ABC/2-formeln för volym vid intracerebral blödning

Klinisk bakgrund

Hematomvolym är en av de starkaste prediktorerna för dödlighet och funktionellt utfall vid spontan intracerebral blödning (ICH). Volymen ingår som en komponent i prognostiska scores som ICH score och fungerar som inklusionskriterium och effektmått i kliniska prövningar. En snabb och tillförlitlig uppskattning vid sängen, från en vanlig CT utan kontrast, är därför central för både prognostisering och beslut om neurokirurgisk intervention. ABC/2-formeln fyller just den funktionen: den kräver ingen mjukvara, ingen planimetri och kan utföras på under en minut.

Beräkning av ABC/2-formeln

$$\text{Volym (mL)} = \frac{A \times B \times C}{2}$$

där $A$ är största diametern på det största snittet, $B$ är diametern vinkelrät mot $A$ i samma snitt, och $C$ är ungefärlig vertikal utbredning, beräknad som antal CT-snitt med blödning multiplicerat med snittjockleken. Alla mått anges i centimeter, och resultatet fås i milliliter.

Formeln bygger på antagandet att hematomat har en ungefärligt ellipsoid form, där volymen av en ellipsoid approximeras till två tredjedelar av produkten av dess tre diametrar. Nämnaren 2 är en förenkling av detta.

Härledningsstudien utfördes av Kothari m.fl. vid University of Cincinnati och publicerades 1996 [1]. Studien inkluderade 118 patienter med spontan ICH. ABC/2-skattningarna jämfördes med computer-assisted planimetric image analysis, som guldstandard. Korrelationen mellan metoderna var hög ($R^2 = 0{,}96$), och interrater- såväl som intrarater-reliabiliteten var utmärkt med intraclass correlation på 0,99 för båda. Skattningen tog i snitt 38 sekunder att utföra.

Tolkning i praktiken

ABC/2-formeln ger en volym i milliliter, och tolkningen beror på den kliniska kontexten. Volymen är inte ett fristående beslutsverktyg utan en variabel som ska sättas in i en helhetsbedömning tillsammans med lokalisation, neurologisk status, ålder och komorbiditet.

Volymen 30 mL används allmänt som cutoff för klassificering av hematomstorlek och ingår i flera prognostiska modeller [6]. Det är viktigt att notera att denna tröskel är härledd från observationsdata och inte representerar en skarp biologisk gräns.

Validering och prestanda

Sedan Kothari m.fl. ursprungliga studie har ABC/2 validerats i flera oberoende kohorter med varierande resultat beroende på hematomets morfologi och etiologi.

Huttner m.fl. undersökte ABC/2 vid warfarinrelaterad ICH, där hematom tenderar att vara mer oregelbundna än vid primär ICH [2]. I en kohort om 83 patienter fann de att ABC/2 överestimerade volymen jämfört med planimetri, och att överestimeringen var uttalad vid multilobulära och separerade hematom. Författarna föreslog att nämnaren skulle ändras till 3 (ABC/3) för oregelbundet formade hematom för att förbättra noggrannheten.

Oge m.fl. testade detta förslag i en kohort om 133 patienter med spontan ICH, där hematom delades in i släta respektive oregelbundna former [3]. De fann att Kothari's ursprungliga ABC/2-metod presterade bäst oavsett form, med god korrelation mot planimetri även för oregelbundna hematom. ABC/3-modifikationen förbättrade visserligen noggrannheten för en förenklad variant av metoden, men överträffade inte den ursprungliga Kothari-metoden. Slutsatsen blev att ABC/2 förblir ett valid verktyg även vid oregelbundna former, förutsatt att C beräknas med Kothari's viktade metod.

Khan m.fl. jämförde den ursprungliga ABC/2-metoden med en förenklad variant (sABC/2) där C beräknas som totalt antal snitt med blödning utan vikting, i en kohort om 135 patienter [4]. Båda metoderna visade hög konkordans med planimetri, men den förenklade varianten hade mindre systematisk bias. Vid 30 mL-tröskeln var ABC/2 mindre sensitiv men mer specifik än sABC/2. Detta har betydelse när volymen används för att fatta binära beslut, till exempel inklusion i prövningar.

En svensk multicenterstudie av Fletcher-Sandersjöö m.fl. undersökte ABC/2 vid traumatiska intrakraniella hematom, en tillämpning som saknar validering i ursprungliga kontexten [5]. Studien omfattade 1179 patienter med 1543 hematom. ABC/2 visade hög korrelation med computer-assisted volumetric analysis, men överestimerade systematiskt volymerna, i enstaka fall med mer än 50 mL. Bland-Altman-analysen visade breda limits of agreement, särskilt för subduralhematom. Författarna konkluderade att ABC/2 är acceptabelt för beskrivande ändamål men inte tillräckligt exakt för studier där hematomexpansion är ett effektmått.

Begränsningar

ABC/2-formeln gäller för spontana intracerebrala hematom och förutsätter en ungefärligt ellipsoid koagel. Vid oregelbundna, lobulerade eller multilobulära hematom minskar noggrannheten, och formeln tenderar att överestimer volymen. Detta är särskilt uttalat vid antikoagulationsrelaterade blödningar, där oregelbundna former är vanligare [2].

Formeln är inte validerad för traumatiska hematom, inklusive subdurala och epidurala hematom. Dessa har annan geometri än intracerebrära hematom, och ABC/2 överestimerar volymen påtagligt i denna kontext [5].

En praktisk felkälla ligger i beräkningen av C. Kothari's ursprungliga metod viktar C efter hur stor andel av snittet som täcks av blödning (mindre än 25 procent, 25 till 50 procent, eller mer än 75 procent), vilket förbättrar noggrannheten jämfört med att räkna alla snitt med synligt blod som likvärdiga [3, 4]. I klinisk akutpraxis används ofta den förenklade metoden, vilket kan leda till systematisk avvikelse.

Snittjockleken påverkar upplösningen av C. Vid tjocka snitt blir C grov, och små förändringar i antal snitt ger stora förändringar i uppskattad volym. Detta är särskilt problematiskt för små hematom.

Slutligen är ABC/2 en approximativ metod. När volymen ska användas som inklusionskriterium i en prövning eller som effektmått för hematomexpansion bör computer-assisted planimetric analysis eller semiautomatisk volumetri användas som guldstandard [5].

Svensk kontext

Den svenska multicenterstudien av Fletcher-Sandersjöö m.fl. bekräftar att ABC/2 används i svensk neurotraumatologi men att dess tillförlitlighet är begränsad vid traumatiska hematom [5]. Vid spontan ICH tillämpas ABC/2 i enlighet med internationell praxis som en del av ICH score och för snabb prognostisering. ESO/EANS-riktlinjen från 2025, där svenska experter deltagit, rekommenderar evakuering av cerebellär ICH över 15 mL, en volymbaserad indikation där ABC/2 kan användas för initial skattning [7].

Källor

1. Kothari RU m.fl. The ABCs of measuring intracerebral hemorrhage volumes. Stroke. 1996;27(8):1304-1305. PMID: 8711791
2. Huttner HB m.fl. Comparison of ABC/2 estimation technique to computer-assisted planimetric analysis in warfarin-related intracerebral parenchymal hemorrhage. Stroke. 2006;37(2):404-408. PMID: 16373654
3. Oge DD m.fl. Intracerebral hemorrhage volume estimation: Is modification of the ABC/2 formula necessary according to the hematoma shape? Clin Neurol Neurosurg. 2021;207:106779. PMID: 34214866
4. Khan M m.fl. Comparison of intracerebral hemorrhage volume calculation methods and their impact on scoring tools. J Neuroimaging. 2017;27(1):144-148. PMID: 27300754
5. Fletcher-Sandersjöö A m.fl. Volumetric assessment of traumatic intracranial hematomas: Is ABC/2 reliable? J Neurotrauma. 2024;41(23-24):2545-2553. PMID: 39162998
6. LoPresti MA m.fl. Hematoma volume as the major determinant of outcomes after intracerebral hemorrhage. J Neurol Sci. 2014;345(1-2):3-7. PMID: 25034055
7. Steiner T m.fl. European Stroke Organisation (ESO) and European Association of Neurosurgical Societies (EANS) guideline on stroke due to spontaneous intracerebral haemorrhage. Eur Stroke J. 2025. PMID: 40401775