Vaginal prolaps: diagnostik och behandling

Sammanfattning

Vaginal prolaps, även kallad bäckenorganprolaps, innebär att främre eller bakre vaginalväggen, uterus, cervix eller vaginaltoppen efter hysterektomi sjunker ned. Anatomisk prolaps är vanlig, men behandling är motiverad först när tillståndet orsakar besvär eller komplikationer. Typiska symtom är vaginal buktning, tyngdkänsla, tömningssvårigheter från blåsa eller tarm och sexuell funktionspåverkan. Diagnosen är klinisk och ska dokumenteras per kompartment med POP-Q eller förenklad POP-Q. Undersökningen görs med tömd blåsa under maximal krystning, och upprepas stående om patientens maximala prolaps inte kan reproduceras liggande [1].

Asymtomatisk prolaps kan observeras. Förstahandsalternativen vid symtom är individuellt instruerad bäckenbottenträning och vaginal prolapsring eller annat pessar. Bäckenbottenträning minskar symtom vid POP-Q-stadium I till III, medan pessar kan ge omedelbart mekaniskt stöd [2,3]. Kirurgi övervägs när symtomen är tydligt relaterade till en kliniskt verifierad prolaps och konservativ behandling inte ger tillräcklig effekt. Operationen ska korrigera alla relevanta kompartment och säkerställa apikalt stöd. Vaginal rekonstruktion med egen vävnad, laparoskopisk sakrokolpopexi eller sakrohysteropexi, uterusbevarande vaginal kirurgi och kolpokleisis är huvudalternativen. Permanent transvaginalt nät bör inte användas rutinmässigt, eftersom minskad anatomisk recidivrisk motvägs av nätkomplikationer och fler reoperationer totalt [4].

flowchart TD
A["Vaginal buktning,<br>tyngdkänsla eller<br>tömningsbesvär"] --> B["Anamnes och gynekologisk<br>undersökning med POP-Q"]
B --> C["Bedöm symtomens koppling<br>till prolapsen och kartlägg<br>urin, tarm och sexualfunktion"]
C --> D["Asymtomatisk eller<br>ringa besvär"]
D --> E["Information, åtgärda<br>förstoppning och hosta,<br>aktiv exspektans"]
C --> F["Symtomgivande prolaps"]
F --> G["Bäckenbottenträning<br>och eller pessar"]
G --> H["Tillräcklig effekt"]
H -->|"Ja"| I["Fortsatt behandling<br>och symtomstyrd uppföljning"]
H -->|"Nej"| J["Kirurgisk bedömning<br>med delat beslutsfattande"]
J --> K["Välj ingrepp efter<br>kompartment, apikalt stöd,<br>uterusönskemål och samsjuklighet"]

Bakgrund och epidemiologi

Bäckenorganprolaps definieras som nedåtgående förskjutning av ett eller flera av följande områden:

• Främre vaginalväggen, vanligen med urinblåsan, ofta benämnt cystocele.
• Bakre vaginalväggen, vanligen med rektum, benämnt rektocele, eller mer sällan tunntarm i ett enterocele.
• Uterus och cervix.
• Vaginaltoppen efter hysterektomi.

Flera kompartment är ofta engagerade samtidigt. Uttalad främre prolaps är dessutom starkt associerad med förlust av apikalt stöd. Vid POP-Q-stadium II i främre kompartmentet har kliniskt relevant apikal sänkning beskrivits hos cirka 42 procent, vid stadium III hos 85 procent och vid stadium IV hos närmast samtliga [1]. Ett isolerat cystocele bör därför inte bedömas utan samtidig värdering av vaginaltoppen eller uterus.

Prevalensen beror på definition och undersökningsmetod. Symtombaserade studier ger lägre prevalens än studier där alla deltagare undersöks gynekologiskt. Anatomisk prolaps kan påvisas hos upp till omkring hälften av vuxna kvinnor, medan betydligt färre har en buktning vid eller utanför hymen och samtidigt besvär. Den beräknade livstidsrisken för kirurgisk behandling är cirka 13 procent [5]. Skillnaden mellan anatomiskt fynd och klinisk sjukdom är central: lätt sänkning av vaginalväggarna är vanligt och behöver inte behandlas.

Riskfaktorer

Vaginal förlossning och förlossningsrelaterad skada på levator ani, stödjevävnad och pudendusnerv är de viktigaste förvärvade riskfaktorerna. En systematisk översikt av 47 429 kvinnor identifierade stigande ålder, högre BMI, större födelsevikt och levatordefekt som oberoende riskfaktorer. Levatordefekt var förenad med ungefär fyrdubblade odds för primär prolaps. Paritet, vaginal förlossning och stor levatorhiatus var också bekräftade riskfaktorer [6].

Andra sannolika bidragande faktorer är:

• Bindvävssvaghet och hereditet.
• Tidigare hysterektomi eller annan bäckenkirurgi.
• Kronisk förstoppning och upprepad kraftig krystning.
• Kronisk hosta.
• Obesitas.
• Menopaus och stigande ålder.
• Långvarig exponering för hög bukpress, även om sambandet med arbete och fysisk träning är mindre väl kvantifierat än sambandet med förlossning.

Risken för recidiv efter rekonstruktiv kirurgi är högre vid mer avancerad preoperativ prolaps. Yngre ålder har i vissa studier också varit associerad med större recidivrisk, möjligen genom längre återstående observationstid och biologiska skillnader [6].

Patofysiologi

Stödet för vagina och uterus upprätthålls av levator ani, endopelvin fascia, perinealkroppen och de uterosakrala och kardinala ligamenten. En normal levatorfunktion håller urogenitalhiatus sluten och stödjer vagina vid stegrad bukpress. Muskelavulsion, denervation eller permanent uttänjning ökar hiatus och överför större belastning till bindväven.

Prolaps uppkommer vanligen genom en kombination av muskelskada och bindvävssvikt, inte genom en enda avgränsad defekt. Kvinnor med POP-Q-stadium II eller högre har i studier haft 40 till 62 procent lägre bäckenbottenstyrka än kvinnor med normalt stöd. En viljemässig kontraktion försnävar levatorhiatus och lyfter bäckenbotten, vilket är den biomekaniska grunden för bäckenbottenträning [2].

DeLanceys stödnivåer är användbara vid operationsplanering:

En främre vaginalväggsprolaps kan förbättras betydligt när vaginaltoppen stöds. En rekonstruktion som endast plicerar främre vaginalväggen utan att behandla samtidig apikal svikt riskerar därför att bli otillräcklig.

Klinisk bild

Prolapssymtom

Det mest specifika symtomet är att patienten ser eller känner en buktning i eller utanför vaginalöppningen. Andra symtom är:

• Tyngd, dragning eller tryck i bäckenet.
• Besvär som tilltar vid långvarigt stående, hosta, lyft eller sent på dagen.
• Skav, sår eller mindre blödning från exponerad vaginal slemhinna.
• Behov av att manuellt reponera prolapsen.
• Försvårad fysisk aktivitet eller oro för att prolapsen ska falla ut.

Symtomkorrelationen ökar när den mest distala delen når hymen. Stadium och symtombörda korrelerar dock inte perfekt. Smärta är inte ett typiskt dominerande prolapssymtom. Uttalad eller nytillkommen bäckensmärta bör därför föranleda bedömning av annan orsak.

Urinvägssymtom

Prolaps kan förändra blåsans och uretras anatomi. Fråga särskilt efter:

• Ansträngningsinkontinens.
• Trängningar och trängningsinkontinens.
• Svag stråle, startsvårigheter och intermittens.
• Känsla av ofullständig tömning.
• Behov av att reponera prolapsen för att kunna tömma blåsan.
• Upprepade urinvägsinfektioner.

Avancerad främre eller apikal prolaps kan knicka uretra och dölja en ansträngningsinkontinens. Inkontinensen kan då framträda när prolapsen reponeras med pessar eller efter operation. Förekomsten av tömningssvårigheter varierar kraftigt beroende på definition, från cirka 6 till 60 procent [1].

Tarm och sexualfunktion

Bakre prolaps kan vara förenad med ofullständig tarmtömning, behov av vaginalt eller perinealt stöd vid defekation och upprepad krystning. Sambandet mellan rektocelets anatomiska storlek och förstoppningssymtom är emellertid svagt. En bakväggsprolaps ska inte automatiskt betraktas som orsak till all förstoppning.

Fråga om fekal inkontinens, flatusinkontinens, smärta vid defekation, rektal buktning och tecken på rektalprolaps. Kartlägg också sexuell aktivitet, dyspareuni, rädsla för samlag och patientens önskemål om att bevara vaginal koital funktion. Dessa uppgifter påverkar valet mellan rekonstruktiv kirurgi och kolpokleisis.

Alarmsymtom

Snabb utredning behövs vid:

• Postmenopausal blödning eller oförklarad kontaktblödning.
• Synlig tumör, atypiskt sår eller nekrotisk förändring.
• Akut urinretention.
• Flanksmärta, njurfunktionspåverkan eller misstänkt hydronefros.
• Feber, purulent flytning eller infekterat trycksår.
• Uttalad smärta som inte förklaras av ytliga slemhinneskador.
• Misstänkt rektalprolaps eller bäckenexpansivitet.

Utredning och diagnostik

Anamnes

Utredningen ska klarlägga vad patienten vill få behandlat, inte bara vilket anatomiskt fynd som föreligger. Dokumentera:

1. Buktningens varaktighet, variation och påverkan på aktivitet och livskvalitet.
2. Urinlagring, inkontinens och blåstömning.
3. Tarmfunktion och behov av manuellt stöd vid defekation.
4. Sexualfunktion, dyspareuni och framtida önskemål om vaginalt samliv.
5. Förlossningar, perinealrupturer och hög födelsevikt.
6. Tidigare hysterektomi, prolapsoperation, inkontinenskirurgi eller nätimplantat.
7. Samsjuklighet, läkemedel, anestesirisk och skörhet.
8. Pågående hosta, förstoppning, rökning och viktutveckling.
9. Fertilitetsönskemål och inställning till uterusbevarande kirurgi.

Validerade frågeformulär kan användas för symtom och livskvalitet, särskilt inför operation och vid utvärdering. Anatomiskt resultat bör inte vara det enda effektmåttet.

Gynekologisk undersökning

Undersökningen genomförs med tömd blåsa. Inspektera vulva och vaginal slemhinna, inklusive tecken på genitourinärt menopausalt syndrom, erosion, ulceration, blödning eller tumör. Be patienten hosta och krysta maximalt. Använd ett delat spekulum för att bedöma främre och bakre kompartment var för sig.

Om anamnesen beskriver större prolaps än vad som ses i gynstol ska undersökningen upprepas stående eller mer upprätt. Tidpunkten på dagen har mindre betydelse. Traktion i cervix med klotång och fynd under anestesi kan överdriva den apikala sänkningen och bör inte ersätta vaken standardiserad undersökning [1].

Bedöm dessutom:

• Bäckenbottens vilotonus, kontraktionsförmåga och ömhet.
• Uterus, adnexa och bäckenresistenser med bimanuell palpation.
• Uretral läckage vid hostprov när detta är relevant.
• Perinealkropp och levatorhiatus.
• Rektovaginalt status vid bakväggsprolaps, tömningsbesvär eller oklar anatomi.

POP-Q

POP-Q anger mätpunkternas läge i centimeter i förhållande till hymen. Negativa värden ligger ovanför hymen, positiva värden utanför hymen. Mätningen görs vid maximal krystning, utom total vaginallängd som mäts utan att pressa vaginaltoppen uppåt.

Stadium bestäms av den mest distala delen:

POP-Q och förenklad POP-Q är de enda system som har tillräcklig reproducerbarhet för att rekommenderas. Äldre beskrivningar som lindrig, måttlig eller uttalad prolaps är otillräckliga inför kirurgi och uppföljning [1].

Urinvägsutredning

Urinsticka eller urinodling görs vid miktionssymtom, hematuri eller infektionsmisstanke. Residualurin mäts vid tömningssvårigheter, avancerad främre eller apikal prolaps, upprepade infektioner eller inför operation. Ett värde över 100 ml används ofta som praktisk gräns, men studier har använt gränser mellan 50 och 200 ml [1]. Upprepa ett avvikande värde och tolka det tillsammans med miktionsvolym, symtom och njurfunktion.

Hos en patient med ansträngningsinkontinens bör hoststresstest göras med minst cirka 200 ml i blåsan, först med prolapsen i befintligt läge och därefter med prolapsen reponerad. Ett negativt reponeringstest är bättre på att utesluta än ett positivt test är på att förutsäga postoperativ inkontinens. I den internationella genomgången var negativt prediktivt värde omkring 91 procent och positivt prediktivt värde omkring 40 procent [1].

Urodynamik behövs inte rutinmässigt. Den kan övervägas om resultatet förväntas ändra operationsval, särskilt vid samtidig inkontinens och uttalad tömningsdysfunktion, tidigare inkontinenskirurgi eller oklar symtombild. Metoden för reponering påverkar hur ofta ockult ansträngningsinkontinens påvisas. I CARE-studien varierade detektionen från 6 procent med pessar till 30 procent med spekulum [7].

Kontrollera kreatinin och överväg ultraljud av njurar vid avancerad prolaps med stor residualurin, recidiverande infektioner, flanksmärta eller misstänkt avflödeshinder.

Bilddiagnostik och tarmutredning

Ultraljud, MR eller defekografi ska inte användas för att bekräfta en okomplicerad prolaps som redan är kliniskt tydlig. Bilddiagnostik kan vara motiverad vid:

• Symtom som inte stämmer med status.
• Misstänkt enterocele, sigmoidocele eller intern rektal intussusception.
• Recidiv efter komplex kirurgi.
• Misstänkt bäckenresistens.
• Uttalade tömningsbesvär där kolorektal samsjuklighet övervägs.

Rutinmässig radiologisk eller fysiologisk tarmutredning förbättrar inte den kliniska bedömningen. Vid komplicerad obstruktiv defekation kan defekografi eller MR-defekografi bidra till anatomisk kartläggning, men resultatet måste relateras till symtomen [1].

Inför kirurgi

Inför beslut om operation ska följande vara dokumenterat:

• Besvärande symtom och patientens behandlingsmål.
• POP-Q i samtliga kompartment.
• Cervix och endometriestatus när uterus ska bevaras eller vaginalkanalen oblitereras.
• Urininkontinens med och utan reponering.
• Blåstömning och eventuell residualurin.
• Tarm och sexualfunktion.
• Tidigare operationsberättelser och förekomst av nät.
• Önskemål om uterus, fertilitet och koital funktion.
• Samsjuklighet, skörhet och anestesirisk.

Differentialdiagnoser

Behandling

Behandlingsprinciper

Behandla patientens symtom och mål, inte POP-Q-stadiet isolerat. Internationella riktlinjer är samstämmiga om att endast symtomgivande prolaps bör opereras och att apikalt stöd ska beaktas vid rekonstruktion [8]. Ett rimligt stegvis upplägg är:

1. Information och aktiv exspektans vid ringa besvär.
2. Åtgärd av förstoppning, hosta och andra faktorer som ökar buktrycket.
3. Bäckenbottenträning och eller pessar.
4. Kirurgi vid kvarstående besvär som patienten bedömer som oacceptabla.

Information och levnadsvanor

Förklara att prolaps inte är cancer och att lätt eller måttlig anatomisk sänkning inte behöver opereras. Det finns inte stöd för att generellt förbjuda fysisk aktivitet. Anpassa i stället aktiviteter som tydligt utlöser symtom och uppmuntra normal motion.

Behandla förstoppning med lämplig kost, vätska, tarmregim och vid behov laxantia. Uppmuntra till att undvika långvarig krystning. Behandla kronisk hosta och erbjud rökavvänjning. Viktreduktion kan rekommenderas vid obesitas av allmänmedicinska skäl och kan minska buktrycket, men ska inte framställas som en säker metod för att reversera etablerad prolaps.

Bäckenbottenträning

Handledd, individualiserad bäckenbottenträning är förstahandsbehandling vid symtomgivande POP-Q-stadium I till III. Patienten ska först undersökas så att hon kan utföra en korrekt kontraktion utan samtidig krystning. Programmet bör innehålla:

• Upprepade nära maximala kontraktioner.
• Uthållighetskontraktioner.
• Successivt ökande träningsbelastning.
• Förkontraktion inför hosta, lyft och annan buktrycksökning.
• Regelbunden hemträning och uppföljning hos fysioterapeut med bäckenbottenkompetens.

Det saknas ett enda evidensbaserat standardprogram för alla patienter. Studierna har omfattat ungefär 4 veckor till 2 år och 4 till 18 handledda besök. Mer intensiv och väl övervakad träning har generellt gett bättre resultat [2].

I POPPY-studien med 447 kvinnor gav individualiserad träning större minskning av prolapssymtom efter 12 månader än enbart skriftliga levnadsråd. Den justerade skillnaden i symtompoäng var 1,52 poäng [9]. En metaanalys visade förbättrade symtom och större sannolikhet för förbättring av anatomiskt stadium, ofta med ett POP-Q-stadium [10]. Vid uppföljning över 10 år hade träningsgruppen lägre odds för senare sjukhusbaserad prolapsbehandling, justerad oddskvot 0,61 [11].

Bäckenbottenträning kan minska symtom men återställer sällan en avancerad prolaps fullständigt. Evidensen ger inte stöd för rutinmässig perioperativ träning enbart i syfte att minska kirurgiskt recidiv [12].

Pessar

Pessar kan erbjudas oavsett prolapsstadium, som långvarig behandling, tillfällig symtomlindring, under väntan på operation eller när kirurgi är olämplig. Vanliga stödjande modeller är ring med eller utan membran. Utrymmesfyllande modeller, exempelvis Gellhornpessar eller kubpessar, kan behövas vid mer avancerad prolaps.

Utprovningen är praktisk:

1. Välj största storlek som är bekväm och inte hindrar miktion eller defekation.
2. Kontrollera passformen i stående, vid hosta och krystning.
3. Låt patienten kissa före hemgång om tömningssvårighet kan befaras.
4. Undervisa om uttagning och rengöring när egenvård är möjlig.
5. Informera om flytning, mindre blödning, tryck, nytillkommen inkontinens och tecken på erosion.

Pessaret ska sitta kvar vid aktivitet utan att orsaka smärta. Det behöver inte lyfta all prolaps anatomiskt om symtomen försvinner. Utprovning kan misslyckas på grund av vid hiatus, kort vagina, tidigare kirurgi eller obehag. I vissa randomiserade studier har misslyckad utprovning eller avbruten användning förekommit hos omkring 40 procent inom ett år [2].

Cochraneöversikten fann osäker evidens vid direkt jämförelse mellan pessar och bäckenbottenträning. Kombinationen pessar och träning gav däremot större sannolikhet för upplevd förbättring än träning ensam, relativ risk 2,15 [3].

Kontroll görs vanligen några veckor efter utprovning och därefter individualiserat efter pessartyp, slemhinna och förmåga till egenvård. Evidensen för ett exakt kontrollintervall är begränsad, och konsensusdokument betonar behovet av standardiserad uppföljning [13]. Patienter som inte själva tar ut pessaret behöver regelbundna mottagningskontroller.

Vanliga komplikationer är:

• Ökad flytning och lukt.
• Ytlig erosion eller kontaktblödning.
• Trycksmärta.
• Utstötning.
• Nytillkommen ansträngningsinkontinens.
• Tömningssvårigheter.

Vid erosion tas pessaret vanligen ut tillfälligt. Behandla infektion om kliniska tecken finns och kontrollera att förändringen läker. Kvarstående, oregelbunden eller lättblödande lesion ska biopsibedömas. Försummade pessar kan sällsynt orsaka djup ulceration, fistel eller inlagring.

Lokalt östrogen

Lokalt vaginalt östrogen kan användas vid samtidig slemhinneatrofi och kan underlätta pessaranvändning, men det behandlar inte själva stöddefekten. En Cochraneöversikt fann otillräcklig evidens för östrogen som prolapsbehandling. Tillägg till pessar var i vissa studier associerat med färre vaginala biverkningar, men resultaten var osäkra [14]. Preparat, dosering och kontraindikationer följer aktuell svensk produktinformation och individuell onkologisk bedömning.

Indikation för kirurgi

Kirurgi är rimlig när:

• Buktning eller andra besvär tydligt påverkar livskvaliteten.
• Prolapsen verifieras kliniskt och symtomen kan förklaras av fyndet.
• Konservativ behandling har prövats, avböjts eller inte motsvarat patientens mål.
• Patienten har fått information om recidiv, nytillkomna urinvägssymtom, dyspareuni, organpåverkan och ingreppsspecifika risker.

Stadium II eller högre är en vanlig anatomisk förutsättning för operation, men stadium ensamt är inte en operationsindikation [15].

Val av kirurgisk metod

Apikal rekonstruktion

Vid vaginal rekonstruktion används vanligen sakrospinös fixation eller uterosakral ligamentsuspension. Fördelarna är att ingreppet kan göras utan abdominal nätimplantation och ofta med kort operationstid. Specifika risker är gluteal eller nervrelaterad smärta efter sakrospinös fixation samt ureterskada vid uterosakral suspension.

Sakrokolpopexi fäster vaginaltoppen till sakrum med nät via öppen, laparoskopisk eller robotassisterad väg. Vid uterusbevarande ingrepp används termen sakrohysteropexi. Jämfört med vaginal apikal kirurgi ger sakrokolpopexi lägre risk för subjektivt prolapsrecidiv, anatomiskt recidiv och ny prolapsoperation. Om 8 procent upplever prolaps efter sakrokolpopexi motsvarar data cirka 18 procent efter vaginala ingrepp. Omkring 6 procent respektive 14 procent behövde förnyad prolapskirurgi i de jämförda studierna [16].

Laparoskopisk metod ger kortare vårdtid än öppen kirurgi. Robotassisterad metod har inte visat bättre prolapsresultat än konventionell laparoskopi och har i studier haft längre operationstid [16].

Sakrokolpopexi är inte recidivfri. I en långtidsstudie ökade den beräknade sammansatta prolapsrisken över sju år, och sannolikheten för nät eller suturerosion var 10,5 procent [17]. Patienten ska informeras om både större anatomisk hållbarhet och sena nätkomplikationer.

Uterusbevarande kirurgi

Hysterektomi är inte nödvändig enbart för att behandla uterusprolaps. Vaginal sakrospinös hysteropexi, vaginal uterosakral hysteropexi och laparoskopisk sakrohysteropexi är etablerade alternativ.

Metaanalyser visar liknande recidiv och reoperationsrisk efter hysteropexi och hysterektomi, medan uterusbevarande kirurgi kan ge mindre blodförlust, kortare operation och kortare vårdtid [18]. I femårsuppföljningen av SAVE U-studien inträffade besvärande apikalt recidiv eller reoperation hos 1 procent efter sakrospinös hysteropexi och 7,8 procent efter vaginal hysterektomi med uterosakral suspension. Sammantagen framgång var 87 respektive 76 procent [19]. Resultatet är metodspecifikt och innebär inte att all hysteropexi är överlägsen all hysterektomi.

Uterusbevarande kirurgi förutsätter att oförklarad blödning och misstänkt uterin eller cervikal patologi är utredd. Patienten måste fortsätta rekommenderad cervixscreening. Fertilitetsönskemål kräver specialistbedömning. Publicerade graviditeter efter hysteropexi är relativt få, och robust vägledning om optimal metod och förlossningssätt saknas. I en systematisk översikt var rapporterade obstetriska komplikationer ovanliga, men underlaget var heterogent och selekterat [20].

Främre och bakre vaginalplastik

Främre kolporafi med egen vävnad är standard vid symtomgivande främre prolaps när vaginal rekonstruktion väljs. Samtidig apikal svikt ska korrigeras. Biologiska transplantat ger inte någon kliniskt viktig fördel framför egen vävnad. Äldre studier visade färre anatomiska recidiv med transvaginalt polypropylennät, men fler komplikationer och fler reoperationer totalt när nätkomplikationer och inkontinens räknades in [21].

Vid isolerad symtomgivande bakväggsprolaps föredras transvaginal rekonstruktion framför transanal rektoceleoperation. Efter transanal operation var anatomiskt recidiv vanligare, relativ risk 4,12, och obstruktiva defekationssymtom var också vanligare. Nät eller biologiskt transplantat rekommenderas inte rutinmässigt i bakre kompartmentet [22].

Kolpokleisis

Kolpokleisis innebär att vaginalkanalen helt eller delvis sluts. Metoden är lämplig vid avancerad prolaps hos en patient som inte önskar framtida vaginalt samlag, särskilt vid hög ålder, skörhet eller betydande samsjuklighet. Operationstiden och den kirurgiska belastningen är ofta mindre än vid omfattande rekonstruktion.

Anatomisk framgång och patientnöjdhet är höga, och förlust av koital funktion rapporteras sällan som ånger när rådgivningen varit tydlig. Hysterektomi behöver inte rutinmässigt kombineras med kolpokleisis [23]. Eftersom senare undersökning av cervix och endometrium försvåras ska postmenopausal blödning och annan misstänkt genital patologi utredas före ingreppet.

Transvaginalt nät

Permanent nät som förs in vaginalt för prolaps ska skiljas från nät vid abdominal eller laparoskopisk sakrokolpopexi och från suburetral slynga mot ansträngningsinkontinens.

En uppdaterad Cochraneöversikt omfattande 7 846 kvinnor visade att permanent transvaginalt nät minskade prolapskänsla och anatomiskt recidiv jämfört med rekonstruktion med egen vävnad. Nätgruppen hade samtidigt fler blåsskador, mer nytillkommen ansträngningsinkontinens och högre risk för reoperation när prolaps, inkontinens och nätexponering räknades tillsammans. Nätexponering förekom hos 11,8 procent och 6,1 procent opererades för exponering [4]. Biologiska transplantat och resorberbara nät har inte visat meningsfull fördel.

Permanent transvaginalt nät har därför mycket begränsad roll och ska inte användas vid rutinmässig primär prolapskirurgi. Svensk användning styrs dessutom av nationella produktbegränsningar, lokala vårdprogram och krav på särskild kompetens. Patienter med smärta, dyspareuni, blödning, infektion eller tömningsproblem efter tidigare nätkirurgi bör bedömas vid en enhet med multidisciplinär nätkompetens. Evidensen för bästa metod vid partiell eller fullständig nätexcision är svag och resultaten varierar [24].

Samtidig ansträngningsinkontinens

Vid manifest besvärande ansträngningsinkontinens kan samtidig inkontinensoperation övervägas. Vid ockult inkontinens eller negativt stresstest måste profylaktisk operation vägas mot risk för postoperativ urinretention, trängningar och andra komplikationer.

I CARE-studien minskade samtidig Burch-kolposuspension risken för postoperativ ansträngningsinkontinens efter sakrokolpopexi. Efter två år uppfyllde 41,8 procent inkontinenskriteriet efter Burch, jämfört med 57,9 procent utan Burch [25]. Det relativt höga antalet händelser i båda grupperna visar att profylaktisk inkontinenskirurgi inte garanterar kontinens. Beslutet ska individualiseras efter symtom, reponeringstest, residualurin och patientens värdering av riskerna.

Uppföljning och prognos

Efter konservativ behandling

Vid bäckenbottenträning följs symtom, träningsförmåga och följsamhet efter en inledande behandlingsperiod. Anatomisk mätning kan upprepas men symtom och funktion är viktigare än små förändringar i POP-Q.

Vid pessarbehandling kontrolleras:

• Symtomlindring och om pessaret stannar på plats.
• Slemhinna, flytning, blödning och smärta.
• Miktion och nytillkommen inkontinens.
• Patientens möjlighet att ta ut, rengöra och återinsätta pessaret.
• Behov av annan modell eller storlek.

Oförklarad blödning ska inte tillskrivas pessaret utan undersökning. Om pessarbehandlingen fungerar kan den fortsätta utan förutbestämd tidsgräns.

Efter kirurgi

Tidigt efter operation bedöms smärta, blödning, infektion, blåstömning, tarmfunktion och tecken på urinvägsskada. Residualurin kontrolleras enligt lokalt vårdprogram. Patienten ska få tydliga instruktioner om när akut kontakt behövs, exempelvis vid feber, tilltagande buk eller flanksmärta, riklig blödning eller oförmåga att tömma blåsan.

Vid senare kontroll bedöms:

• Buktning och andra prolapssymtom.
• POP-Q vid misstänkt recidiv eller som del av standardiserad operationsuppföljning.
• Ansträngningsinkontinens, trängningar och tömningsproblem.
• Tarmfunktion.
• Sexualfunktion och dyspareuni.
• Nät eller suturerosion när nätmaterial använts.

Successivt återupptagande av vardagsaktivitet är lämpligt. Exakta aktivitetsrestriktioner efter prolapskirurgi varierar och stöds av begränsad evidens. Råden bör anpassas till ingrepp, sårläkning, smärta och patientens arbete snarare än bygga på generella långvariga lyftförbud.

Prognos

Många kvinnor får god och långvarig symtomlindring av pessar eller kirurgi. Anatomiskt recidiv är vanligare än besvärande recidiv och innebär inte automatiskt behandlingssvikt. En patient kan ha POP-Q-stadium II efter operation utan buktning, livskvalitetspåverkan eller behov av ny behandling.

Recidivrisken stiger med tiden och påverkas av ursprungligt stadium, vilket kompartment som behandlats, apikalt stöd, levatorskada och uppföljningstid. Ett recidiv ska behandlas enligt samma principer som primär prolaps: värdera symtomen, kartlägg samtliga kompartment och erbjud konservativa alternativ innan ny kirurgi. Reoperation är motiverad först när det anatomiska fyndet är kliniskt relevant för patientens besvär.

Källor

1. Barbier H m.fl. International urogynecology consultation chapter 2 committee 3: the clinical evaluation of pelvic organ prolapse including investigations into associated morbidity/pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal 2023. PMID: 37737436
2. Bø K m.fl. International urogynecology consultation chapter 3 committee 2; conservative treatment of patient with pelvic organ prolapse: Pelvic floor muscle training. International Urogynecology Journal 2022. PMID: 35980443
3. Bugge C m.fl. Pessaries (mechanical devices) for managing pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020. PMID: 33207004
4. Yeung E m.fl. Transvaginal mesh or grafts or native tissue repair for vaginal prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024. PMID: 38477494
5. Raju R, Linder BJ. Evaluation and Management of Pelvic Organ Prolapse. Mayo Clinic Proceedings 2021. PMID: 34863399
6. Schulten SFM m.fl. Risk factors for primary pelvic organ prolapse and prolapse recurrence: an updated systematic review and meta-analysis. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2022. PMID: 35500611
7. Visco AG m.fl. The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts randomized surgical trial. International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction 2008. PMID: 18185903
8. Tsiapakidou S m.fl. Systematic review and appraisal of clinical practice guidelines on pelvic organ prolapse using the AGREE II tool. Neurourology and Urodynamics 2021. PMID: 34350610
9. Hagen S m.fl. Individualised pelvic floor muscle training in women with pelvic organ prolapse (POPPY): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2014. PMID: 24290404
10. Li C m.fl. The efficacy of pelvic floor muscle training for pelvic organ prolapse: a systematic review and meta-analysis. International Urogynecology Journal 2016. PMID: 26407564
11. Fenocchi L m.fl. Long-term effects and costs of pelvic floor muscle training for prolapse: trial follow-up record-linkage study. International Urogynecology Journal 2023. PMID: 35763050
12. Haya N m.fl. Perioperative interventions in pelvic organ prolapse surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 30121957
13. American Urogynecologic Society och Society of Urologic Nurses and Associates. Vaginal Pessary Use and Management for Pelvic Organ Prolapse. Urogynecology 2023. PMID: 36548101
14. Taithongchai A m.fl. Oestrogen therapy for treating pelvic organ prolapse in postmenopausal women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37431855
15. Pizzoferrato AC m.fl. Management of female pelvic organ prolapse, Summary of the 2021 HAS guidelines. Journal of Gynecology Obstetrics and Human Reproduction 2023. PMID: 36657614
16. Maher C m.fl. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2023. PMID: 37493538
17. Nygaard I m.fl. Long-term outcomes following abdominal sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse. JAMA 2013. PMID: 23677313
18. He L m.fl. Hysteropreservation versus hysterectomy in uterine prolapse surgery: a systematic review and meta-analysis. International Urogynecology Journal 2022. PMID: 34213602
19. Schulten SFM m.fl. Sacrospinous hysteropexy versus vaginal hysterectomy with uterosacral ligament suspension in women with uterine prolapse stage 2 or higher: observational follow-up of a multicentre randomised trial. BMJ 2019. PMID: 31506252
20. Barba M m.fl. Obstetric outcomes after uterus-sparing surgery for uterine prolapse: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology 2021. PMID: 33271407
21. Maher C m.fl. Surgery for women with anterior compartment prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016. PMID: 27901278
22. Mowat A m.fl. Surgery for women with posterior compartment prolapse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2018. PMID: 29502352
23. Buchsbaum GM, Lee TG. Vaginal Obliterative Procedures for Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review. Obstetrical and Gynecological Survey 2017. PMID: 28304415
24. Carter P m.fl. Management of mesh complications following surgery for stress urinary incontinence or pelvic organ prolapse: a systematic review. BJOG 2020. PMID: 31541614
25. Brubaker L m.fl. Two-year outcomes after sacrocolpopexy with and without Burch to prevent stress urinary incontinence. Obstetrics and Gynecology 2008. PMID: 18591307