Sammanfattning
Divertikulos och akut divertikulit är separata kliniska tillstånd, där peritonit, abscess och perforation är viktiga komplikationer till akut divertikulit. Den typiska symtombilden är inte fastställd i underlaget, men lokaliserad palpationsömhet kan förekomma och differentialdiagnoser behöver övervägas. Vid oklar klinisk bild är DT av buk och bäcken med intravenös kontrast central; sigmoiddivertiklar, förtjockning av kolonväggen >4 mm och inflammation i det perikoliska fettet talar för akut divertikulit. Immunkompetenta patienter med okomplicerad sjukdom och utan riskfaktorer för sjukdomsprogression kan handläggas utan antibiotika, medan antibiotika bör ges vid komplicerade DT-fynd, immunsuppression, utbredd radiologisk inflammation eller ökad risk för sjukdomsprogression. Generaliserad peritonit utgör indikation för akut laparotomi eller laparoskopi och antibiotikabehandling ska påbörjas direkt vid stark klinisk misstanke om infektion.
Definitioner och klassifikation
Divertikulos och akut divertikulit
Divertikulos och akut divertikulit är separata kliniska begrepp. I den tillgängliga klassifikationen anges dock inga närmare kriterier för hur divertikulos eller akut divertikulit ska definieras eller stadieindelas.
Klassifikation utifrån peritoneal infektion
Vid akut divertikulit är förekomst och utbredning av peritonit en central komplikationsmarkör. Peritonit kan klassificeras som generaliserad eller lokal.
| Klassifikation | Definition eller beskrivning | Angivna exempel |
|---|---|---|
| Generaliserad peritonit | Intraperitoneal bakteriell infektion | Divertikulit, perforerat ulkus, perforerad appendicit och perforerad kolecystit |
| Lokal peritonit | Lokalt avgränsad peritonit | Gangränös eller perforerad appendicit respektive kolecystit |
Divertikulit med generaliserad peritonit ska således betraktas som en intraabdominell bakteriell infektion. Klassifikationen är kliniskt betydelsefull eftersom generaliserad peritonit anges som indikation för akut laparotomi eller laparoskopi. Vid stark klinisk misstanke om infektion påbörjas antibiotikabehandling direkt. Detta utgör behandling av etablerad eller misstänkt infektion, inte antibiotikaprofylax.
Någon ytterligare indelning av akut divertikulit, exempelvis radiologisk stadieindelning eller uppdelning i okomplicerad och komplicerad sjukdom, specificeras inte här.
Epidemiologi och riskfaktorer
Epidemiologiska uppgifter och specifika riskfaktorer för divertikulos respektive akut divertikulit kan inte anges utifrån tillgängligt kunskapsunderlag.
Anatomi och patofysiologi
Tillgängligt kunskapsunderlag innehåller inga uppgifter om kolondivertiklars anatomiska lokalisering, vägguppbyggnad eller relation till omgivande strukturer. Det saknas även stöd för att beskriva mekanismerna bakom uppkomsten av divertikulos eller övergången från divertikulos till akut divertikulit.
Avgränsning mot Meckels divertikel
Meckels divertikel är ett annat tillstånd och ska inte användas som anatomisk eller patofysiologisk modell för kolondivertiklar. I underlaget anges att Meckels divertikel kan innehålla ektopisk magsäcksslemhinna, som kan påvisas med skintigrafi eftersom radiofarmaka tas upp av både normal och ektopisk magsäcksslemhinna. Dessa uppgifter kan inte överföras till divertikulos eller akut divertikulit i kolon.
Klinisk bild och komplikationer
Akut divertikulit
Det tillgängliga kunskapsunderlaget beskriver inte den typiska symtombilden vid akut divertikulit. Det går därför inte att ange debutmönster, smärtans vanligaste lokalisation, associerade symtom eller förväntade statusfynd. Underlaget ger inte heller stöd för att beskriva kliniska skillnader mellan okomplicerad och komplicerad divertikulit.
Ett fynd som anges är att patienten ofta kan ha lokaliserad palpationsömhet. Lokaliserad ömhet kan således tala för en avgränsad inflammatorisk process i bukhålan, men fyndets sensitivitet eller specificitet för divertikulit framgår inte.
Särskild klinisk bild vid peritonealdialys
Hos patienter som behandlas med peritonealdialys kan divertikulit ge en klinisk bild som liknar peritonit. Följande fynd kan förekomma:
- Förhöjt antal leukocyter i dialysat.
- Grumlig peritonealdialysvätska.
- Mer lokaliserad palpationsömhet än vid en generell inflammatorisk reaktion i bukhålan.
- Negativ odling, åtminstone innan en eventuell perforation har inträffat.
Grumlig dialysvätska och förhöjda leukocyter i dialysatet behöver därför inte innebära att den primära processen utgår från peritonealdialysen. Divertikulit och kolit anges som alternativa intraabdominella inflammatoriska orsaker. Palpationsömhetens kliniska utbredning kan bidra till misstanken, men underlaget anger inga säkra kliniska kriterier för att skilja tillstånden åt.
Negativ odling utesluter inte divertikulit. Vid samtidig peritonealdialys kan odlingen förbli negativ fram till dess att en perforation uppstår. Bedömningen behöver därför väga samman bukstatus, förlopp och behandlingssvar snarare än att enbart utgå från odlingsresultatet.
Komplikationer
Två komplikationer lyfts fram i underlaget:
| Komplikation | Klinisk betydelse enligt underlaget |
|---|---|
| Abscess | Bör övervägas när inledd behandling inte ger god effekt. |
| Perforation | Kan medföra att en tidigare negativ odling blir positiv hos en patient med peritonealdialys. |
Utebliven förbättring bör således väcka misstanke om abscess. Underlaget anger däremot inte hur snabbt förbättring ska förväntas, vilka kliniska fynd som särskilt talar för abscess eller vilken undersökning som ska användas för att bekräfta komplikationen.
Perforation måste särskilt beaktas vid ett förändrat kliniskt förlopp hos en patient med peritonealdialys, eftersom mikrobiologiska fynd kan saknas före perforationen. Det finns dock inte stöd i underlaget för att ange ytterligare tecken på perforation, dess frekvens eller andra följdtillstånd.
Några uppgifter om fistelbildning, tarmhinder, blödning, sepsis eller andra möjliga komplikationer till akut divertikulit finns inte i kunskapsunderlaget, och sådana manifestationer kan därför inte specificeras här.
Differentialdiagnoser
Differentialdiagnostiken vid misstänkt akut divertikulit behöver skilja tillståndet både från andra orsaker till vänstersidig buksmärta och från andra manifestationer av divertikelsjukdom. Feber, buksmärta och leukocytos är inte specifika. DT buk och bäcken med intravenös kontrast är central när den kliniska bilden är oklar. Fynd som talar för akut divertikulit är sigmoiddivertiklar, kolonväggsförtjockning >4 mm och inflammation i det perikoliska fettet.
Viktiga differentialdiagnoser
| Tillstånd | Överlapp med divertikulit | Fynd som talar för alternativ diagnos |
|---|---|---|
| Crohns sjukdom | Feber, buksmärta, palpabel ömmande resistens, leukocytos, förhöjd SR, partiell obstruktion och fistlar kan förekomma vid båda tillstånden. Även radiologiskt kan sjukdomarna vara svåra att skilja åt. | Perianal sjukdom eller ileit talar för Crohns sjukdom. Uttalade endoskopiska slemhinneförändringar är vanligare vid Crohns sjukdom. Kliniskt eller endoskopiskt recidiv efter segmentell tarmresektion stärker också misstanken. |
| Ischemisk kolit | Kan ge segmentell koloninflammation och senare transmural ärrbildning eller striktur. | Plötsligt insättande smärta i vänster nedre kvadrant, avföringsträngningar och färskt rött blod per rektum. Överväg särskilt hos äldre, efter operation av bukaortaaneurysm samt vid hyperkoagulabilitet eller svår hjärt- eller perifer kärlsjukdom. Endoskopiskt ses ofta normal rektalslemhinna och en skarp övergång till inflammation i kolon descendens eller vid mjältflexuren. |
| Uretärsten | En sten vid vänster bäckeningång kan ge smärta som förväxlas med akut divertikulit. Illamående och kräkningar kan förekomma. | Plötslig ensidig flanksmärta med snabbt ökande och varierande intensitet. Smärtutstrålningen beror på stenens läge. Distal sten kan ge urinträngningar och täta miktioner. Hematuri kan förekomma, ibland utan smärta. |
| Symtomgivande okomplicerad divertikelsjukdom | Förekommer hos patienter med känd divertikelsjukdom och kvarstående buksmärta. | Radiologisk undersökning visar ingen tydlig inflammation. Detta skiljer tillståndet från akut divertikulit. |
| Divertikulosassocierad segmentell kolit | Kan ge symtom som liknar irritabel tarm och förekommer hos patienter med divertikulos. | Endoskopi visar inflammation mellan divertiklarna. Slemhinneförändringarna är begränsade till sigmoideum och kolon descendens, till skillnad från mer utbredda förändringar vid Crohns sjukdom. Tillståndet är ovanligt och förekommer hos <1 % av personer med divertikulos. |
| Strålningsinducerad kolit | Kan ge inflammation, striktur, obstruktion och fistlar och därmed likna inflammatorisk tarmsjukdom eller komplicerad divertikelsjukdom. | Tidigare strålbehandling mot bäckenet är vägledande. Bestrålning av rektum och sigmoideum kan ge blodig, slemmig diarré och tenesmer. Endoskopiskt kan granulerad och skör slemhinna, telangiektasier och ulcerationer ses. Biopsi kan vara diagnostisk. |
| NSAID-relaterad kolit | Buksmärta, striktur, blödning, obstruktion, perforation och fistelbildning kan förekomma. | Diarré och pågående NSAID-användning talar för diagnosen. En noggrann läkemedelsanamnes är därför viktig. |
Uteslut komplicerad divertikelsjukdom
Försämring eller uttalade lokala fynd ska inte automatiskt tolkas som en annan diagnos. Abscess, perforation, striktur eller fistel kan vara komplikationer till divertikelsjukdom. Peritonit talar för perforation, medan bukdistension och lokal peritonit kan förekomma vid perikolisk abscess. Pneumaturi inger misstanke om fistel till urinblåsan. Avföring via vagina eller hud talar för kolovaginal respektive enterokutan fistel.
Vid kvarstående buksmärta utan radiologiska inflammationstecken bör symtomgivande okomplicerad divertikelsjukdom övervägas snarare än att återkommande akut divertikulit förutsätts. Om endoskopin visar tydliga slemhinneförändringar behöver framför allt Crohns sjukdom, ischemisk kolit, läkemedelsutlöst kolit och strålningsskada beaktas.
Utredning och diagnostiska kriterier
Klinisk bedömning
Kunskapsunderlaget innehåller inga validerade anamnestiska uppgifter eller statusfynd för diagnostik av divertikulos eller akut divertikulit. Det går därför inte att ange vilka symtomkombinationer som ska krävas, hur smärtans lokalisation eller tidsförlopp ska värderas eller vilka palpationsfynd som ger tillräckligt diagnostiskt stöd.
Följande delar av den kliniska bedömningen kan inte specificeras utifrån underlaget:
- typisk debut och symtomduration
- smärtans vanligaste lokalisation eller karaktär
- betydelsen av feber, illamående, kräkningar eller ändrade avföringsvanor
- förväntade fynd vid bukpalpation
- betydelsen av lokal ömhet, muskelförsvar eller släppömhet
- värdet av rektalundersökning
- kliniska tecken på abscess, perforation, fistel, obstruktion eller annan komplicerad sjukdom
- kriterier för när diagnosen kan ställas enbart kliniskt
Enbart klinisk diagnostik kan således inte rekommenderas eller avrådas från utifrån det tillgängliga materialet. Det saknas även underlag för att ange hur samsjuklighet, tidigare divertikulit, immunsuppression, graviditet eller hög ålder ska påverka utredningens omfattning.
Laboratorieprover
Det finns inget stöd för ett bestämt provtagningspaket vid misstänkt akut divertikulit. Underlaget anger inte heller diagnostiska gränsvärden för inflammationsmarkörer eller andra laboratorieanalyser.
| Frågeställning | Vad som kan anges |
|---|---|
| CRP och leukocyter | Inga diagnostiska gränsvärden eller krav på provtagning kan anges |
| Njurfunktion och elektrolyter | Indikation och tolkning vid divertikulit framgår inte |
| Leverstatus och pankreasprover | Underlaget anger inte när dessa ska analyseras |
| Urinprov | Diagnostiskt värde och indikation kan inte fastställas |
| Blododling | Indikation vid feber eller misstänkt komplicerad infektion framgår inte |
| Graviditetstest | Underlaget ger inga rekommendationer |
| Fekala analyser | Ingen plats i diagnostiken kan anges |
Laboratoriefynd kan därför inte användas som definierade kriterier för att bekräfta eller utesluta akut divertikulit utifrån detta kunskapsunderlag. Det går inte heller att ange om förändringen av provresultaten över tid har diagnostisk eller prognostisk betydelse.
Bilddiagnostik
Underlaget innehåller inga tillräckliga uppgifter om bilddiagnostik vid misstänkt divertikulit. Det saknas specifikation av förstahandsmetod, kontrastprotokoll, radiologiska kriterier och när undersökningen ska genomföras akut.
Följande beslutspunkter kan inte fastställas:
- när DT buk och bäcken är indicerad
- om intravenöst, peroralt eller rektalt kontrastmedel ska användas
- när ultraljud eller MR kan ersätta DT
- vilka bildfynd som krävs för diagnosen
- hur abscess, fri gas, perforation, fistel eller obstruktion ska definieras radiologiskt
- om och när förnyad bilddiagnostik ska göras
- hur bilddiagnostiken ska anpassas vid graviditet eller nedsatt njurfunktion
Någon radiologisk klassifikation eller stadieindelning kan inte återges eftersom kriterier för detta saknas.
Endoskopi och diagnostiska kriterier
Kunskapsunderlaget anger inte när koloskopi ska utföras vid divertikulos eller efter en episod med misstänkt akut divertikulit. Det går inte att ange om endoskopi ska undvikas under den akuta fasen, vilket tidsintervall som i så fall ska användas eller vilka patienter som behöver senare undersökning.
Det finns inga redovisade samlade diagnostiska kriterier för akut divertikulit. Diagnosen kan därför inte definieras genom en viss kombination av symtom, statusfynd, laboratorievärden och bilddiagnostiska fynd. Inte heller finns kriterier för säker, sannolik eller möjlig divertikulit, eller för att skilja okomplicerad från komplicerad sjukdom. Diagnossäkerheten måste dokumenteras utan att använda gränsvärden eller kriterier som inte stöds av underlaget.
Behandling
Antibiotika vid okomplicerad akut divertikulit
Antibiotika ska inte ges rutinmässigt till alla patienter med okomplicerad akut divertikulit. Hos immunkompetenta patienter har två stora randomiserade studier, AVOD och DIABOLO, samt en stor metaanalys inte visat någon skillnad mellan behandling med och utan antibiotika avseende:
- tid till symtomlindring
- återfallsfrekvens
- utveckling av komplicerad divertikulit
- behov av kirurgi
En immunkompetent patient med okomplicerade fynd och utan riskfaktorer för sjukdomsprogression kan därför handläggas utan antibiotika. Beslutet förutsätter att tillståndet verkligen bedömts som okomplicerat och att det inte finns kliniska eller radiologiska omständigheter som talar för ökad risk.
När antibiotika bör ges
Antibiotikabehandling är motiverad vid komplicerad sjukdom eller ökad risk för försämring. Följande patientgrupper och fynd talar för behandling:
- immunsuppression
- DT-fynd förenliga med komplicerad divertikulit
- utbredda inflammatoriska förändringar vid radiologisk undersökning
- riskfaktorer för sjukdomsprogression
Kända riskfaktorer för sjukdomsprogression är:
- ASA-klass III eller IV
- symtomduration över 5 dagar
- förhöjt CRP
- förhöjt LPK
Underlaget anger inga specifika gränsvärden för CRP eller LPK. Laboratorieavvikelserna behöver därför vägas samman med symtomduration, samsjuklighet, immunstatus och radiologiska fynd. Förekomst av en riskfaktor innebär inte att övriga fynd saknar betydelse, utan beslutet om antibiotika ska baseras på en samlad bedömning.
Val av antibiotika
När antibiotika ges ska behandlingen täcka blandflora. Följande behandlingsalternativ anges som möjliga:
| Behandlingsalternativ | Administreringssätt | Kommentar |
|---|---|---|
| Tredje generationens cefalosporin plus metronidazol | Intravenöst eller enligt vald beredning | Kombinationsbehandling riktad mot blandflora |
| Ciprofloxacin plus metronidazol | Enligt vald beredning | Alternativ vid känd allergi mot cefalosporiner |
| Piperacillin som monoterapi | Intravenöst | Alternativ behandling med ett preparat |
| Penicillin/klavulansyra som monoterapi | Peroralt | Alternativ för peroral behandling |
Vanlig behandlingstid är 5 dagar. Några läkemedelsdoser anges inte i underlaget. Val av preparat och administreringssätt behöver därför anpassas till det kliniska tillståndet och känd läkemedelsallergi utan att avvika från lokala antibiotikarekommendationer.
Peroral behandling och behandling i hemmet
Vid okomplicerad divertikulit har intravenös och peroral antibiotikabehandling inte visat någon skillnad i återhämtningstid eller risk för sjukdomsprogression. Om antibiotikabehandling bedöms nödvändig och patienten i övrigt är lämplig för poliklinisk vård kan behandling i hemmet med peroralt preparat vara rimlig efter 6 timmars observation på akutmottagning.
Behandling i hemmet är inte lämplig vid:
- komplicerad divertikulit
- immunsuppression
- betydande aktiv samsjuklighet
- otillräckligt socialt stöd
- klinisk försämring under observationstiden
Under observationen ska patientens tillstånd vara stabilt. Om tillståndet försämras ska patienten inte skrivas hem enbart för fortsatt peroral antibiotikabehandling.
Praktisk beslutsordning
- Bedöm om divertikuliten är okomplicerad eller komplicerad.
- Kontrollera immunstatus, ASA-klass, symtomduration samt CRP och LPK.
- Avstå från rutinmässig antibiotika hos en immunkompetent patient med okomplicerad sjukdom och utan riskfaktorer för sjukdomsprogression.
- Ge antibiotika vid komplicerade DT-fynd, utbredd radiologisk inflammation, immunsuppression eller ökad risk för sjukdomsprogression.
- Överväg peroral behandling i hemmet först efter 6 timmars observation med stabilt tillstånd och när inga uteslutningskriterier föreligger.
Uppföljning och recidivprevention
Planerad uppföljning efter akut divertikulit
Det tillgängliga kunskapsunderlaget innehåller inga divertikulitspecifika rekommendationer för uppföljning efter genomgången akut divertikulit. Det går därför inte att ange:
- om alla patienter ska följas upp eller endast utvalda grupper
- om uppföljningen ska ske i primärvård, kirurgisk öppenvård eller annan verksamhet
- när ett återbesök eller en telefonuppföljning bör genomföras
- vilka symtom, statusfynd eller laboratorieprover som ska kontrolleras
- vilka kriterier som ska användas för att avsluta uppföljningen
- när kvarstående symtom ska föranleda förnyad diagnostik eller remiss
Underlaget ger inte heller stöd för ett standardiserat kontrollprogram efter okomplicerad respektive komplicerad divertikulit. Någon rekommenderad skillnad i uppföljning beroende på immunsuppression, samsjuklighet, ålder, tidigare episoder eller genomförd behandling kan därför inte anges.
Kolonutredning efter genomgången episod
Det saknas stöd i kunskapsunderlaget för att rekommendera eller avstå från rutinmässig koloskopi efter akut divertikulit. Indikation, tidpunkt och patienturval kan inte fastställas. Underlaget anger inte heller om tidigare genomförd koloskopi, fynd vid DT eller ett okomplicerat respektive komplicerat förlopp ska påverka beslutet.
Följande frågor kan således inte besvaras utifrån tillgängliga uppgifter:
- vilka patienter som behöver koloskopi
- hur lång tid efter den akuta episoden undersökningen bör göras
- om annan undersökningsmetod kan ersätta koloskopi
- vilka fynd som ska leda till fortsatt utredning
- hur misstanke om annan kolonsjukdom ska hanteras efter episoden
Något rekommenderat intervall för framtida screening eller kontroll av kolon anges inte.
Recidiv och elektiv kirurgi
Kunskapsunderlaget redovisar inga uppgifter om recidivrisk efter en första episod och inte heller om hur risken förändras efter upprepade episoder. Det går därför inte att ge patienten någon evidensbaserad procentsiffra för risken för ny divertikulit, komplicerat recidiv, sjukhusinläggning eller framtida operation.
Det saknas även kriterier för när elektiv kirurgisk bedömning bör övervägas i recidivförebyggande syfte. Antalet tidigare episoder kan inte användas som enda beslutskriterium utifrån detta underlag, och det finns inga uppgifter om hur symtombörda, komplikationer, immunsuppression eller livskvalitet ska vägas in. Indikationer, val av operation, förväntad nytta och operationsrisk kan därför inte specificeras här.
Livsstilsåtgärder och läkemedel
Underlaget innehåller inga divertikulitspecifika uppgifter om kost eller andra livsstilsåtgärder för att förebygga recidiv. Det går inte att ange rekommenderad mängd kostfiber, vätskeintag, fysisk aktivitet eller viktförändring. Inte heller finns stöd för särskilda råd om nötter, frön, popcorn, alkohol, rökning eller specifika kostmönster.
Det saknas dessutom uppgifter om läkemedelsbaserad recidivprevention. Inga rekommendationer kan därför lämnas om antibiotika, antiinflammatoriska läkemedel, probiotika eller andra preparat som långtidsbehandling efter en genomgången episod. Dosering, behandlingstid, patienturval och uppföljning av sådan behandling kan inte anges.
Patientinformation och ny bedömning
Kunskapsunderlaget innehåller inga fastställda råd om vilka symtom som ska föranleda ny vårdkontakt efter avslutad behandling. Det går därför inte att ange specifika tidsgränser eller trösklar för förnyad bedömning, provtagning eller bilddiagnostik.
Planen efter den akuta episoden behöver dokumenteras individuellt. Om den lokala verksamheten använder en särskild rutin för uppföljning ska aktuell, giltig version verifieras. Medvetna avsteg från en patientspecifik rutin ska dokumenteras enligt verksamhetens journalsystem, medan felhändelser eller risk för fel hanteras enligt lokal avvikelsehantering.
