HOSPITAL-poäng för återinläggning

Klinisk bakgrund

Återinläggningar inom 30 dagar är vanliga, kostsamma och delvis förebyggbara. Bland medicinska inneliggande patienter i USA återinläggs ungefär var femte patient inom en månad efter utskrivning [2]. Effektiva åtgärder för att minska återinläggningar, såsom strukturerade vårdövergångsprogram, läkemedelsavstämning och tät poliklinisk uppföljning, är resurskrävande och kan inte erbjudas alla patienter. HOSPITAL-poängen togs fram för att identifiera de patienter som har störst risk för en potentiellt undvikbar återinläggning och därmed störst nytta av sådana insatser.

Poängen skiljer sig från andra återinläggningsriskmodeller genom att den explicit siktar på potentiellt undvikbara återinläggningar, inte alla återinläggningar. Detta görs via SQLape-algoritmen, som klassificerar återinläggningar som undvikbara eller oundvikliga utifrån administrativa data och diagnoskoder [2].

Beräkning av HOSPITAL

Poängen bygger på sju variabler som är tillgängliga vid utskrivningstillfället och kan samlas in ur journal eller laboratoriesvar utan ytterligare patientkontakt:

$$\text{HOSPITAL} = H_{\leq 12} + O_{\text{onk}} + S_{\leq 135} + P + I + A + L_{\geq 5}$$

där:

• $H_{\leq 12}$: Hemoglobin <12 g/dL vid utskrivning (1 poäng)
• $O_{\text{onk}}$: Utskrivning från onkologisk vårdenhet (2 poäng)
• $S_{\leq 135}$: Natrium <135 mmol/L vid utskrivning (1 poäng)
• $P$: Något ingrepp under vårdtiden (1 poäng)
• $I$: Icke-elektiv (akut) indexinläggning (1 poäng)
• $A$: Sjukhusinläggningar de senaste 12 månaderna (0 poäng för 0–1, 2 poäng för 2–5, 5 poäng för >5)
• $L_{\geq 5}$: Vårdtid ≥5 dagar (2 poäng)

Maximal poäng är 13. Variablerna valdes ut genom multivariabel logistisk regression i härledningskohorten.

Härledningsstudien genomfördes vid Brigham and Women's Hospital i Boston, en akademisk sjukvårdsinstitution [1]. Kohorten omfattade 10 731 utskrivningar från medicinska vårdenheter mellan juli 2009 och juni 2010. Av dessa följdes 22,3 % av en 30-dagarsåterinläggning, varav 8,5 % klassificerades som potentiellt undvikbara. Två tredjedelar av materialet användes för härledning och en tredjedel för intern validering. I valideringssetet klassificerades 26,7 % som högriskpatienter, med en uppskattad risk för potentiellt undvikbar återinläggning på 18,0 % (observerad 18,2 %) [1].

Tolkning i praktiken

Poängen indelas i tre riskband, och varje band översätts till en konkret handlingsnivå för vårdövergången:

Siffrorna för observerad risk härrör från den internationella multicenterstudien, där lågriskgruppen utgjorde 62 % av patienterna, intermediärgruppen 24 % och högriskgruppen 14 % [2]. I härledningskohorten var den observerade risken i högriskgruppen 18,2 % [1], vilket är något lägre men i samma storleksordning.

Den kliniska nyttan ligger främst i att urskilja högriskpatienterna från övriga. Poängen är inte avsedd att avgöra om en patient ska skrivas ut eller inte, utan att rikta begränsade resurser för vårdövergångar dit de gör mest nytta.

Validering och prestanda

Internationell multicenterstudie. Den största externa valideringen genomfördes vid nio sjukhus i fyra länder (USA, Kanada, Israel och Schweiz) med 117 065 medicinska utskrivningar under 2011 [2]. Andelen potentiellt undvikbara återinläggningar var 9,7 %. C-statistiken var 0,72 (95 % KI 0,72–0.72) i det sammanslagna materialet, med variation mellan länder: USA 0,72, Kanada 0,78, Israel 0,68 och Schweiz 0,68. Kalibreringen var utmärkt (Pearson goodness-of-fit P = 0,89), med observerade risker som matchade de förväntade i alla tre riskband [2].

Europeisk validering. En dansk multicenterstudie med 19 277 medicinska patienter fann lägre diskrimination, C-statistik 0,661, och dessutom dålig kalibrering [3]. Diskriminationen avtog med stigande ålder. Studien omfattade två sjukhus i Sydvästjylland och Odense och speglar ett nordeuropeiskt sjukvårdssystem med annan struktur än det amerikanska.

Jämförelse med LACE-indexet. I en stor amerikansk studie med 291 886 vårdtillfällen vid två akademiska sjukhus (Houston Methodist och MD Anderson Cancer Center) presterade LACE något bättre än HOSPITAL i hela populationen (AUC 0,73 mot 0,69, P ≤ 0,001) [4]. För specifika CMS-diagnoser (hjärtinfarkt, hjärtsvikt, KOL, pneumoni) var prestationen likvärdig (AUC 0,69 för båda). HOSPITAL överträffade LACE i nästan alla diagnosspecifika subgrupper, inklusive lungcancer och stroke [4]. En taiwanesisk studie med 55 688 hospitaliseringar fann en C-statistik på 0,70 för HOSPITAL jämfört med 0,72 för LACE [5].

Sammanfattningsvis håller HOSPITAL-poängen en C-statistik runt 0,70 i de flesta populationer, vilket motsvarar måttlig diskrimination. Den presterar bäst i nordamerikanska akademiska sjukhusmiljöer och sämre i europeiska primärvårdsnära sammanhang.

Begränsningar

Poängen gäller endast medicinska inneliggande patienter. Den är inte validerad för kirurgiska, obstetriska eller psykiatriska patienter. Patienter som överförts till annan akutvårdsinrättning vid utskrivning exkluderades i både härledning och validering [1, 2].

Modellen fångar inte sociala determinanter, såsom boendesituation, socialt stöd, hälsolitteracitet eller ekonomisk trygghet, vilka i flera studier visat sig starkt kopplade till återinläggningsrisk. En patient med låg poäng men uttalad social problematik kan ha en reell risk som poängen missar.

Poängen bygger på SQLape-algoritmen för att klassificera återinläggningar som potentiellt undvikbara. Denna algoritm, ursprungligen utvecklad i Schweiz, bygger på administrativa data och diagnoskoder och kan klassificera olika i andra sjukvårdssystem [2]. Detta förklarar delvis den sämre kalibreringen i den danska kohorten [3].

Den danska valideringen visade att diskriminationen avtar med stigande ålder [3], vilket är relevant eftersom äldre patienter utgör en stor andel av medicinska inneliggare. Poängen bör tolkas med särskild försiktighet hos mycket gamla patienter med multipel samsjuklighet.

Variablerna är definierade vid utskrivningstillfället. Om laboratorievärden saknas vid utskrivning kan poängen inte beräknas fullständigt. I den internationella valideringen saknades hemoglobinvärde hos 5,9 % och natriumvärde hos 3,4 %, och dessa imputerades som normala, vilket kan leda till underskattning av risken [2].

Källor

1. Donzé J, Aujesky D, Williams D, Schnipper JL. Potentially avoidable 30-day hospital readmissions in medical patients: derivation and validation of a prediction model. JAMA Intern Med 2013;173(8):632–8. PMID: 23529115
2. Donzé JD, Williams MV, Robinson EJ m.fl. International validity of the HOSPITAL score to predict 30-day potentially avoidable hospital readmissions. JAMA Intern Med 2016;176(4):496–502. PMID: 26954698
3. Cooksley T, Nanayakkara PW, Nickel CH m.fl. Readmissions of medical patients: an external validation of two existing prediction scores. QJM 2016;109(4):245–8. PMID: 26163662
4. Jones SL, Cheon O, Manzano JM m.fl. Comparison of LACE and HOSPITAL readmission risk scores for CMS target and nontarget conditions. Am J Med Qual 2022;37(4):299–306. PMID: 34935684
5. Lin C, Hsu S, Lu HF m.fl. Comparison of back-propagation neural network, LACE index and HOSPITAL score in predicting all-cause risk of 30-day readmission. Risk Manag Healthc Policy 2021;14:3853–3864. PMID: 34548831