Donor Lymphocyte Infusion (DLI)-volym

Klinisk bakgrund

Donatorlymfocytinfusion (DLI) är en form av adoptiv immunoterapi där lymfocyter från den ursprungliga stamcellsdonatorn ges till transplantatmottagaren för att förstärka graft-versus-leukemi-effekten (GVL). Indikationerna spänner från terapeutiskt vid påvisat hematologiskt återfall, via pre-emptivt vid minimal restsjukdom (MRD) eller blandad chimerism, till profylaktiskt vid högrecidivrisk. Det kliniska dilemmat är att GVL-effekten och graft-versus-host-sjukdom (GVHD) drivs av samma donator-T-lymfocyter och är dosberoende: en högre CD3+-dos ger starkare antitumoreffekt men också mer GVHD. Beslutet handlar alltså om att välja en måldos som maximerar den terapeutiska effekten utan att utlösa oacceptabel GVHD, och därefter översätta den dos till en konkret infusionsvolym utifrån produktens CD3+-koncentration och mottagarens kroppsvikt. Kalkylatorn utför den matematiska översättningen från vald måldos till volym.

Beräkning av Donor Lymphocyte Infusion

Infusionsvolymen beräknas enligt:

$$\text{Volym (mL)} = \frac{\text{Måldos CD3+ } [\times 10^6 \text{ celler/kg}] \times \text{Mottagarens kroppsvikt } [\text{kg}]}{\text{Produktens CD3+-koncentration } [\times 10^6 \text{ celler/mL}]}$$

De tre variablerna är:

• Måldos CD3+: den önskade dosen uttryckt som antal CD3+-celler per kg mottagarens kroppsvikt, i enheten $10^6$ celler/kg.
• Mottagarens kroppsvikt: mottagarens vikt i kg, som dosen skaeras mot.
• Produktens CD3+-koncentration: den uppmätta koncentrationen av CD3+-celler i den aktuella produkten, i $10^6$ celler/mL, typiskt erhållen via flödescytometri på en aferesprodukt eller buffy coat.

Konceptet donatorlymfocytinfusion härleddes av Kolb och medarbetare, som 1990 behandlade tre patienter med hematologiskt återfall av kronisk myeloid leukemi (CML) efter benmärgstransplantation med interferon-alfa kombinerat med transfusion av viable donator-buffy coat [1]. Alla tre uppnådde komplett hematologisk och cytogenetisk remission som kvarstod 32 till 91 veckor efter behandlingen; två patienter utvecklade GVHD som krävde immunsuppression. Studien var den första demonstrationen av adoptiv immunoterapi hos mänskliga chimeras utan cytoreduktiv kemoterapi eller strålbehandling. Dosen specificerades ursprungligen inte i CD3+-celler per kg utan som en buffy-coat-transfusion, men principen att dosera donatorlymfocyter mot en immunologisk effekt etablerades där.

Tolkning i praktiken

DLI doseras i klinisk praxis nästan uteslutande som CD3+-celler per kg mottagarvikt, och dosen trappas vanligen upp över flera infusioner med intervaller på typiskt 6 till 8 veckor för att successivt bygga upp GVL-effekten samtidigt som risken för svår GVHD hålls nere. Kalkylatorn används vid varje enskild infusion för att beräkna volymen från den aktuell valda måldosen.

Enligt en EBMT-enkät bland 165 transplantationscentrum i 43 länder uppger 97 % att de använder DLI, och 71,9 % kräver att immunsuppressionen sätts ut innan DLI ges [2]. Startdosen vid första infusionen varierar betydligt mellan centrum och beror på indikation, tidpunkt efter transplantat och donatortyp.

Följande dosnivåer är belagda i litteraturen och återspeglar den escalerande principen:

EBMT-enkäten visar att 86,9 % av centrumen använder DLI pre-emptivt vid MRD-positivitet och 73,1 % vid blandad chimerism, medan terapeutiskt vid hematologiskt återfall används av 73,1 % och profylaktiskt vid högrecidivrisk av 43,8 % [2]. Valet av startdos och escaleringsschema styrs alltså av både indikation och donatorgrad.

Validering och prestanda

Kalkylatorn är en rent matematisk översättning från dos till volym och har ingen prediktiv prestanda i traditionell mening, men dos-respons-sambandet mellan CD3+-dos och GVHD-incidens har studerats kliniskt.

Rizzieri m.fl. rapporterade en kohort om 69 patienter som fick DLI efter T-cell-depleterad icke-myeloablativ allogen transplantat, 52 från matchade syskondonatorer och 17 från delvis matchade familjedonatorer [4]. Doser spände från $1 \times 10^4$ till $3{,}27 \times 10^8$ CD3+-celler/kg. I matchad setting utvecklade 13 % (4/31) svår aGVHD vid en mediandos av $1 \times 10^6$ CD3+/kg, jämfört med 29 % (4/14) vid en mediandos av $1 \times 10^7$ CD3+/kg. I mismatchad setting var motsvarande siffra 14 % (1/7) vid $1 \times 10^5$ CD3+/kg. Av patienter med kvarvarande sjukdom vid DLI uppnådde 38 % remission efter infusion, men långtidsoverlevnaden var begränsad och relapse var vanligaste dödsorsak.

Tsirigotis m.fl. testade en repetitiv lågdosstrategi med $2 \times 10^6$ CD3+-celler/kg given varannan månad i upp till 3 år hos 44 patienter med högrecidivrisk akut leukemi (33 AML, 11 ALL) efter allogen transplantat från matchade syskon (38) eller matchade obesläktade donatorer (6) [3]. aGVHD grad II utvecklades hos 14 % och kronisk GVHD hos 12 %; all akut GVHD var transient och svarade på kort steroidkur. Med en medianuppföljning om 44 månader var relapse-fri överlevnad 74 % och total överlevnad 78 %, med en kumulativ incidens av återfall på 12 % och relapse-fri dödlighet om 13 %. Resultatet visar att repetitiva lågdos-DLI kan upprätthålla en ihållande immunologisk tryck mot kvarvarande leukemiceller med låg GVHD-toxicitet, men studierna är icke-randomiserade och single-center, och generella dosrekommendationer varierar mellan centrumen [2].

Guillaume m.fl. rapporterade en kohort om 77 patienter med högrecidivrisk AML eller MDS som fick lågdos azacitidin kombinerat med escalerande DLI som underhållsbehandling [5]. Vid 24 månader var kumulativ incidens av återfall 22 %, total överlevnad 70,8 % och progressionsfri överlevnad 68,3 %. Grad II till IV aGVHD sågs hos 27,4 % och kronisk GVHD hos 45 %, vilket illustrerar att escalerande doser med högre maximala dos medför högre GVHD-incidens än den repetitiva lågdosstrategin [3].

Begränsningar

Kalkylatorn översätter en vald måldos till volym och gör ingen riskbedömning. Valet av måldos måste baseras på klinisk bedömning av indikation, donatorgrad och patientens GVHD-status.

Absoluta kontraindikationer enligt EBMT-enkäten [2]:

• Aktiv GVHD, ansett som absolut kontraindikation av 85,6 % av centrumen.
• Aktiv infektion, ansett som absolut kontraindikation av 57,5 % av centrumen.
• Pågående immunsuppression, som 71,9 % av centrumen kräver ska sättas ut före DLI.

En tidigare episode av akut GVHD utgör inte ett absolut hinder: 35 % av centrumen exkluderar inte patienter med tidigare aGVHD [2].

Donatorgrad: Vid HLA-mismatchade eller obesläktade donatorer är startdosen generellt lägre än vid matchade syskondonatorer, eftersom GVHD-risken är högre vid lägre CD3+-doser i mismatchad setting [4].

Produktens variabilitet: CD3+-koncentrationen varierar beroende på insamlingsmetod. EBMT-enkäten visar att 71,3 % av centrumen samlar in DLI post-transplant och att 78,1 % använder ostimulerad aferes [2]. Färska produkter och frysta produkter kan skilja sig i CD3+-koncentration, och kalkylatorn förutsätter att koncentrationen är uppmätt på den faktiska produkten som ska infunderas.

Dos-respons saknar randomiserat underlag: Alla tillgängliga dos-respons-data kommer från retrospektiva kohortstudier eller prospektiva single-center-fas-II-studier [3,4,5]. EBMT-enkäten betonar behovet av högkvalitativa data för att utvärdera olika dosstrategiers risk-benefit-profil [2].

Källor

1. Kolb HJ, m.fl. Donor leukocyte transfusions for treatment of recurrent chronic myelogenous leukemia in marrow transplant patients. Blood 1990. PMID: 2265242
2. Santoro N, m.fl. Current use of donor lymphocyte infusions after allogenic stem cell transplantation in Europe: a survey on behalf of the cellular therapy and immunobiology working party of the EBMT. Bone Marrow Transplant 2025. PMID: 40123004
3. Tsirigotis P, m.fl. Repetitively administered low-dose donor lymphocyte infusion for prevention of relapse after allogeneic stem cell transplantation in patients with high-risk acute leukemia. Cancers 2021. PMID: 34070786
4. Rizzieri DA, m.fl. Response and toxicity of donor lymphocyte infusions following T cell depleted non-myeloablative allogeneic hematopoietic stem cell transplantation from 3-6/6 HLA matched donors. Bone Marrow Transplant 2009. PMID: 18850014
5. Guillaume T, m.fl. Prophylactic or preemptive low-dose azacitidine and donor lymphocyte infusion to prevent disease relapse following allogeneic transplantation in patients with high-risk acute myelogenous leukemia or myelodysplastic syndrome. Transplant Cell Ther 2021. PMID: 34224913