BISAP-poäng för mortalitet vid pankreatit

Klinisk bakgrund

Akut pankreatit har ett brett spektrum från lindrig, självläkande sjukdom till fulminant nekrotiserande förlopp med multiorgansvikt och död. Utmaningen tidigt i förloppet är att skilja dem åt: patienter som kan handläggas på en vanlig vårdavdelning från dem som kräver intensivvård eller tidig endoskopisk eller kirurgisk intervention. Bedömningen måste göras inom de första 24 timmarna, innan organsvikt hunnit etableras och innan nekrosbildning syns på bilddiagnostik.

BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pankreatitis) konstruerades för att fylla detta behov med ett verktyg som är enklare än APACHE II och snabbare än Ranson, som kräver 48 timmar för att beräknas fullständigt. Poängen bygger uteslutande på data som finns tillgängliga vid ankomst eller inom det första dygnet, och modellerar sjukhusdödlighet, inte svårighetsgrad enligt Atlanta-klassifikationen.

Beräkning av BISAP

Poängen är summan av fem binära variabler, var och en värd 0 eller 1 poäng:

$$\text{BISAP} = \text{S-urea}$${>25} + \text{GCS}{<15} + \text{SIRS}{\geq2} + \text{ålder}{>60} + \text{pleuravätska}

där:

• $\text{S-urea}_{>25}$: S-urea över 25 mg/dL (8,9 mmol/L) inom 24 timmar
• $\text{GCS}_{<15}$: nedsatt medvetande, definierat som Glasgow Coma Scale under 15
• $\text{SIRS}_{\geq2}$: systemiskt inflammatoriskt responssyndrom, minst två av fyra kriterier
• $\text{ålder}_{>60}$: patient äldre än 60 år
• $\text{pleuravätska}$: pleuravätska påvisad på bilddiagnostik (vanligen thoraxröntgen eller DT thorax/buk)

Intervallet är 0 till 5 poäng.

Härledningskohorten utgjordes av 17 992 fall av akut pankreatit från 212 sjukhus i USA under 2000 till 2001 [1]. Variablerna identifierades med hjälp av CART-analys (Classification and Regression Tree). Modellen validerades därefter på en separat kohort om 18 256 fall från 177 sjukhus under 2004 till 2005. Utfallsmåttet var sjukhusdödlighet. Mortaliteten sträckte sig från under 1 procent i gruppen med lägst poäng till över 20 procent i gruppen med högst poäng [1].

Tolkning i praktiken

Den vedertagna tröskeln för förhöjd mortalitetsrisk är BISAP 3 poäng, det vill säga poäng $\geq 3$ markerar högrisk. Denna gräns användes i härledningsstudien och har bekräftats i efterföljande metaanalyser [2, 3].

En patient med BISAP 0 till 2 kan inte avfärdas som lågrisk utan vidare. Negativa likelihood-kvoter för mortalitet vid tröskeln $\geq 3$ ligger sammanvägt runt 0,25 till 0,48, vilket är för högt för att säkert utesluta dödsfall [2, 3]. Poängen ska därför ses som ett stöd för att identifiera högriskpatienter, inte för att säkert identifiera lågriskpatienter.

Validering och prestanda

I härledningsstudien uppnådde BISAP en AUC på 0,82 (95 procent KI 0,79 till 0,84) i valideringskohorten, jämförbart med APACHE II som hade AUC 0,83 (95 procent KI 0,80 till 0,85) [1].

En metaanalys av Gao m.fl. inkluderade 12 kohorter med sammanlagt 38 985 patienter från USA, Sydkorea, Kina och Indien [2]. Vid tröskeln BISAP $\geq 3$ var sammanvägd sensitivitet för mortalitet 56 procent (95 procent KI 53 till 60 procent) och specificitet 91 procent (95 procent KI 90 till 91 procent), med en AUC på 0,87. Vid tröskeln $\geq 2$ ökade sensitiviteten till 81 procent men specificiteten sjönk till 70 procent, AUC 0,82. Jämfört med Ranson och APACHE II hade BISAP högre specificitet men lägre sensitivitet för både mortalitet och svår pankreatit [2].

En nyare metaanalys av Zhu m.fl. med 17 studier och 5 476 patienter fann för mortalitet en sammanvägd AUC på 0,92 (95 procent KI 0,90 till 0,94) för BISAP, utan signifikant skillnad jämfört med Ranson (AUC 0,91, $P = 0{,}48$) [3]. Sensitivitet var 77 procent och specificitet 90 procent.

Capurso m.fl. genomförde en systematisk översikt med 43 studier och 14 116 patienter, där man använde en Bayesiansk ansats med pre- och posttestsannolikheter [4]. Med en sammanvägd pretestsannolikhet för svår pankreatit på 17,8 procent blev posttestsannolikheten 47 procent när BISAP var positivt och 6 procent när det var negativt. I en direkt jämförelse av BISAP, APACHE II och Ranson i 18 studier med 6 740 patienter var posttestsannolikheten vid positivt resultat 48 procent för BISAP, 46 procent för APACHE II och 50 procent för Ranson. Författarna drar slutsatsen att samtliga poängsystem presterar begränsat och inte ensamt bör styra kliniska beslut [4]. Prestandan var dessutom sämre i västerländska studier än i asiatiska: posttestsannolikheten vid positivt BISAP var endast 38 procent i västerländska kohorter jämfört med 50 procent i asiatiska [4].

Begränsningar

BISAP är härlett på en amerikansk sjukhuspopulation från tidigt 2000-tal. Etiologispektrumet skiljer sig från många andra populationer, och överförbarheten till europeisk praxis är begränsad, särskilt med tanke på att prestandan i västerländska kohorter är sämre än i asiatiska [4].

Sensitiviteten är poängens svaghet. Vid den vedertagna tröskeln $\geq 3$ missas en betydande andel patienter som senare utvecklar svår pankreatit eller avlider [2]. Poängen får därför inte användas som enda underlag för att placera en patient på en låg vårdnivå.

Pleuravätska som variabel förutsätter att bilddiagnostik utförts inom 24 timmar. Detta är inte rutin vid alla kliniker för patienter med lindrigt förlopp, vilket kan leda till att poängen underskattas om fältet lämnas tomt i stället för att registreras som "nej". Variabeln ska endast sättas till 1 poäng när pleuravätska faktiskt påvisats, inte när bilddiagnostik saknas.

S-urea är en dynamisk variabel som påverkas av vätskebalans och njurfunktion. En engångsmätning vid ankomst kan missa patienter vars urea stiger snabbt under de första timmarna. Vissa kliniker använder trenden i S-urea över tid som ett komplement, vilket inte fångas av BISAP.

Poängen gäller inte för kronisk pankreatit och är inte validerad för pankreatit inducerad av endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP). Den är heller inte utformad för att förutsäga specifika komplikationer som pankreatisk nekros eller infekterad nekros, även om vissa studier visat associationer [3].

Källor

1. Wu BU, Johannes RS, Sun X, m.fl. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut 2008;57(12):1698-1703. PMID: 18519429
2. Gao W, Yang HX, Ma CE. The Value of BISAP Score for Predicting Mortality and Severity in Acute Pancreatitis: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLoS One 2015;10(6):e0130412. PMID: 26091293
3. Zhu J, Wu L, Wang Y, m.fl. Predictive value of the Ranson and BISAP scoring systems for the severity and prognosis of acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2024;19(4):e0302046. PMID: 38687745
4. Capurso G, Ponz de Leon Pisani R, Lauri G, m.fl. Clinical usefulness of scoring systems to predict severe acute pancreatitis: A systematic review and meta-analysis with pre and post-test probability assessment. United European Gastroenterol J 2023;11(9):825-836. PMID: 37755341