illustrerar att patientens och läkarens uppfattning om acceptabel sjukdomsnivå inte alltid sammanfaller.

Validering och prestanda

I ACR:s systematiska genomgång identifierades 63 mått på RA-sjukdomsaktivitet. Efter filtrering för psykometriska egenskaper, genomförbarhet och läkarbedömning valdes sex mått ut: CDAI, DAS28, PAS, PAS-II, RAPID3 och SDAI [2]. PAS inkluderades med motiveringen att det diskriminerar mellan låg, måttlig och hög sjukdomsaktivitet, har definierade remissionskriterier och är genomförbart i klinisk praxis.

I en italiensk multicenterstudie jämfördes tio mått, inklusive PAS, hos 246 RA-patienter med måttlig (29,3 procent) eller hög (70,7 procent) sjukdomsaktivitet enligt SDAI [3]. Samtliga index korrelerade signifikant sinsemellan (p < 0,0001). När förmågan att diskriminera mellan patienter med och utan acceptabelt symtomtillstånd (PASS) testades med ROC-analys, presterade CDAI bäst bland sammansatta index (AUC 0,962) och RAID bäst bland patientrapporterade mått (AUC 0,879). PAS presterade sämre än RAID men inom samma storleksordning som övriga PROM. Studien begränsas av att alla patienter hade minst måttlig aktivitet, varför skalan inte testades för att diskriminera i det låga aktivitetsspektrumet.

ACR noterade i sina rekommendationer att de enskilda komponenterna i PAS (HAQ, smärt-VAS, global VAS) är väl validerade och känsliga för förändring, men att sammansattpoängens egna psykometriska egenskaper är mindre väl studerade [2]. Vidare saknas direkta studier av hur PAS förhåller sig till långsiktig ledförstöring. Samtidigt påpekas att patientrapporterade mått i flera studier förutsäger långsiktiga utfall bättre än ledräkning och akutfasreaktanter, vilket talar för att PAS fångar kliniskt relevant information som inte täcks av traditionella index.

Begränsningar

PAS innehåller ingen ledundersökning och inga laboratorievärden. Det speglar patientens upplevelse av sjukdomen, inte objektiv inflammation. Detta är en styrka när det gäller att fånga patientrelevant funktion och smärta, men en svaghet när det gäller att upptäcka subklinisk synovit. Patienter med hög PAS-poäng kan ha aktiv artrit, men kan också ha fibromyalgi, depression eller annan smärta som driver poängen uppåt utan att reflektera RA-aktivitet. Omvänt kan patienter med låg PAS ha objektiv synovit som patienten inte upplever.

Original-HAQ, som PAS bygger på, omfattar 41 items och tar längre tid att fylla i än HAQ-II (10 items) eller MDHAQ (10 items) som används i PAS-II respektive RAPID3. I klinisk praxis är PAS-II och RAPID3 därför ofta mer praktiska, och ACR rekommenderar samtliga tre som likvärdiga alternativ [2].

PAS härleddes i en stor amerikansk kohort med etablerad RA [1]. Validering i tidig RA och i populationer utanför USA är begränsad. Den italienska jämförande studien inkluderade enbart patienter med måttlig till hög aktivitet, varför prestandan i lågaktivitets- och remissionsspektrumet är sämre belagd [3].

Ett specifikt fel är att använda PAS som enda underlag för behandlingseskalering utan att beakta differentialdiagnoser till hög poäng. En patient med PAS 8,5 kan ha aktiv RA som kräver intensifierad behandling, men kan också ha en smärtförstärkande komorbiditet där annan åtgärd är mer lämplig. PAS bör tolkas tillsammans med klinisk bild, och vid tveksamhet kompletteras med ledundersökning och inflammationsmarkörer.

Svensk kontext

Svensk reumatologisk praxis följer i stort sett internationella riktlinjer med treat-to-target och strukturerad uppföljning av sjukdomsaktivitet. DAS28 är det dominerande indexet på svenska RA-mottagningar, och SDAI/CDAI används i ökande utäckning. PAS och RAPID3 används mer sällan i rutin, men har en naturlig plats vid telemedicinska kontakter och mellanbesöksuppföljning, särskilt i glesbygdskontext. ACR:s telehälsoriktlinjer från 2021 konstaterar att PAS-II och RAPID3 kräver minimal anpassning för distansbruk, till skillnad från index som föresätter ledräkning [5]. Detta gör PAS särskilt relevant i den svenska vården där distanskontakter blivit en etablerad del av uppföljningen.

Källor

1. Wolfe F, Michaud K, Pincus T. A composite disease activity scale for clinical practice, observational studies, and clinical trials: the patient activity scale (PAS/PAS-II). J Rheumatol 2005;32(12):2410-5. PMID: 16331773
2. Anderson J, Caplan L, Yazdany J m.fl. Rheumatoid arthritis disease activity measures: American College of Rheumatology recommendations for use in clinical practice. Arthritis Care Res 2012;64(5):640-647. PMID: 22473918
3. Salaffi F, Di Carlo M, Farah S m.fl. Rheumatoid Arthritis disease activity assessment in routine care: performance of the most widely used composite disease activity indices and patient-reported outcome measures. Acta Bio Medica 2021;92(4):e2021238. PMID: 34487094
4. Heiberg T, Kvien TK, Mowinckel P m.fl. Identification of disease activity and health status cut-off points for the symptom state acceptable to patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(7):967-971. PMID: 17965118
5. England BR, Barber CEH, Bergman M m.fl. Adaptation of American College of Rheumatology Rheumatoid Arthritis Disease Activity and Functional Status Measures for Telehealth Visits. Arthritis Care Res 2021;73(12):1809-1814. PMID: 32813284