Penetrerande trauma: ballistik och initialt omhändertagande

Sammanfattning

Penetrerande trauma ska handläggas utifrån fysiologi, anatomisk bana och misstänkt skadad struktur, inte utifrån ingångshålets storlek eller en förenklad indelning i låg respektive hög projektilhastighet. Projektilens eller föremålets bana är viktigare än dess kaliber, och små hudsår kan dölja omfattande kärl-, hjärt-, lung-, tarm- eller nervskador [1]. Prioritera omedelbar kontroll av katastrofal yttre blödning, säker luftväg, behandling av ventilpneumotorax och massiv hemotorax samt snabb övergång till kirurgisk eller endovaskulär blödningskontroll. En instabil patient med uppenbar eller starkt misstänkt blödningskälla ska inte fördröjas av datortomografi. Hos stabila eller stabiliserade patienter är kontrastförstärkt DT central för kartläggning av sårkanal och organskador. Penetrerande nacktrauma bedöms enligt fysiologi och kliniska fynd snarare än traditionella halszoner. Bukskador kan i utvalda fall observeras utan operation, men det kräver tillförlitlig upprepad undersökning och omedelbar tillgång till kirurgi. Skadekontrollerande resuscitering omfattar restriktiv kristalloidtillförsel, tidig balanserad blodkomponentbehandling, korrigering av hypotermi och hypokalcemi samt tranexamsyra inom 3 timmar vid pågående eller sannolik allvarlig blödning. Kvarvarande projektiler avlägsnas inte rutinmässigt, men intraartikulära projektiler, projektiler som orsakar neurovaskulär påverkan och vissa intravaskulära eller toxiska projektiler utgör undantag.

Bakgrund och avgränsning

Penetrerande trauma omfattar skador där hud eller slemhinna har penetrerats av exempelvis kniv, skjutvapen, splitter, armeringsjärn eller annat främmande föremål. Artikeln avser främst initial handläggning av vuxna inom prehospital vård, akutmottagning och traumakirurgisk verksamhet. Definitiv rekonstruktiv kirurgi, rättsmedicinsk utredning och långsiktig rehabilitering behandlas endast översiktligt.

Skademekanismen skiljer sig från trubbigt trauma genom att skadeområdet ofta koncentreras längs en sårkanal. Samtidigt kan projektiler deformeras, fragmentera, ändra riktning eller skapa sekundära projektiler av ben och metall. Yttre fynd kan därför inte användas för att säkert rekonstruera banan.

De vanligaste omedelbart dödliga mekanismerna är:

• exsanguination från hjärta, stora kärl, lunga, lever, mjälte, mesenterium eller extremitetskärl
• perikardtamponad
• ventilpneumotorax eller massiv hemotorax
• central luftvägsskada
• penetrerande hjärnskada
• samtidig obstruktion, aspiration eller hypoxi

Tiden till blödningskontroll är avgörande. Europeiska riktlinjer rekommenderar direkt transport till lämplig traumaenhet och minimerad tid mellan skada och definitiv hemostas. Vid penetrerande trauma har längre prehospital insats- och transporttid samband med högre mortalitet, särskilt hos instabila patienter [2].

Sårballistik

Grundläggande begrepp

Sårballistik beskriver hur ett föremål överför energi till vävnad. Projektilens kinetiska energi kan uttryckas som:

E = ½ mv²

Hastigheten har således stor betydelse för den tillgängliga energin. Klinisk vävnadsskada avgörs dock av hur mycket energi som faktiskt överförs, var den överförs och vilken vävnad som träffas. En projektil som lämnar kroppen kan ha kvar betydande energi, medan en deformerad eller fragmenterad projektil kan avge en stor del av sin energi i kroppen.

Följande faktorer påverkar skadeomfattningen:

• anatomisk bana och träffad struktur
• projektilens hastighet, massa, form och konstruktion
• anslagsvinkel
• rotation och instabilitet, så kallad yaw
• deformation och fragmentering
• vävnadens elasticitet och täthet
• slutna anatomiska rum, särskilt kraniet
• sekundära projektiler av ben, tänder, kläder eller metall

Banan och träffad anatomi är viktigare för överlevnaden än kaliber eller vapentyp. Centrala nervsystemet och torakal eller abdominal kärlanatomi är särskilt sårbara [1].

Permanent och temporär kavitet

Den permanenta kaviteten är den vävnad som direkt krossats eller skurits sönder längs sårkanalen. Den temporära kaviteten uppkommer när vävnad radiellt accelereras bort från projektilbanan och därefter återfaller.

Elastiska vävnader, exempelvis skelettmuskel och lunga, kan delvis tolerera tillfällig deformation. Lever, mjälte, njure och hjärna är mindre eftergivliga och kan spricka utanför den permanenta sårkanalen. I kraniet kan tryckstegring, benfragmentering och sekundär kavitation ge omfattande skada även vid en begränsad ingångsöppning [3].

Hastighetsklassificeringens begränsningar

Skjutvapenskador beskrivs ibland som låg-, medel- eller höghastighetsskador. Handeldvapen anges ofta ha utgångshastighet under cirka 300 till 450 m/s och gevär högre hastighet, ibland över 600 m/s [3]. Detta är ballistiska beskrivningar, inte kliniska beslutsgränser.

Begreppen får inte styra handläggningen isolerat eftersom:

• avstånd, ammunition och mellanliggande material ändrar anslagshastigheten
• projektilkonstruktion påverkar deformation och energiöverföring
• en långsam projektil genom ett stort kärl kan vara omedelbart dödlig
• en snabb projektil kan passera genom mjukdel utan omfattande energiöverföring
• vapentyp och ammunition är ofta okända eller felaktigt uppgivna

Använd därför inte uttrycket låg energi som synonym till lindrig skada.

Kniv- och pålningsskador

Vid knivskador bestäms skadeområdet främst av föremålets längd, riktning, rörelse och antalet stick. Hudens elasticitet gör att hudsåret kan vara kortare än klingans bredd. Kroppsställningen vid skadetillfället kan skilja sig från undersökningsläget, vilket förändrar relationen mellan hudsår och inre organ.

Ett kvarvarande penetrerande föremål ska normalt lämnas på plats, stabiliseras och förkortas endast om transport eller akut behandling annars är omöjlig. Föremålet kan tamponera ett kärl. Avlägsnande ska ske under kontrollerade former med möjlighet till omedelbar blödningskontroll.

Klinisk bedömning och primärt omhändertagande

Prehospitala principer

Målet är att åtgärda omedelbart reversibla dödsorsaker och minimera tiden till traumaenhet. Utför endast interventioner som påverkar överlevnad eller säker transport.

1. Stoppa katastrofal yttre blödning.
2. Säkerställ syresättning och behandla misstänkt ventilpneumotorax.
3. Immobilisera kvarvarande föremål.
4. Förvarna mottagande traumaenhet och blodcentral.
5. Transportera instabil patient utan onödig tid på skadeplatsen.
6. Dokumentera appliceringstid för tourniquet och givna läkemedel.

Direkt tryck är förstahandsåtgärd vid kompressibel blödning. Djupa sår i ljumske, axill eller annan övergångszon packas med gasväv, om möjligt hemostatisk, följt av kontinuerligt tryck. Blind instrumentering av såret ska undvikas.

Tourniquet placeras proximalt om en livshotande extremitetsblödning som inte snabbt kontrolleras med tryck. Den ska dras åt tills blödningen upphör och distal puls försvinner. Om blödningen fortsätter placeras en andra tourniquet omedelbart proximalt om den första. Tourniqueten ska vara synlig och appliceringstiden dokumenteras. Den bör inte periodiskt lossas utanför en kontrollerad miljö. En metaanalys av civilt extremitetstrauma fann lägre mortalitet efter prehospital tourniquet, utan säker ökning av amputation eller kompartmentsyndrom, men evidensens säkerhet var mycket låg [4].

Strukturerad primärundersökning

Handlägg enligt C-ABCDE, där katastrofal blödning föregår luftvägsbedömningen.

flowchart TD
A["Penetrerande trauma<br>traumalarm och C-ABCDE"] --> B["Katastrofal yttre blödning<br>tryck, packning, tourniquet"]
B --> C["Luftväg och andning<br>behandla omedelbara hot"]
C --> D["Cirkulation<br>blodprodukter och snabb ultraljudsbedömning"]
D --> E["Hemodynamiskt instabil<br>eller tydlig blödningskälla"]
D --> F["Stabil eller stabiliserad"]
E -->|"Ja"| G["Direkt till operation<br>eller selekterad intervention"]
E -->|"Nej"| F
F --> H["Kontrastförstärkt DT<br>styrd av sårbana"]
H --> I["Operation, intervention<br>eller strukturerad observation"]

C: Katastrofal blödning

Undersök hela kroppen, inklusive rygg, axiller, ljumskar, perineum och hårbotten. Lägg inte tid på att avgöra vilket hudsår som är ingång respektive utgång. Märk och dokumentera alla sår.

Tecken på kritisk blödning omfattar:

• pulserande eller fortsatt kraftig extern blödning
• snabbt genomblött förband
• traumatisk amputation
• expanderande hematom
• sjunkande medvetandegrad utan annan förklaring
• kall, marmorerad hud och förlängd kapillär återfyllnad
• smalt pulstryck
• chockindex, hjärtfrekvens dividerad med systoliskt blodtryck, på 0,9 eller högre

Ett normalt initialt blodtryck utesluter inte betydande blodförlust. Trend och svar på behandling är viktigare än ett enskilt värde [2].

A: Luftväg med halsryggshänsyn

Intubera vid luftvägsobstruktion, otillräcklig ventilation eller syresättning, GCS 8 eller lägre, snabbt progredierande halshematom eller behov av omedelbar kirurgi där luftvägen inte kan säkras senare [2].

Vid penetrerande ansikts-, hals- eller central luftvägsskada kan konventionell intubation förvärra en partiell skada eller skapa en falsk passage. Tecken på laryngotrakeal skada är heshet, stridor, hemoptys, subkutant emfysem, luftläckage genom såret och palpabel broskdefekt. Tidig medverkan av anestesi, öron-, näs- och halskirurg samt thoraxkirurg rekommenderas. Flexibel bronkoskopi eller kirurgisk luftväg kan behövas. En översikt anger att standardiserad orotrakeal intubation är tillräcklig i omkring 75 procent av de sjukhusvårdade fallen, medan övriga kan behöva bronkoskopiskt understöd eller kirurgisk luftväg [5].

Positivt intrathorakalt tryck kan utlösa cirkulationskollaps vid grav hypovolemi eller obehandlad ventilpneumotorax. Förbered därför blodtransfusion och thoraxdekompression före eller samtidigt med snabbsekvensinduktion hos högriskpatienten.

Rutinmässig halsryggsimmobilisering har begränsat värde vid isolerat penetrerande trauma utan neurologiska fynd. Immobilisera vid samtidig trubbig mekanism, neurologiskt bortfall, medvetandesänkning som omöjliggör bedömning eller misstänkt instabil skelettskada.

B: Andning

Inspektera och palpera bröstkorgen, auskultera om miljön tillåter och använd utvidgad FAST, eFAST, utan att fördröja behandling.

Omedelbart behandlingskrävande tillstånd är:

• ventilpneumotorax
• öppen pneumotorax
• massiv hemotorax
• uttalad luftvägs- eller lungskada
• perikardtamponad
• traumatisk hjärtstilleståndssituation där resuscitativ torakotomi är indicerad

Ventilpneumotorax är en klinisk diagnos hos den instabila patienten. Dekomprimera omedelbart och anlägg därefter thoraxdränage. Ett öppet bröstkorgssår täcks med ventilerande eller på annat sätt kontrollerat förband och behandlas med separat thoraxdränage.

Thoraxdränage är förstahandsbehandling vid kliniskt betydande hemotorax eller pneumotorax. Kraftigt initialt blodutbyte, fortsatt snabb blödning, cirkulatorisk påverkan trots resuscitering eller misstänkt hjärt- eller storkärlsskada kräver omedelbar thoraxkirurgisk bedömning. Fasta dränagevolymer får inte ersätta bedömning av fysiologi och transfusionsbehov [6].

Misstänkt hjärtskada

Misstänk hjärtskada vid varje penetrerande skada vars möjliga bana når hjärtat, även när hudsåret ligger utanför det klassiska prekordiet. Kliniken varierar från stabil hemoperikard till plötsligt cirkulationsstillestånd. Becks triad är ovanlig och förekommer endast hos en minoritet av patienter med traumatisk tamponad [7].

Perikardvätska på ultraljud hos en instabil patient med relevant skademekanism ska betraktas som hjärtskada tills motsatsen är visad. Negativ ultraljudsundersökning utesluter inte skada när perikardiet samtidigt är öppet och blodet tömmer sig till pleura. Stabil patient kan utredas vidare med DT, upprepad ekokardiografi eller perikardfönster beroende på lokal kompetens.

Resuscitativ torakotomi kan övervägas vid pulslöshet efter penetrerande thoraxtrauma när tecken på liv nyligen funnits och tiden med hjärt-lungräddning är kort. Western Trauma Association anger som vägledande gräns mindre än 15 minuters prehospital hjärt-lungräddning efter penetrerande båltrauma. För penetrerande hals- eller extremitetstrauma anges mindre än 5 minuter [8]. Åtgärden ska utföras inom en etablerad traumaorganisation med omedelbar tillgång till kirurgi, massiv transfusion och postoperativ intensivvård.

C: Cirkulation och resuscitering

Sätt två grova perifera infarter eller intraosseös infart om perifer åtkomst fördröjs. Ta blod för blodgruppering, förenlighetsprövning, blodstatus, blodgas, laktat, joniserat kalcium, fibrinogen, PK(INR), APTT och vid tillgång viskoelastisk koagulationsanalys.

Aktivera protokoll för massiv blödning tidigt vid:

• penetrerande bålskada med hypotension
• positiv FAST och cirkulationspåverkan
• pågående transfusionsbehov
• chockindex omkring 1 eller högre
• uppenbar stor kärlskada
• otillräckligt svar på initial resuscitering

Kristalloider ska begränsas. Prioritera blodprodukter vid sannolik hemorragisk chock. Hyperkloremisk kristalloid i stora volymer bidrar till acidos, hypotermi och utspädningskoagulopati [2].

Hos patient utan traumatisk hjärnskada kan en lägre blodtrycksnivå accepteras fram till blödningskontroll, förutsatt att patienten har palpabel central puls och åtminstone tillräcklig cerebral perfusion. Studier av permissiv hypotension har använt varierande mål, ofta systoliskt blodtryck 50 till 70 mmHg eller medelartärtryck omkring 50 mmHg. En metaanalys av fem randomiserade studier fann lägre mortalitet och mindre transfusionsbehov, men studierna var små och av måttlig eller låg kvalitet [9]. Vid traumatisk hjärnskada, ryggmärgsskada, graviditet eller uttalad kronisk hypertoni ska hypotension undvikas.

D: Neurologi

Dokumentera GCS, pupiller, grov motorik och fokalneurologi före sedering om möjligt. Hypoxi och hypotension försämrar prognosen kraftigt vid penetrerande hjärnskada. Ett lågt GCS-värde före resuscitering får inte ensamt användas för behandlingsbegränsning.

Vid penetrerande huvudskada ska synliga föremål inte avlägsnas på akutmottagningen. Täck löst, kontrollera extern blödning utan att trycka in ben eller hjärnvävnad och prioritera syresättning, normoventilation och cirkulation.

E: Exponering och temperatur

Klä av patienten fullständigt och undersök även rygg, säte, perineum och hudveck. Förhindra samtidigt hypotermi med varma filtar, aktiv uppvärmning, varm miljö och uppvärmda infusioner. Koagulationsfunktionen försämras vid sjunkande temperatur, och hypotermi är en viktig komponent i traumatisk koagulopati [2].

Utredning och diagnostik

Anamnes

Inhämta utan att fördröja behandlingen:

• tidpunkt för skadan
• vapentyp eller föremål, om uppgiften är tillförlitlig
• antal skott eller stick
• skjutavstånd, mellanliggande hinder och eventuell skyddsutrustning
• patientens kroppsställning
• prehospital hypotension, hjärtstillestånd och givna åtgärder
• antikoagulantia, trombocythämmare och blödningssjukdom
• allergier och tetanusskydd

Uppgiften om antal skott behöver inte motsvara antalet sår. En projektil kan ge ett sår och stanna i kroppen, två sår genom perforation eller flera sår genom fragmentering.

Bilddiagnostik efter fysiologi

FAST och eFAST har hög specificitet men otillräcklig sensitivitet för att utesluta skada. En negativ undersökning utesluter inte retroperitoneal blödning, diafragmaskada, tarmperforation eller liten hemoperikard. Vid kvarstående chock måste undersökningen upprepas eller kompletteras [2].

Penetrerande nacktrauma

Penetration genom platysma innebär risk för kärl-, luftvägs-, esofagus-, nerv- och spinalskada. Modern handläggning utgår från fysiologi och kliniska fynd, inte från traditionell zonindelning [10].

Hårda tecken som vanligen motiverar omedelbar operation eller motsvarande akut intervention är:

• aktiv kraftig blödning
• snabbt expanderande hematom
• chock som kan hänföras till halsskadan
• luftvägshinder
• omfattande luftläckage genom såret
• massiv hemoptys eller hematemes
• tydligt cerebralt ischemitecken med misstänkt kärlskada

Stabila patienter utan hårda tecken undersöks med DT-angiografi från skallbas till övre thorax. I en systematisk översikt var sensitiviteten 83 till 100 procent och det negativa prediktiva värdet 90 till 100 procent, men diagnostiken var mindre säker för skador i svalg och esofagus [11]. Vid dysfagi, odynofagi, blodig saliv, mediastinal luft eller sårbana nära esofagus krävs därför ofta komplettering med esofagoskopi, kontrastundersökning eller båda.

Penetrerande thoraxtrauma

Stabil patient med penetrerande thoraxskada utreds vanligen med kontrastförstärkt DT. DT kan visa pneumotorax, hemotorax, lunglaceration, diafragma- och mediastinalskada samt skada på aorta eller andra stora kärl. Vid misstänkt trakeobronkiell skada behövs bronkoskopi, även om modern DT har hög diagnostisk känslighet [5].

En sårbana genom området mellan mamillerna, klaviklarna och arcus kan involvera hjärta, stora kärl, matstrupe och central luftväg. En thorakoabdominal bana kan skada diafragma och bukorgan trots huvudsakligen torakala symtom.

Penetrerande buktrauma

Omedelbar laparotomi är indicerad vid hemodynamisk instabilitet, peritonit, pålning eller vanligen evisceration [12]. Stabil patient utan peritonit kan bedömas för selektiv icke-operativ handläggning, även efter vissa skottskador.

Kontrastförstärkt DT ska kartlägga:

• sårkanal och peritoneal penetration
• fri gas och fri vätska
• aktiv kontrastläckage
• mesenterie- eller tarmväggsskada
• lever-, mjält-, njur- och pankreasskada
• retroperitoneal och vaskulär skada
• projektilfragment

DT utesluter inte säkert liten tarm- eller diafragmaskada. Upprepad klinisk undersökning är därför central. Rutinmässig laparotomi behövs inte vid stabil tangentiell skottskada utan peritoneala tecken [13]. I en systematisk översikt av 18 602 civila bukskottskador handlades 32,2 procent initialt utan operation. Av dessa behövde 15,5 procent senare laparotomi, utan tydligt sämre utfall än efter omedelbar operation när övervakningen varit strukturerad [14].

Vänstersidig thorakoabdominal stickskada med möjlig diafragmapenetration kräver särskild uppmärksamhet. Laparoskopi har högre diagnostiskt värde än DT för liten diafragmaskada och rekommenderas villkorligt när sådan skada behöver uteslutas hos stabil patient [15].

Extremitetsskador

Hårda kärltecken omfattar:

• pulserande blödning
• expanderande hematom
• palpabel vibration eller blåsljud
• distal ischemi
• avsaknad av distal puls tillsammans med relevant skademekanism

Dessa fynd motiverar normalt omedelbar kirurgisk eller endovaskulär handläggning. Vid mjuka tecken, exempelvis mindre stabilt hematom, tidigare blödning, nervbortfall intill kärl eller sår nära större kärl, mäts ankel-armindex eller motsvarande extremitetstryckindex och DT-angiografi övervägs.

En normal klinisk kärlundersökning tillsammans med normalt ankel-armindex har mycket högt negativt prediktivt värde. En normal tryckmätning eller negativ ultraljudsundersökning ensam räcker däremot inte alltid för att utesluta kärlskada [16].

Undersök även senor, nerver, skelett, kompartmentsyndrom och ledpenetration. Dokumentera motorik och sensibilitet före regional anestesi eller operation.

Huvud, ryggrad och genitourinära organ

Akut DT hjärna med benfönster kartlägger projektilbana, hematom, ventrikelpenetration, främmande material, frakturer och masseffekt. DT-angiografi krävs när banan ligger nära större artär, dural sinus, skallbas eller sylviska fissuren. MRT ska undvikas tills projektilens ferromagnetiska egenskaper är kända [3].

Penetrerande ryggmärgsskada utreds med DT och vid behov DT-angiografi. Akut dekompression är främst aktuell vid progredierande neurologiskt bortfall, kompression av nervstruktur, instabilitet, likvorläckage eller projektilmigration. Högdossteroider är inte indicerade vid penetrerande ryggmärgsskada [17].

Makroskopisk hematuri, blod vid uretramynningen, svårighet att föra kateter, bäckenbana eller skada nära urinvägarna motiverar riktad utredning. DT-urografi används för njure och uretär, retrograd uretrografi vid misstänkt uretraskada och DT-cystografi vid misstänkt blåsskada. Penetrerande skrotalskada kräver vanligen kirurgisk exploration [18].

Behandling

Omedelbar blödningskontroll

Definitiv hemostas kan kräva:

• sutur, ligatur eller kärlrekonstruktion
• tillfällig intravaskulär shunt
• packning
• organresektion
• embolisering
• torakotomi eller laparotomi
• kombinerad öppen och endovaskulär behandling

Instabil patient med pågående bålblödning ska föras till den plats där blödningen snabbast kan kontrolleras. Upprepade vätskebolus utan plan för hemostas fördröjer avgörande behandling.

Tranexamsyra

Tranexamsyra ges vid pågående eller sannolik allvarlig traumatisk blödning så snart som möjligt och inom 3 timmar från skadan. CRASH-2 inkluderade 20 211 patienter och visade minskad total mortalitet samt minskad död på grund av blödning. Effekten var störst inom den första timmen. Behandling senare än 3 timmar var förenad med ökad blödningsdöd och ska undvikas [19].

Blodkomponenter och koagulation

Vid massiv blödning inleds empirisk balanserad transfusion enligt lokalt protokoll. En praktisk initial strategi är erytrocyter, plasma och trombocyter i proportioner nära 1:1:1, eller helblod där detta ingår i validerad lokal rutin.

PROPPR-studien fann ingen statistiskt säker skillnad i mortalitet efter 24 timmar eller 30 dagar mellan 1:1:1 och 1:1:2. Gruppen som fick 1:1:1 uppnådde dock oftare hemostas och hade färre dödsfall på grund av exsanguination under det första dygnet [20].

Följ och korrigera:

• fibrinogen
• trombocytantal och funktion
• PK(INR) och APTT
• joniserat kalcium
• temperatur
• pH, laktat och basöverskott

Övergå från empirisk komponentbehandling till målstyrd terapi när laboratorieresultat eller viskoelastisk analys finns. Viskoelastiska metoder ger snabb information och identifierar fler koagulationsavvikelser, men i ITACTIC-studien förbättrade metoden inte överlevnad eller frihet från massiv transfusion jämfört med intensivt konventionellt laboratoriestyrd behandling ovanpå ett modernt blödningsprotokoll [21].

Antibiotika och tetanus

Antibiotika är inte en ersättning för debridering, dränage eller kontroll av tarmkontamination. Valet styrs av skadad struktur, kontaminationsgrad, lokala resistensmönster och operationstyp.

Vid penetrerande buktrauma ska bred perioperativ profylax med täckning mot aeroba och anaeroba tarmbakterier ges när tarmperforation föreligger. Profylax längre än 24 timmar har inte visats ge nytta, inte heller efter skadekontrollerande laparotomi utan etablerad infektion [22].

Enkla civila mjukdelsskottskador behöver inte automatiskt lång antibiotikabehandling. Öppna frakturer, ledpenetration, omfattande devitalisering, grov kontamination, bettliknande kontamination och penetrerande hjärnskada handläggs enligt respektive specialistprotokoll. Kontrollera och komplettera tetanusskydd enligt aktuell nationell rutin.

Sårrevision

Utför inte blind sondering eller rutinmässig omfattande excision av hela sårkanalen. Ta bort synligt främmande material och uppenbart devitaliserad vävnad. Bevara vital hud, muskel, nerv och kärl.

Civila lågenergiskottskador i extremitet kan ofta handläggas enligt samma principer som andra öppna mjukdels- och frakturskador. Evidensen för rutinmässig omfattande debridering och antibiotika vid okomplicerade, icke-operativt behandlade skador är begränsad [23].

Primär slutning undviks vid grovt kontaminerade sår, omfattande vävnadsdestruktion eller osäker vävnadsviabilitet. Fotografera och dokumentera såren enligt lokal rutin innan de rengörs, när detta kan göras utan att fördröja vården.

Kvarvarande projektiler

En projektil ska inte avlägsnas enbart därför att den syns på röntgen. Operation kan orsaka större vävnadsskada än projektilen.

Överväg avlägsnande vid:

• intraartikulär projektil
• intravaskulär projektil eller projektilisering
• kompression av nerv eller kärl
• infektion eller abscess
• likvorläckage med åtkomlig främmande kropp
• projektil i öga eller annan känslig anatomisk struktur
• migration
• blyförgiftning eller hög risk för sådan

Intraartikulära projektiler bör avlägsnas eftersom ledvätska kan öka blyupplösningen och projektilen kan ge mekanisk broskskada [23]. Blytoxicitet kan debutera månader eller år efter skadan. Risken är högre vid intraartikulärt läge, multipla fragment och samtidig fraktur. Vid kvarvarande projektiler där risken bedöms relevant bör blyhalten följas seriellt [24].

Skadekontrollerande kirurgi

Skadekontrollerande kirurgi innebär en förkortad första operation med kontroll av blödning och grov kontamination, följd av intensivvårdsresuscitering och senare definitiv rekonstruktion.

Överväg strategin vid:

• kvarstående chock och stort transfusionsbehov
• tilltagande acidos, hypotermi eller koagulopati
• komplex abdominal kärlskada
• flera samtidiga bukorganskador
• behov av lång rekonstruktion som patienten fysiologiskt inte tolererar
• behov av packning eller planerad ny operation

Metoden ska inte användas rutinmässigt. En systematisk översikt fann att endast ett begränsat antal föreslagna indikationer stöds av kliniska data och att överanvändning kan öka komplikationer, exempelvis buksepsis, fistel och bukväggsproblem [25].

REBOA

Resuscitativ endovaskulär ballongocklusion av aorta, REBOA, kan i specialiserade traumacentra användas som kortvarig brygga till definitiv behandling vid selekterad livshotande subdiafragmal blödning. Metoden är inte en definitiv hemostatisk åtgärd.

REBOA ska inte användas vid misstänkt intratorakal blödning eller tamponad eftersom proximal tryckstegring kan förvärra blödningen. Riskerna omfattar accesskärlskada, extremitetsischemi, njur- och tarmischemi samt reperfusionsskada. Tillgängliga studier vid penetrerande båltrauma är heterogena och huvudsakligen observationsbaserade. Vissa visar möjlig nytta, andra högre mortalitet eller komplikationsfrekvens. Patientselektion, operatörsvana och omedelbar tillgång till definitiv blödningskontroll är avgörande [26].

Observation, sekundärundersökning och uppföljning

Strukturerad observation

Selektiv icke-operativ handläggning är en aktiv strategi, inte frånvaro av behandling. Den kräver:

• stabil fysiologi
• tillförlitlig neurologisk och abdominal undersökning
• upprepade undersökningar av erfaren läkare
• serieprov av hemoglobin, laktat och andra relevanta parametrar
• låg tröskel för ny bilddiagnostik
• omedelbar tillgång till operation och intervention

Förgiftning, sedering, ryggmärgsskada, intubation eller samtidig allvarlig skallskada kan göra klinisk övervakning otillförlitlig och sänker tröskeln för diagnostisk eller operativ intervention. Många stabila patienter med penetrerande buktrauma kan skrivas ut efter minst omkring 24 timmars komplikationsfri observation, men thorakoabdominala, diafragmanära och svårbedömda banor kräver ofta längre övervakning [13].

Tertiärundersökning

Genomför en fullständig tertiärundersökning inom det första dygnet och på nytt när patienten är vaken. Kontrollera:

• att alla hudsår dokumenterats
• distal kärlstatus och neurologi
• missade hand-, fot-, led- och seneskador
• diafragma, tarm och urinvägar
• dränagefunktion och kvarvarande pneumotorax
• infektions- och kompartmentsyndromtecken
• att projektilens läge är rimligt i förhållande till bilddiagnostiken

Ett saknat projektilfragment kan ha lämnat kroppen, ligga utanför undersökt bildfält eller i sällsynta fall ha emboliserat intravaskulärt.

Prognos

Prognosen styrs främst av träffad anatomi, blödningsmängd, hypotensionens och hypoxins varaktighet, koagulopati samt tid till hemostas. Hudsårets storlek, kaliber och benämningen låg- eller höghastighetsskada har betydligt mindre prognostiskt värde.

Vid penetrerande hjärnskada är GCS efter initial resuscitering, pupillreaktion, hypotension, hypoxi, transventrikulär bana och flerregionell hjärnskada viktiga prognostiska faktorer [3]. Behandlingsbegränsning bör grundas på samlad klinisk och radiologisk information efter korrigering av reversibla faktorer, inte på ett enstaka tidigt GCS-värde.

Efter extremitets- och nervskador behövs uppföljning av kärlstatus, frakturläkning, infektion, neuropatisk smärta och funktion. Patienter med kvarvarande projektiler ska få information om tecken på infektion, migration och blytoxicitet samt om eventuella begränsningar inför MRT.

Psykologisk bedömning är viktig efter våld, olycka och självskada. Vid misstänkt suicidförsök krävs psykiatrisk bedömning före utskrivning. Våldsutsatta patienter kan behöva stöd från kurator, socialtjänst och skyddsorganisation enligt lokala rutiner.

Källor

1. Maiden N. Ballistics reviews: mechanisms of bullet wound trauma. Forensic Sci Med Pathol 2009. PMID: 19644779
2. Rossaint R m.fl. The European guideline on management of major bleeding and coagulopathy following trauma: sixth edition. Crit Care 2023. PMID: 36859355
3. Alvis-Miranda HR m.fl. Management of Craniocerebral Gunshot Injuries: A Review. Korean J Neurotrauma 2015. PMID: 27169063
4. Ko YC m.fl. Effectiveness and safety of tourniquet utilization for civilian vascular extremity trauma in the pre-hospital settings: a systematic review and meta-analysis. World J Emerg Surg 2024. PMID: 38504263
5. Cakmak G m.fl. Airway management in penetrating thoracic trauma. Anaesthesiol Intensive Ther 2022. PMID: 36000693
6. Karmy-Jones R m.fl. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating chest trauma. J Trauma Acute Care Surg 2014. PMID: 25423543
7. Hromalik LR Jr m.fl. Penetrating cardiac injury: a narrative review. Mediastinum 2023. PMID: 37261091
8. Burlew CC m.fl. Western Trauma Association critical decisions in trauma: resuscitative thoracotomy. J Trauma Acute Care Surg 2012. PMID: 23188227
9. Tran A m.fl. Permissive hypotension versus conventional resuscitation strategies in adult trauma patients with hemorrhagic shock: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Trauma Acute Care Surg 2018. PMID: 29370058
10. Sperry JL m.fl. Western Trauma Association critical decisions in trauma: penetrating neck trauma. J Trauma Acute Care Surg 2013. PMID: 24256663
11. Ibraheem K m.fl. Computed tomography angiography in the no-zone approach era for penetrating neck trauma: A systematic review. J Trauma Acute Care Surg 2020. PMID: 32890346
12. Biffl WL, Leppaniemi A. Management guidelines for penetrating abdominal trauma. World J Surg 2015. PMID: 25315088
13. Como JJ m.fl. Practice management guidelines for selective nonoperative management of penetrating abdominal trauma. J Trauma 2010. PMID: 20220426
14. Lamb CM, Garner JP. Selective non-operative management of civilian gunshot wounds to the abdomen: a systematic review of the evidence. Injury 2014. PMID: 23895795
15. McDonald AA m.fl. Evaluation and management of traumatic diaphragmatic injuries: A Practice Management Guideline from the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma Acute Care Surg 2018. PMID: 29613959
16. deSouza IS m.fl. Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis. Acad Emerg Med 2017. PMID: 28493614
17. Rosenfeld JV. Gunshot injury to the head and spine. J Clin Neurosci 2002. PMID: 11749010
18. Morey AF m.fl. Urotrauma Guideline 2020: AUA Guideline. J Urol 2021. PMID: 33053308
19. Roberts I m.fl. The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients. Health Technol Assess 2013. PMID: 23477634
20. Holcomb JB m.fl. Transfusion of plasma, platelets, and red blood cells in a 1:1:1 vs a 1:1:2 ratio and mortality in patients with severe trauma: the PROPPR randomized clinical trial. JAMA 2015. PMID: 25647203
21. Baksaas-Aasen K m.fl. Viscoelastic haemostatic assay augmented protocols for major trauma haemorrhage: a randomized, controlled trial. Intensive Care Med 2021. PMID: 33048195
22. Goldberg SR m.fl. Prophylactic antibiotic use in penetrating abdominal trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg 2012. PMID: 23114488
23. Jabara JT m.fl. Management of Civilian Low-Velocity Gunshot Injuries to an Extremity. J Bone Joint Surg Am 2021. PMID: 33755646
24. Kershner EK m.fl. Retained bullets and lead toxicity: a systematic review. Clin Toxicol 2022. PMID: 36074021
25. Roberts DJ m.fl. Evidence for use of damage control surgery and damage control interventions in civilian trauma patients: a systematic review. World J Emerg Surg 2021. PMID: 33706763
26. Abouelsadat MK m.fl. Use of Damage Control Surgery and Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta in Penetrating Torso Trauma: A Systematic Review. Cureus 2025. PMID: 41080295