Modified Early Warning Score (MEWS) för klinisk försämring

Klinisk bakgrund

MEWS är ett track-and-trigger-instrument som fyller ett konkret kliniskt behov: att vid sängkanten identifiera inneliggande patienter som håller på att försämras innan försämringen blir uppenbar. Två till fem procent av inneliggande patienter utanför intensivvården drabbas av klinisk försämring som leder till död eller intensivvårdstransferering, och i efterhand har man ofta kunnat se att avvikande vitalparametrar föregick händelsen med flera timmar [2]. Poängen ska inte förutsäga en specifik diagnos, utan flagga att patientens fysiologiska reserver börjar svikta och att en strukturerad eskalering behöver sättas in.

Beräkning av Modified Early Warning Score

MEWS är summan av poäng för fem vitalparametrar, var och en bedömd utifrån fasta tröskelvärden:

$$\text{MEWS} = \text{AF}$${\text{poäng}} + \text{HF}{\text{poäng}} + \text{SBP}{\text{poäng}} + \text{Temp}{\text{poäng}} + \text{AVPU}_{\text{poäng}}

De fem variablerna är andningsfrekvens, hjärtfrekvens, systoliskt blodtryck, temperatur och medvetandegrad enligt AVPU-skalan (Vaken, Reagerar på tilltal, Reagerar på smärta, Ej kontaktbar). Varje variabel ger 0 till 3 poäng utom temperatur som ger 0 eller 2. Teoretiskt spänn är 0 till 14 poäng. Alla variabler kan mätas vid sängkanten utan laboratorieprov eller elektronisk utrustning utom blodtrycksmanschett och termometer.

Härledningskohorten utgjordes av 709 akuta medicinska inneläggningar på en 56-bettors medicin akutintagningsavdelning vid Wrexham Maelor Hospital, Wales, under mars 2000 [1]. Utfallen var död, intensivvårdsinläggning, HDU-inläggning eller hjärtstopp inom 60 dagar. I denna kohert var poäng 5 eller mer associerat med ökad risk för död (OR 5,4, 95 % KI 2,8 till 10,7), intensivvårdsinläggning (OR 10,9, 95 % KI 2,2 till 55,6) och HDU-inläggning (OR 3,3, 95 % KI 1,2 till 9,2) [1].

Tolkning i praktiken

MEWS är inte ett diagnostiskt test utan en trigger för handling. Poängen styr observationstäthet och nivån av eskalering, och exakta trösklar för vad som ska utlösas vid varje nivå bör definieras i lokala protokoll för snabb respons. Den allmänt använda indelningen bygger på härledningsstudien och senare valideringar:

En patient med låg poäng kan fortfarande försämras. Trenden är minst lika viktig som enskildetvärdet: en stigande MEWS över tid bör trigga eskalering även om absoluta värdet inte passerat tröskeln.

Validering och prestanda

I den största jämförande studien hittills, som omfattade 1 487 263 inneläggningar vid 28 sjukhus i Kalifornien och Illinois, hade MEWS en AUC på 0,83 (95 % KI 0,83 till 0,84) respektive 0,84 (95 % KI 0,84 till 0,85) för sjukhusdöd i de två staterna [2]. Det var dock lägre än för National Early Warning Score (NEWS), som nådde AUC 0,87 respektive 0,86 i samma kohorter [2]. I en extern validering på 383 akutintagna patienter på ett sjukhus i Shenzhen, Kina, nådde MEWS en AUC på 0,83 (95 % KI 0,786 till 0,881) för sjukhusdöd, med en optimal tröskel vid 3,5 poäng som gav en sensitivitet på 87 % och en specificitet på 66 % [3]. Det negativa prediktionsvärdet vid denna tröskel var 97 %, vilket stöder att låga poäng är användbara för att utesluta försämring.

Prestandan sjunker när instrumentet används på redan försämrade patienter. I en koreansk studie av 6 729 händelser där ett medicinskt akutteam redan hade larmats, var AUC för MEWS endast 0,58 (95 % KI 0,56 till 0,59) för 28 dagars dödlighet [4]. I denna population hade poängen alltså i princip ingen diskriminerande förmåga, vilket är logiskt: instrumentet är konstruerat för att fånga tidig försämring på vanliga vårdavdelningar, inte för att riskstratifiera patienter som redan varit föremål för eskalering.

Begränsningar

MEWS gäller för vuxna inneliggande patienter på vanliga vårdavdelningar och akutintagningsenheter. Det är inte validerat för barn, gravida eller postoperativa patienter på obstetriska eller gynekologiska avdelningar. Poängen ska inte användas som ensamt beslutsunderlag för intensivvårdsinläggning eller för att bedöma prognos hos patienter som redan larmat ett snabbt resursteam [4].

Flera lokala varianter av MEWS förekommer med avvikande trösklar eller tillagda variabler, och det är avgörande att bekräfta vilken version den egna verksamheten har validerat. I många health-system har NEWS eller NEWS2, som inkluderar syresaturation och syrgasbehandling, i praktiken ersatt MEWS som primärt track-and-trigger-instrument eftersom de visat högre diskrimination i direkta jämförelser [2].

En specifik fallgrop är att MEWS som statiskt ögonblicksvärde inte fångar trenden. En patient med låg men stigande poäng kan vara på väg mot försämring, och en patient med hög men fallande poäng kan ha svarat på behandling. Återkommande mätningar och medvetenhet om riktningen är därför väsentlig. Vidare saknar MEWS variabler för syresaturation och syrgasbehandling, vilket gör att patienter med respiratorisk försämring som kompenseras med syrgas kan undervärderas.

Källor

1. Subbe CP, Kruger M, Rutherford P, Gemmell L. Validation of a modified Early Warning Score in medical admissions. QJM 2001;94(10):521-6. PMID: 11588210
2. Liu VX, Lu Y, Carey KA m.fl. Comparison of Early Warning Scoring Systems for Hospitalized Patients With and Without Infection at Risk for In-Hospital Mortality and Transfer to the Intensive Care Unit. JAMA Netw Open 2020;3(5):e205191. PMID: 32427324
3. Xie X, Huang W, Liu Q m.fl. Prognostic value of Modified Early Warning Score generated in a Chinese emergency department: a prospective cohort study. BMJ Open 2018;9(1):e024120. PMID: 30552276
4. Ahn JH, Jung YK, Lee JR m.fl. Predictive powers of the Modified Early Warning Score and the National Early Warning Score in general ward patients who activated the medical emergency team. PLoS One 2020;15(5):e0233078. PMID: 32407344