Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS)

Klinisk bakgrund

Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) fyller en specifik lucka i riskstratifieringen vid akut pankreatit: att snabbt och enkelt identifiera patienter vid inläggning som har så låg risk för ett allvarligt förlopp att intensivvård inte är indicerad, och som potentiellt kan handläggas på en vanlig vårdavdelning eller till och med polikliniskt. De flesta patienter med akut pankreatit har ett lindrigt förlopp, men etablerade scoringsystem som Ranson och APACHE II kräver data som inte är tillgängliga förrän efter 48 timmar eller är för komplexa för akutbedömning. HAPS är konstruerat för att kunna beräknas inom cirka 30 minuter efter inläggning med enbart klinisk undersökning och basala labbprover.

Poängen är alltså inte ett instrument för att hitta högriskpatienter, utan ett screeningverktyg för att med hög säkerhet utesluta allvarlig sjukdom. Dess kliniska värde ligger i den höga specificiteten och det höga positiva prediktiva värdet för ett milt förlopp, inte i sensitiviteten för att fånga upp svår pankreatit.

Beräkning av Harmless Acute Pancreatitis Score

$$\text{HAPS} = P + C + H$$

där:

• $P = 1$ om släppömhet eller muskelförsvar vid undersökning föreligger, annars $0$
• $C = 1$ om $S_{cr} \geq 2,\text{mg/dL}$, annars $0$
• $H = 1$ om hematokrit $> 43$ (män) eller $> 39{,}6$ (kvinnor), annars $0$

Ett resultat på 0 poäng, det vill säga frånvarande släppömhet och muskelförsvar, normalt serumkreatinin och normal hematokrit, predicerar ett ofarligt (icke-allvarligt) förlopp. Varje poäng tillkommer endast när motsvarande avvikelse föreligger; poängen sträcker sig från 0 till 3.

Härledningskohorten utgjordes av 394 patienter inskrivna vid Municipal Clinic of Lüneburg, Tyskland, mellan 1987 och 2003, samtliga med en första episod av akut pankreatit [1]. Utfallet som modellerades var ett icke-allvarligt förlopp, definierat som avsaknad av pankreasnekros, inget behov av artificiell ventilation eller dialys, samt icke-dödlig utgång. Från en rad parametrar vid inläggning valdes de tre som starkast predicerade ett milt förlopp ut och kombinerades till HAPS. Scoret validerades därefter i en tysk multicenterstudie med 452 patienter inskrivna mellan 2004 och 2006 [1].

Tolkning i praktiken

Det är viktigt att förstå att HAPS är ett uteslutningstest. Ett poäng på 0 innebär inte att patienten är frisk, utan att sannolikheten för att utveckla svår pankreatit med organpåverkan eller nekros är låg. Beslutet om vårdnivå ska ändå ta hänsyn till patientens allmäntillstånd, etiologi, smärta, förmåga till peroral nutrition och eventuella komorbiditeter.

Validering och prestanda

En svensk validering utfördes vid Karolinska sjukhushuset i Stockholm på 531 patienter inskrivna mellan 2004 och 2009 [2]. Studien bekräftade att HAPS har hög specificitet för att predicera ett icke-allvarligt förlopp. Författarna noterade att hematokrit inte var tillgängligt för alla patienter och ersatte då hematokrit med hemoglobin, vilket gav jämförbara resultat. Detta är relevant eftersom hematokrit inte alltid analyseras akut vid inläggning på alla svenska sjukhus.

En indisk pilotstudie vid Asian Institute of Gastroenterology, Hyderabad, inkluderade 103 direktinlagda patienter med första episoden av akut pankreatit [3]. Här var sensitiviteten för ett milt förlopp lägre än i härledningskohorten, och negativa prediktiva värdet var mättligt, vilket tyder på att prestandan varierar mellan populationer med olika etiologisk sammansättning och sjukdoms panorama.

En systematisk översikt och metaanalys från 2021 identifierade 20 studier med sammanlagt 6 374 patienter [4]. När HAPS användes enligt sin ursprungliga definition visade det ett högt positivt prediktivt värde för att identifiera patienter med icke-allvarlig pankreatit. När scoret i stället användes för att predicera lindrig pankreatit enligt Revised Atlanta Classification, var det positiva prediktiva värdet lägre, vilket speglar att utfallsdefinitionerna skiljer sig åt mellan studier.

I en retrospektiv jämförelse av sex scoringsystem vid Tan Tock Seng Hospital, Singapore, på 653 patienter, presterade HAPS sämst av alla system för att predicera svår akut pankreatit med ett AUC på 0,687 [5]. SOFA hade högst AUC (0,966) följt av Ranson vid 48 timmar (0,857). HAPS specificitet för svår pankreatit var endast 49,7 procent, vilket är förväntat eftersom instrumentet inte är designat för att identifiera svår sjukdom. Sensitiviteten var också låg. Översikten bekräftar att HAPS är ett screeningverktyg för att utesluta allvarlig sjukdom, inte ett instrument för att hitta den.

En prospektiv jämförelse av HAPS och BISAP vid Maharaja Agrasen Hospital, New Delhi, på 102 patienter fann att HAPS hade en sammanlagd träffsäkerhet på 65,7 procent jämfört med 62,7 procent för BISAP [6]. Kohorten var dock präglad av remissbias med mycket hög dödlighet (82,3 procent) och hög frekvens komplikationer, vilket gör resultaten svåra att generalisera till okomplicerade akutmottagningspopulationer. Studien illustrerar att HAPS prestanda är starkt beroende av patientpopulationen och att scoret inte lämpar sig för selekterade tertära kohorter med hög andel svår sjukdom.

Begränsningar

HAPS gäller enbart för patienter med en första episod av akut pankreatit. Vid recidiverande pankreatit kan sjukdomsförloppet skilja sig från det första skovet, och scoret har inte validerats för denna grupp.

Instrumentet är inte konstruerat för att predicera svår sjukdom. Låg sensitivitet för svår pankreatit har visats i flera externa valideringar [5]. Att använda HAPS för att riskstratifiera allvarlig sjukdom är felaktigt och kan leda till att högriskpatienter underskattas.

Hematokrittrösklarna är könspecifika (män >43 procent, kvinnor >39,6 procent), och vissa externa valideringar har använt en enhetlig tröskel på 44 procent, vilket avviker från den ursprungliga definitionen [6]. Detta kan påverka prestandan och gör studier svåra att jämföra direkt.

Scoret inkluderar inte ålder, etiologi, BMI eller komorbiditeter, faktorer som påverkar prognosen vid akut pankreatit. En patient med hög ålder och uttalad kardiovaskulär sjukdom kan ha en poäng på 0 och ändå löpa ökad risk för komplikationer.

HAPS bör inte användas som enda underlag för beslut om tidig hemgång. Det kan vara ett stöd för att välja vårdnivå, men klinisk bedömning av patientens allmäntillstånd, smärtkontroll, förmåga till peroral nutrition och laboratorieuppföljning måste väga in.

Svensk kontext

Den svenska valideringen från Karolinska [2] är den mest relevanta externa valideringen för svensk praxis, även om den speglar en stor universitetsklinik med en specifik patientpopulation. Studien visade att HAPS presterar väl även utanför sin ursprungliga tyska kontext, men att hematokrit inte alltid är tillgängligt vid akut inläggning, varför ersättning med hemoglobin kan bli aktuell i praktiken. Detta bör beaktas vid implementering på svenska akutmottagningar där akut hematokrit inte analyseras rutinmässigt.

Källor

1. Lankisch PG, Weber-Dany B, Hebel K, m.fl. The harmless acute pancreatitis score: a clinical algorithm for rapid initial stratification of nonsevere disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009. PMID: 19245846
2. Oskarsson V, Mehrabi M, Orsini N, m.fl. Validation of the harmless acute pancreatitis score in predicting nonsevere course of acute pancreatitis. Pancreatology. 2011. PMID: 21968430
3. Talukdar R, Sharma M, Deka A, m.fl. Utility of the "harmless acute pancreatitis score" in predicting a non-severe course of acute pancreatitis: a pilot study in an Indian cohort. Indian J Gastroenterol. 2014. PMID: 24671724
4. Maisonneuve P, Lowenfels AB, Lankisch PG. The harmless acute pancreatitis score (HAPS) identifies non-severe patients: A systematic review and meta-analysis. Pancreatology. 2021. PMID: 34629293
5. Teng TZJ, Tan JKT, Baey S, m.fl. Sequential organ failure assessment score is superior to other prognostic indices in acute pancreatitis. World J Crit Care Med. 2021. PMID: 34888161
6. Meshram N, Sayeed MS, Padmavathi P, m.fl. Comparison of Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) and Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis (BISAP) Scoring Systems in Predicting Severity and Outcomes in Acute Pancreatitis: A Prospective Study. Cureus. 2025. PMID: 40264598