Hjärtsvikt

Hjärtsvikt är en av kardiologins stora utmaningar. Medan prevalens av kranskärlssjukdom och incidens i akut hjärtinfarkt halverats de senaste decennierna så har förekomsten av hjärtsvikt varit relativt oförändrad (Nabel et al). När PARADIGM-HF-studien publicerades år 2014 hade hjärtsviktsvården inte sett en succé på närmare två decennier (McMurray et al). Svenska data visar att hjärtsvikt är vanligt; 250.000 svenskar har hjärtsvikt. Hjärtsvikt är likaledes farligt; 5-årsöverlevnad efter hospitalisering för hjärtsvikt är ca 60%, vilket är i paritet med de vanligaste cancerformerna (Stewart et al). Hjärtsvikt är dessutom invalidiserande och livskvaliteten påverkas mycket negativt. Ungefär hälften av alla patienter med hjärtsvikt dör plötsligt, som regel till följd av ventrikulära arytmier. Eftersom det finns många evidensbaserade och effektiva behandlingar för hjärtsvikt är det viktigt att snabbt diagnostisera tillståndet och påbörja korrekta behandlingar.

Typer av hjärtsvikt

I dagsläget talar man om tre typer av hjärtsvikt: HFPEF, HFmrEF, HFREF:

Vid HEREF är vänsterkammarfunktion (ejektionsfraktion) nedsatt (EF <40%). Vid HFPEF föreligger klinisk hjärtsvikt trots att ejektionsfraktionen är normal (EF ≥50%). Vid HFmrEF föreligger hjärtsvikt med ejektionsfraktion i intervallet 40–49%. Den absoluta merparten av kunskapen om hjärtsvikt, t ex merparten av alla kliniska prövningar, är baserad på HFREF. I dagsläget finns effektiva evidensbaserade behandlingar – som minskar lidande, hospitalisering och mortalitet – för HFREF, men dessvärre inga för HFPEF. Prognosen vid HFPEF är dock något bättre än prognosen vid HFREF. Ungefär hälften av alla med hjärtsvikt har HFREF.

Majoriteten av alla patienter med hjärtsvikt har omfattande komorbiditet. Kranskärlssjukdom, hjärtinfarkt, hypertoni, arytmier, lungsjukdom, nedsatt njurfunktion (njursvikt), diabetes (typ 1 diabetes, typ 2 diabetes), etc är frekvent förekommande. Denna samsjuklighet försvårar behandlingen av hjärtsvikt pga risk för läkemedelsinteraktioner, svårigheter att titrera upp hjärtsviktsmediciner till önskade doser (t ex ACE-hämmare vid njursvikt). Ett särskilt malignt tillstånd är kardiorenalt syndrom, vilket innebär att patienten utvecklat både hjärtsvikt och njursvikt, vilket medför mycket hög mortalitet.

Epidemiologi

Prognos vid hjärtsvkt

Hjärtsvikt har således högre dödlighet än de flesta cancerformer. Hälften av alla dödsfallen förklaras av plötsliga hjärtstopp orsakade av ventrikulära arytmier (ventrikeltakykardi, ventrikelflimmer). Resterande dödsfall orsakas av vänsterkammarsvikt eller tromboemboliska komplikationer.

Orsaker till hjärtsvikt

Mekanismer för uppkomst av hjärtsvikt:

Den bakomliggande orsaken avgör om hjärtsvikten är övergående eller kronisk. Exempelvis är hjärtsvikt till följd av hjärtinfarkt kronisk, medan hjärtsvikt till följd av snabbt förmaksflimmer kan botas med konvertering till sinusrytm. Nedan följer en diskussion kring de vanligaste orsakerna till hjärtsvikt.

Kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt

Hypertoni

Diabetes

Diabetes är sannolikt en mycket vanlig orsak till hjärtsvikt. Hjärtsvikt som komplikation till diabetes kallas diabeteskardiomyopati och är idag en allmänt accepterad kardiomyopati (Packer et al). Denna kardiomyopati orsakas troligtvis av långvarig glykemisk belastning (kronisk hyperglykemi) som orsakar mikrovaskulär dysfunktion och utveckling av fibros i myokardiet (extracellulärt matrix).

Arytmier som orsakar hjärtsvikt

Bradykardi (bradyarytmi) orsakar hjärtsvikt om cardiac output (CO) blir för låg.

Långvarig takykardi (takyarytmi) kan orsaka hjärtsvikt (takykardi-inducerad hjärtsvikt). En vanlig orsak till takykardi-inducerad hjärtsvikt är obehandlat förmaksflimmer, men alla takyarytmier kan orsaka hjärtsvikt om de föreligger tillräckligt länge.

Förmaksflimmer och hjärtsvikt är starkt korrelerade. Det är dock oklart om hjärtsvikt kan orsaka förmaksflimmer, även om det är teoretiskt tilltalande (hjärtsvikt leder till dilatation av kammare och stegrade tryck i kammare och förmak).

Strukturell hjärtsjukdom

Till strukturella hjärtsjukdomar räknas ofta myokardsjukdomar (t ex hjärtinfarkt). Övriga strukturella hjärtsjukdomar inbegriper kongenitala hjärtsjukdomar (myokardiet, klaffarna, stora kärlen) och förvärvade klaffsjukdomar. De vanligaste klaffsjukdomarna som orsakar hjärtsvikt är som följer:

Perikardsjukdomar (restriktiv perikardit, konstriktiv perikardit) kan också resultera i hjärtsvikt.

Toxisk myokardskada

Bland toxiska ämnen är alkohol den enskilt vanligaste orsaken till hjärtsvikt. Alkohol orsakar kardiomyopati av dilaterad typ (Dilaterad kardiomyopati).

I Sverige är hjärtsvikt till följd av kokain, amfetamin och anabola steroider relativt ovanligt.

Cytostatika och strålning

Cytostatika är en allt vanligare orsak till hjärtsvikt. De vanligaste cytostatika med känd kardiotoxicitet är som följer: doxorubicin, daunorubicin, epirubicin, mitoxantron, fluorouracil (5-FU), kapecitabin, cyklofosfamid, cisplatin, paklitaxel, trastuzumab, lapatinib, bevacizumab, sunitinib, sorafenib, imatinib, dasatinib, nilotinib (Suter et al).

Strålbehandling kan orsaka myokardit och perikardit (konstriktiv perikardit) som resulterar i hjärtsvikt.

Tumörer och metastaser

Kardiella tumörer (primärtumörer i hjärtat) kan orsaka hjärtsvikt, liksom metastaser till hjärtat.

Genetiska orsaker till hjärtsvikt

Utöver mutationer som orsakar inlagringssjukdomar (se nedan) kan hjärtsvikt orsakas av en lång rad mutationer i myokardcellen. Dessa mutationer drabbar som regel aktin, myosin eller desmosomen. Mutationerna leder till karaktäristiska kardiomyopatier:

Övriga orsaker till hjärtsvikt

Remodellering

Remodellering är en patologisk process som äger rum i myokardiet då myokardcellen och omgivande extracellulärt matrix förändras och utvecklar fibros och nedsatt kontraktilitet. I princip alla typer av hjärtsvikt leder successivt till remodellering. De principiella patologiska processerna under remodelleringen är som följer:

Remodellering beror på direkta skador i myokardiet, samt neurohumorala mekanismer. Remodellering leder i princip alltid till dilatation av kammaren.

Symtom på hjärtsvikt (kronisk hjärtsvikt)

Symptomen på hjärtsvikt är ofta ospecifika, särskilt i tidigt stadium. I följande situationer kan det vara särskilt svårt att diagnostisera hjärtsvikt i följande situationer:

Typiska symtom på hjärtsvikt

Mindre typiska symtom vid hjärtsvikt

Viktuppgång pga vätskeretention är vanligt även i tidigt stadium. Vid avancerad hjärtsvikt är istället viktnedgång vanligt (hjärtsvikt leder till kakexi på sikt). Ju närmare bålen ödemen är, desto mer avancerad är hjärtsvikten.

Dekompenserad hjärtsvikt

Hjärtsvikt är en kronisk sjukdom där tillståndet försämras gradvis. Perioder av stabilitet (kompensation) avlöses som regel av (mer eller mindre) hastiga försämringar med ökad vätskeretention och behov av hospitalisering. Nedanstående figur redovisar symptom vid dekompenserad hjärtsvikt.

Kliniska fynd vid hjärtsvikt

Diagnostisera hjärtsvikt

Diagnos av kronisk (icke akut) hjärtsvikt

Vid klinisk misstanke om hjärtsvikt baseras utredningen på följande parametrar:

Om minst en av dessa parametrar är avvikande skall NT-proBNP eller BNP analyseras. Om NT-proBNP eller BNP är förhöjt skall ekokardiografi genomföras. Om NT-proBNP och BNP inte är tillgängliga skall ekokardiografi göras direkt. Figur nedan visar algoritm för utredning av hjärtsvikt enligt European Society for Cardiology (ESC).

Utredningen inleds med noggrann anamnes, status och tolkning av EKG. Om endera av dessa (anamnes, status eller EKG) är avvikande på ett sätt som är förenligt med hjärtsvikt skall NT-proBNP eller BNP analyseras. Förhöjt NT-proBNP eller BNP talar starkt för hjärtsvikt och kräver vidare utredning med ekokardiografi. Om NT-proBNP är lägre än 125 eller BNP lägre än 35 är hjärtsvikt mycket osannolik och annan orsak till symtomen bör sökas.

Gränsvärden för NT-proBNP och BNP

Förhöjt NT-proBNP eller BNP talar för hjärtsvikt men är inte specifikt för hjärtsvikt. NT-proBNP / BNP är av störst värde när den kliniska misstanken om hjärtsvikt är svag. Om hjärtsvikt är mycket sannolik orsak till symtomen kan det vara motiverat att göra ekokardiografi direkt. Observera att det övre gränsvärdet för NT-proBNP och BNP är högre bland personer med akut sjukdom (se ovanstående tabell).

Källa: 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)

Falskt lågt NT-proBNP / BNP är vanligt vid fetma/övervikt.

En välbehandlad patient med hjärtsvikt kan uppvisa normala nivåer NT-proBNP eller BNP.

EKG vid hjärtsvikt

Ett helt normalt EKG talar starkt emot hjärtsvikt (Mant et al). För många kliniker är det dock inte enkelt att avgöra om EKG är fullständigt normalt. EKG kan således inte bekräfta eller utesluta hjärtsvikt, men ett helt normalt EKG talar starkt emot hjärtsvikt.

EKG skall alltid bedömas noggrant vid misstanke om hjärtsvikt. Alla avvikelser, även små, är av intresse.

Ekokardiografi

Ekokardiografi är förstahandsalternativ för att klargöra om hjärtsvikt föreligger. Traditionellt har ejektionsfraktion (EF) varit den mest använda parametern för detta ändamål. Numera beaktas även diastolisk funktion, systolisk kammarfunktion, kammarstorlek, förmaksstorlek, etc. Dessa parametrar är av särskilt intresse för att bedöma om det föreligger hjärtsvikt av typen HFPEF (hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion).

Ekokardiografi kan klargöra vilken typ av hjärtsvikt som föreligger (HFREF, HFPEF, HFmrEF) samt om det finns strukturell eller funktionell patologi i myokardium, klaffar, perikardium samt bedöma förmaks- och kammarstorlek.

MR-hjärta (magnetkameraundersökning)

Idag anses MR-hjärta vara gold standard för flertalet parametrar av hjärtfunktion. Även om användning av MR-hjärta har ökat under senaste år så utgör metoden ännu inte en rutinundersökning.

Hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFREF)

Heart Failure with Reduced Ejection Fraction

Kriterier för hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFREF):

Hjärtsvikt med låg-normal ejektionsfraktion (HFmrEF)

Heart Failure with mid-range Ejection Fraction

Kriterier för HFmrEF:

LVH = left ventricular hypertrophy; LAE = left atrial enlargement.

Hjärtsvitk med bevarad ejektionsfraktion (HFPEF)

Heart Failure with Preserved Ejection Fraction

Det är relativt svårt att ställa diagnosen hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion. Detta beror delvis på att det inte råder konsensus kring diagnosen, särskilt avseende hur diastolisk funktion skall bedömas. En rad ekokardiografiska tekniker (se nedan) finns för att bedöma diastolisk dysfunktion. En strukturell hjärtförändring är dock regel vid HFPEF; LVH eller LAE är de vanligaste förändringarna.

Kriterier för hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion (HEFPEF):

*I vissa kliniska studier används gränsen ≥40% för ejektionsfraktion, vilket klassas som HFmrEF i detta dokument.

Strukturella förändringar förenliga med hjärtsvikt, enligt ESC:

Behandling av hjärtsvikt (kronisk hjärtsvikt)

Behandlingsmål

Vetenskapligt underlag för läkemedelsbehandling är robust för HFREF. För HFPEF finns ingen evidensbaserad läkemedelsbehandling.

Behandling av hjärtsvikt med nedsatt ejektionsfraktion (HFREF)

Diuretika

ACE-hämmare

Beta-blockerare

ARB (angiotensinreceptorblockerare)

Mineralreceptorantagonister (MRA)

Sacubitril-valsartan (Entresto)

Sacubitril-valsartan (Entresto) är ett nytt läkemedel som minskar morbiditet och mortalitet vid hjärtsvikt. Sacubitril-valsartan (Entresto) används vid HFREF med NYHA-klass II till IV. Läkemedelstypen är ARNI (Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor) och är ett kombinationspreparat som består av en ARB (valsartan) och sacubitril, som hämmar neprilysin som blockerar nedbrytningen av natriuretiska peptider. Se FASS för dosering och insättning.

Ivabradin (If-kanalblockerare)

Ivabradin blockerar If-kanaler (funny channels), vilket gör att sinusknutans inneboende frekvens (automaticitet) minskar och då sjunker hjärtfrekvensen. Ivabradin är indicerat vid NYHA klass II-IV, med nedsatt systolisk funktion om patienten i vila har sinusrytm ≥75 slag per minut. Se FASS för detaljer.

Digoxin (digitoxin, digitalis)

Hjärtsvikt med bevarad ejektionsfraktion

Andra behandlingar och beaktanden vid hjärtsvikt

Devices (ICD, CRT)

Syftet med CRT är att åstadkomma resynkronisering av höger och vänster kammares funktion. Vid hjärtsvikt har ca 25% dyssynkroni av höger och vänster kammare, vilket innebär att kammarnas aktivitet inte är synkroniserad, vilket ger en ineffektiv pumpfunktion. Dyssynkroni diagnostiseras oftast genom förlängd QRS-tid. Med CRT förs flera elektroder in i hjärtat och med dessa synkroniseras stimuleringen så att kammarna kontraherar samtidigt.

Indikationer för ICD, se lokalt vårdprogram.

Indikationer för CRT, se lokalt vårdprogram.

Referenser

Nabel et al: A Tale of Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction. N Engl J Med 2012; 366:54-63

McMurray et al: Angiotensin–Neprilysin Inhibition versus Enalapril in Heart Failure. N Engl J Med 2014; 371:993-1004

McMurray et al: Heart failure. Lancet 2005; 365: 1877–89

Stewart et al: Population Impact of Heart Failure and the Most Common Forms of Cancer A Study of 1 162 309 Hospital Cases in Sweden (1988 to 2004)

Packer et al: Heart Failure: The Most Important, Preventable, and Treatable Cardiovascular Complication of Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2018 Jan; 41(1): 11-13.

Camici et al. Hibernation and heart failure. Heart 2004; 90: 141–43.

Ezzati et al: Behavioral and Dietary Risk Factors for Noncommunicable Diseases. N Engl J Med 2013; 369:954-964

Suter et al: Cancer drugs and the heart: importance and management. Eur Heart J . 2013 Apr;34(15):1102-11

Goldberg et al: Epidemiology of Decompensated Heart Failure in a Single Community in the Northeastern USA. Am J Cardiol. 2009 Aug 1; 104(3): 377–382.

Mant et al: Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess2009;13:1–207.

Bardy et al: Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure. N Engl J Med 2005; 352: 225–37.