Ottawas fotleds- och fotregler

Klinisk bakgrund

Vid akut fotleds- eller mellanfotsskada är röntgen överutnyttjat. Andelen patienter där en fraktur faktiskt påvisas ligger i de flesta akutmottagningar under 15 %, ändå röntgas en betydligt större andel. Beslutet att röntga eller avstå är kliniskt svårt: leden är ofta svullen och smärtsam, palpation svårtolkad, och konsekvensen av att missa en fraktur upplevs som allvarlig. Ottawas fotleds- och fotregler togs fram just för att strukturera detta beslut och ge läkaren ett säkert underlag för att avstå från röntgen när frakturrisken är försumbar.

Beräkning av Ottawas fotleds- och fotregler

Reglerna består av två separata beslutsregler, en för fotleden och en för mellanfoten. Varje regel utgörs av en kombination av smärtlokalisation, palpationsömhet vid specifika benstrukturer och belastningsförmåga.

Fotledsregeln anger att fotledsröntgen är indicerad när patienten har smärta i malleolzonen och dessutom uppfyller minst ett av följande kriterier:

$$\text{Fotledsröntgen} = \text{Smärta i malleolzonen} \wedge \left( \text{ömhet vid bakre kant/spets av laterala malleolen} \lor \text{ömhet vid bakre kant/spits av mediala malleolen} \lor \text{kan inte belasta 4 steg} \right)$$

Fotregeln anger att fotröntgen är indicerad när patienten har smärta i mellanfotszonen och dessutom uppfyller minst ett av följande kriterier:

$$\text{Fotröntgen} = \text{Smärta i mellanfotszonen} \wedge \left( \text{ömhet vid basen av 5:e metatarsalbenet} \lor \text{ömhet över os naviculare} \lor \text{kan inte belasta 4 steg} \right)$$

Belastningskriteriet "kan inte belasta 4 steg" gäller både omedelbart efter skadan och på akutmottagningen. Patienten ska kunna ta fyra steg oavsett haltning; det räcker inte att hen kan stå på det skadade benet.

Härledningsstudien genomfördes av Stiell och medarbetare vid två universitetssjukhus i Ottawa under en femmånadersperiod [1]. Totalt inkluderades 750 vuxna patienter med akut stump fotledstrauma i huvudstudien, efter en pilotfas med 155 patienter. Trettiotvå standardiserade kliniska variabler bedömdes av jourhavande akutläkare före röntgen. Alla 70 signifikanta malleolfrakturer i de 689 fotledsröntgen som togs identifierades hos patienter med smärta vid malleolerna och minst ett av kriterierna ömhet vid bakre kant/spets av malleolen, eller oförmåga att belasta. Motsvarande gällde för mellanfoten: alla 32 signifikanta mellanfotsfrakturer i 230 fotröntgen återfanns hos patienter med mellanfotssmärta och ömhet vid basen av 5:e metatarsalbenet, os naviculare eller os cuboideum. Den ursprungliga fotledsregeln inkluderade även ålder 55 år eller mer som ett kriterium, men detta togs senare bort i den validerade version som används idag.

Tolkning i praktiken

Reglerna är konstruerade som uteslutningstest. Ett negativt resultat betyder inte att patienten är frisk, det betyder att sannolikheten för en kliniskt signifikant fraktur är så låg att röntgen inte är motiverad.

Vid positiv regel men negativ röntgen kvarstär symtomatisk behandling. Vid kvarstående smärta eller oförmåga att belasta efter 5 till 7 dagar bör patienten omvärderas, och då kan upprepad röntgen eller annan bildvägling bli aktuell.

Validering och prestanda

Den samlade evidensen sammanfattades i en systematisk översikt och metaanalys av Bachmann och medarbetare, som inkluderade 27 studier med sammanlagt 15 581 patienter [2]. Den poolade sensitiviteten var nära 100 % för både fotled och mellanfot. Specificiteten var måttlig, vilket innebär att reglerna inte är särskilt bra på att identifiera patienter som faktiskt har en fraktur, utan snarare på att utesluta dem som inte har det. De poolade negativa likelihood-kvoterna var 0,08 (95 % KI 0,03 till 0,18) för fotleden och 0,08 (95 % KI 0,03 till 0,20) för mellanfoten. Vid en frakturprevalens på 15 %, vilket är typiskt för akutmottagningar, ger detta en posttest-sannolikhet på under 1,4 % för att en patient med negativ regel ändå har en fraktur [2]. Implementering av reglerna minskade antalet onödiga röntgenundersökningar med 30 till 40 %.

I en dansk interventionsstudie på en akutmottagning minskade röntgenfrekvensen från 62 % till 57 % efter implementering av reglerna, utan ökning av missade frakturer [3].

Barn

Reglerna har validerats separat för barn. Plint och medarbetare studerade 670 barn i åldrarna 2 till 16 år vid två barnsjukhus och fann en sensitivitet på 100 % (95 % KI 95 till 100) för signifikanta fotledsfrakturer, definierade som frakturfragment 3 mm eller större [4]. Specificiteten var låg, 24 % för fotleden och 36 % för mellanfoten. Libetta och medarbetare genomförde en prospektiv studie i Sheffield på barn 1 till 15 år och rapporterade en sensitivitet på 98,3 % och specificitet på 46,9 %, med en röntgenreduktion på 7,2 % och ingen ökning av missade frakturer jämfört med historisk kontrollgrupp [5]. I metaanalysen var den poolade negativa likelihood-kvoten för barn 0,07 (95 % KI 0,03 till 0,18), vilket är i nivå med vuxenvärdena [2].

Begränsningar

Reglerna gäller för stumpa fotleds- och mellanfotsskador. Penetrerande trauma, skador med misstänkt dislokation eller öppen fraktur omfattas inte och ska handläggas kliniskt oavsett reglernas utfall.

Berusade patienter kan inte bedömas tillförlitligt. Smärttolerans och belastningsförmåga påverkas av alkohol och droger, och palpationsfynd blir svårtolkade. Hos dessa patienter bör man antingen vänta med bedömningen tills patienten är nykter eller röntga vid minsta tvekan.

Små barn utgör en särskild grupp. Även om valideringsstudier visar hög sensitivitet även hos barn, är palpation och smärtangivelse mindre pålitliga hos yngre barn som inte kan kommunicera symtom adekvat. Klinisk bedömning ska alltid väga tyngre än regeln när barnet inte samarbetar vid undersökningen.

Reglerna identifierar kliniskt signifikanta frakturer. Små, icke-förskjutna avulsioner eller fragment under 3 mm kan missas, men dessa kräver i regel ingen annan behandling än symtomatisk. Detta är en medveten avvägning i reglernas konstruktion.

Specificiteten är låg, ofta under 50 %. Detta betyder att många patienter med positiv regel inte har en fraktur. Reglerna är alltså inte ett test för att bekräfta fraktur, utan för att utesluta behovet av röntgen.

En praktisk fallgrop är att belastningskriteriet måste gälla både omedelbart efter skadan och på akutmottagningen. Om patienten inte kan upplysa om belastningsförmågan vid skadetillfället, till exempel vid indirekt anamnes, ska kriteriet anses uppfyllt om belastningen är nedsatt på akutmottagningen.

Källor

1. Stiell IG, Greenberg GH, McKnight RD m.fl. A study to develop clinical decision rules for the use of radiography in acute ankle injuries. Ann Emerg Med. 1992;21(4):384-90. PMID: 1554175
2. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT m.fl. Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ. 2003;326(7386):417. PMID: 12595378
3. Knudsen R, Vijdea R, Damborg F. Validation of the Ottawa ankle rules in a Danish emergency department. Dan Med Bull. 2010;57(5):A4142. PMID: 20441713
4. Plint AC, Bulloch B, Osmond MH m.fl. Validation of the Ottawa Ankle Rules in children with ankle injuries. Acad Emerg Med. 1999;6(10):1005-9. PMID: 10530658
5. Libetta C, Burke D, Brennan P m.fl. Validation of the Ottawa ankle rules in children. J Accid Emerg Med. 1999;16(5):342-4. PMID: 10505914