Modifierad Mallampati-klassifikation

Klinisk bakgrund

Icke-väntade svårigheter vid endotracheal intubation är en av de vanligaste orsakerna till allvarliga anestesirelaterade komplikationer. En snabb sängkantsbedömning av orofarynx kan ge tidig varning om att direkt laryngoskopi kan bli svår, vilket ger anestesiologen möjlighet att förbereda alternativa luftvägstekniker i stället för att upptäcka problemet först när patienten är anestiserad. Modifierad Mallampati-klassifikation är den mest spridda enskilda bedömningen för detta syfte, men dess värde ligger främst i att ingå i en bredare luftvägsbedömning, inte i att användas isolerat.

Beräkning av Modifierad Mallampati

Klassifikationen bygger på vilka orofaryngeala strukturer som blir synliga när patienten, sittande upprätt, öppnar munnen maximalt och sträcker ut tungan utan att fonera. Systemet har fy grader:

$$\text{Klass} = \begin{cases} I & \text{om mjuka gommen, uvula, tonsillbågar och tonsiller helt synliga} \ II & \text{om mjuka gommen, uvula och tonsillbågar synliga, tonsillerna skymda av tungan} \ III & \text{om endast mjuka gommen och basen av uvula synliga} \ IV & \text{om mjuka gommen inte synlig alls} \end{cases}$$

Det är alltså inte en summerad poäng utan en ordinal klassificering, där högre klass indikerar sämre sikt och därmed förmodat svårare laryngoskopi.

Det ursprungliga systemet beskrevs av Mallampati m.fl. 1985 i en prospektiv studie på 210 patienter [1]. Originalversionen hade tre klasser och baserades på preoperativ sikt av faucialbågar, mjuk gom och uvulabas som korrelerat till svårighetsgraden vid direkt laryngoskopi. Sambandet var statistiskt signifikant (p < 0,001). Den modifierade fy-gradiga versionen, som är den som används kliniskt idag och som kalkylatorn bygger på, utvidgar systemet med en fjärde klass där mjuk gom inte alls syns. Denna modifikation tillskrivs vanligen Samsoon och Young (1987) och har blivit den dominerande varianten i klinisk praxis och i den stora majoriteten av valideringsstudier.

Tolkning i praktiken

Klass I och II betraktas allmänt som låg risk för svår intubation, medan Klass III och IV markerar förhöjd risk. Avsikten är emellertid inte att en enskild klass ska diktera val av teknik, utan att den ska ingå i en helhetsbedömning tillsammans med munöppning, halsrörlighet, tyromentalt avstånd och patienthistorik.

En patient som bedöms till Klass III eller IV bör inte automatiskt få en annan anestesteknik, men det bör finnas en plan B som inte förlitar sig på direkt laryngoskopi med standardblad.

Validering och prestanda

Den enskilt största sammanställningen är meta-analysen av Wang m.fl. (2024), som inkluderade 227 artiklar med totalt 686 089 patienter, varav 210 studier använde den modifierade Mallampati-klassifikationen [2]. Prevalensen av svår intubation i materialet var 5,51 %. Poolad sensitivitet för den modifierade Mallampati-klassifikationen var 0,39 och specificiteten 0,86. Det innebär att instrumentet missar drygt sex av tio fall av faktiskt svår intubation, men att en hög klass i de flesta fall verkligen innebär svårighet.

Cochrane-sammanställningen av Roth m.fl. (2019), omfattande 133 studier och 844 206 deltagare, rapporterade för den modifierade Mallampati-klassifikationen en sensitivitet på 0,51 (95 % KI 0,40 till 0,61) och en signifikant högre sensitivitet än både munöppning och tyromentalt avstånd [3]. Specificiteten var genomgående högre än sensitiveten för alla test. Slutsatsen var att inget enskilt sängkantstest är väl lämpat för att upptäcka oväntade svåra luftvägar, eftersom många fall förbises.

När modifierad Mallampati-klassifikation kombineras med andra prediktorer i sammansatta index förbättras prestandan märkbart. I en prospektiv validering av Bicalho m.fl. (2023) på 220 elektiva patienter, där incidensen av svår laryngoskopisk sikt var 12,7 %, uppnådde tre multivariata modeller (El-Ganzouri, Naguib och Langeron) AUC-värden mellan 0,752 och 0,834 [4]. Dessa modeller inkluderar modifierad Mallampati-klassifikationen tillsammans med tyromentalt avstånd, munöppning, halsrörlighet och käkprotrusion. Den bästa prestandan hade Langeron-modellen med sensitivitet 85,7 %, jämfört med 35,7 % för El-Ganzouri-modellen.

Begränsningar

Den främsta begränsningen är den låga sensitiviteten. En Klass I eller II utesluter inte svår intubation, och en betydande andel patienter med faktiskt svår luftväg bedöms felaktigt som låg risk. Detta är väl belagt i både Cochrane-översikten och i meta-analysen av Wang m.fl. [2, 3]. Att förlita sig på modifierad Mallampati-klassifikation som enda preoperativa luftvägsbedömning är därför inte försvarbart.

Interbedömarvariabilitet är en annan känd svaghet. I en studie av Adamus m.fl. (2011), där 101 frivilliga bedömdes av två oberoende bedömare med 15 olika luftvägstest, var Cohen's kappa för den modifierade Mallampati-klassifikationen 0,503, vilket motsvarar "tillfredsställande" överensstämmelse [5]. Flera andra vanliga luftvägstest uppvisade ännu sämre reproducerbarhet. Variabiliteten beror delvis på att utförandet kräver att patienten samarbetar (munöppning, tungprotrusion, fonation) och att bedömningen av synliga strukturer är subjektiv.

Klassifikationen gäller för vuxna patienter utan uppenbara luftvägsanomalier. Patienter med kända luftvägsanomalier (tumörer, trauma, strålningsfibros, medfödda missbildningar) bör inte bedömas enbart med detta instrument, eftersom svårigheten redan är uppenbar. Systemet har heller inte validerats för barn. Patienter som inte kan sitta upprätt eller inte kan följa instruktioner kan inte bedömas på ett tillförlitligt sätt.

Källor

1. Mallampati SR m.fl. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985. PMID: 4027773
2. Wang Z m.fl. Evaluation of preoperative difficult airway prediction methods for adult patients without obvious airway abnormalities: a systematic review and meta-analysis. BMC Anesthesiology 2024. PMID: 39020308
3. Roth D m.fl. Bedside tests for predicting difficult airways: an abridged Cochrane diagnostic test accuracy systematic review. Anaesthesia 2019. PMID: 30843190
4. Bicalho GP m.fl. A prospective validation and comparison of three multivariate models for prediction of difficult intubation in adult patients. Brazilian Journal of Anesthesiology 2023. PMID: 34411628
5. Adamus M m.fl. Inter-observer reproducibility of 15 tests used for predicting difficult intubation. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc 2011. PMID: 22286814