Bishop score för cervixmognad

Klinisk bakgrund

Beslutet att inducera förlossning är kopplat till en ökad risk för kejsarsnitt, förlängt förlossningsförlopp och negativ förlossningsupplevelse. Avgörande för om induktionen kommer att leda till vaginal förlossning är cervixens mognad: en ogynnsam cervix förlänger det latenta skedet och ökar risken för misslyckad induktion. Bishop score togs fram just för att inför en planerad induktion kunna bedöma om cervix är tillräckligt mogen för att induktion med oxytocin kan påbörjas direkt, eller om cervixmognande behandling behövs först. Instrumentet fyller därmed två funktioner: det skattar sannolikheten för lyckad induktion och styr valet mellan direkt oxytocin och förbehandling med prostaglandin eller ballongkateter.

Beräkning av Bishop score

Poängen är summan av fem cervikala parametrar som bedöms vid vaginal fingerundersökning:

$$\text{Bishop score} = D + F + S + K + P$$

där:

• $D$ = Cervixdilatation (Stängd = 0; 1–2 cm = 1; 3–4 cm = 2; $\geq$5 cm = 3)
• $F$ = Cervixförkortning, effacement (0–30 % = 0; 40–50 % = 1; 60–70 % = 2; $\geq$80 % = 3)
• $S$ = Fosterhuvudets nivå, station (−3 = 0; −2 = 1; −1 eller 0 = 2; +1 eller +2 = 3)
• $K$ = Cervixkonsistens (Fast = 0; Medelfast = 1; Mjuk = 2)
• $P$ = Cervixposition (Posterior = 0; Central = 1; Anterior = 2)

Intervall 0–13. Cervixdilatation, cervixförkortning och station ger 0–3 poäng vardera; konsistens och position ger 0–2 poäng vardera.

Instrumentet publicerades 1964 av Edward Bishop, som studerade elektiv induktion hos kvinnor vid term [1]. Ursprungskohorten utgjordes av patienter där cervix bedömdes inför planerad induktion, och utfallet var framgångsrik vaginal förlossning. Poängsystemet har sedan dess blivit den internationellt dominerande metoden för cervixbedömning inför induktion, i praktiken ofta i en modifierad form där poängsättningen av cervixförkortning sker i procent i stället för i centimeter, vilket är den variant kalkylatorn använder.

Tolkning i praktiken

Ett score $\leq$5 är det etablerade tröskelvärdet för att cervixmognande behandling bör sättas in före oxytocin. Vissa kliniker använder $\leq$6 som gräns, särskilt vid förstföderskor där marginalen är mindre. Ett score $\geq$8 indikerar en cervix där induktionen kan påbörjas direkt med oxytocin och amniotomi, utan förbehandling. Mellankategorin 6–7 är den där beslutet är mest kliniskt präglat och där andra faktorer som paritet, BMI och indikation för induktion väger in.

Validering och prestanda

Två systematiska översikter har sammanfattat instrumentets prediktiva förmåga. Kolkman m.fl. inkluderade 40 primärstudier med sammanlagt 13 757 kvinnor och fann att Bishop score hade dålig förmåga att förutsäga kejsarsnitt vid induktion [2]. För poäng 4, 5 respektive 6 var sensitivitet-specifikt-kombinationerna 47 %–75 %, 61 %–53 % och 78 %–44 %, vilket innebär att inget tröskelvärde ger både hög sensitivitet och hög specificitet. Teixeira m.fl. inkluderade 59 studier och fann en positiv association mellan högre Bishop score och vaginal förlossning, med en sammanvägd odds ratio på 1,33 per poängökning (95 % KI 1,13–1,56) för vaginal förlossning utan tidsgräns, och 1,52 (95 % KI 1,37–1,70) inom en given tidsram [3]. Associationen var alltså statistiskt säkerställd men effektstorleken måttlig.

I en prospektiv studie på 100 kvinnor i Indien var AUC för modifierad Bishop score vid prediktion av lyckad induktion 0,60 (95 % KI 0,49–0,71), vilket indikerar dålig diskrimination [4]. Vid en tröskel på $\geq$6 var sensitiviteten 29 % och specificiteten 100 %. I en större prospektiv studie från Serbien med 226 kvinnor var sensitiviteten 86 % och specificiteten 60 % vid en tröskel på $>7$, och i en multivariat regressionsanalys var Bishop score en oberoende prediktor för vaginal förlossning (OR 6,28, p < 0,001) [5]. Skillnaden i uppskattad prestanda mellan studierna återspeglar dels olika trösklar och utfallsdefinitioner, dels att instrumentets diskrimination är marginell och känslig för populationsval.

Interobservatör-överensstämmelsen har utvärderats i en studie med 120 kvinnor där förstagångsresidents bedömde cervix [6]. Bishop score var reproducerbart men med lägre överensstämmelse än ultraljudsmätt cervixlängd, som hade ICC över 0,9. Bishop score hade högre variationskoefficient, vilket är väntat med tanke på den subjektiva naturen hos komponenterna konsistens och position.

Begränsningar

Bishop score har genomgående visat låg prediktiv förmåga för det enskilda fallet. Systematiska översikter konstaterar att instrumentet inte bör användas för att avgöra om induktion ska ske, utan endast för att välja metod för induktion [2]. En patient med lågt score kan fortfarande få vaginal förlossning, och en med högt score kan ändå behöva kejsarsnitt av andra skäl.

Instrumentets fem komponenter är inte lika vägda i sitt bidrag. Cervixdilatation och cervixförkortning bär mer prediktiv information än cervixposition och cervixkonsistens, som är de mest subjektiva och minst reproducerbara komponenterna. Transvaginellt ultraljud av cervixlängd har i flera studier visat bättre eller jämförbar diskrimination och högre reproducerbarhet [4, 5, 6], men kräver utrustning och utbildning.

Bishop score gäller inte vid spontan förlossningsstart, då cervixbedömningen har annat syfte. Det är inte heller validerat för patienter med tidigare kejsarsnitt, där risken för uterusruptur tillkommer som en separat dimension. Vid tidigare cervixingrepp (konisering, LLETZ) kan cervixens anatomi och konsistens vara förändrad på sätt som poängsystemet inte fångar.

Svensk kontext

Sedan 2020 rekommenderar svenska nationella riktlinjer induktion vid fullgången graviditet från gestationsvecka 41+0. En svensk kohortstudie från 2026 omfattade 348 förstföderskor som inducerades vid $\geq$41+0 veckor med Bishop score 0–5 [7]. Kvinnor med mycket ogynnsam cervix (score 0–3) hade kejsarsnitt i 23 % jämfört med 11 % hos dem med score 4–5 (OR 2,58, 95 % KI 1,30–5,11). Negativ förlossningsupplevelse var dubbelt så vanlig i gruppen med score 0–3 (20 % mot 10 %). Studien understryker att även inom det ogynnsamma intervallet finns en gradient där de lägsta poängen är förenade med sämst utfall, och att cervixmognande behandling vid dessa poäng är särskilt motiverad.

Källor

1. Bishop EH. Pelvic scoring for elective induction. Obstet Gynecol. 1964;24:266–8. PMID: 14199536
2. Kolkman DG, Verhoeven CJ, Brinkhorst SJ m.fl. The Bishop score as a predictor of labor induction success: a systematic review. Am J Perinatol. 2013;30(8):625–30. PMID: 23283806
3. Teixeira C, Lunet N, Rodrigues T m.fl. The Bishop Score as a determinant of labour induction success: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2012;286(3):739–53. PMID: 22546948
4. Sinha A, Sinha M, Sharma SK m.fl. A comparative study between modified Bishop score and transvaginal sonography to predict successful induction of labor. J Family Med Prim Care. 2024;13(10):4438–43. PMID: 39629377
5. Milatović S, Krsman A, Baturan B m.fl. Comparing pre-induction ultrasound parameters and the Bishop score to determine whether labor induction is successful. Medicina (Kaunas). 2024;60(7):1127. PMID: 39064556
6. Garcia-Simon R, Oros D, Gracia-Cólera D m.fl. Cervix assessment for the management of labor induction: reliability of cervical length and Bishop score determined by residents. J Obstet Gynaecol Res. 2015;41(3):377–82. PMID: 25303725
7. Ólafsdóttir RR, Toll AE, Jonsson M m.fl. Outcomes of labor induction in primiparous women with unfavorable cervical status at gestational week 41 and beyond. Does the Bishop score matter? Sex Reprod Healthc. 2026;47:101183. PMID: 41547218