Pancreatic Fistula Risk Score

Klinisk bakgrund

Kliniskt relevant postoperativ pankreasfistel (CR-POPF, grad B och C enligt International Study Group of Pancreatic Surgery) drabbar cirka 15 till 20% av patienter som genomgår pankreatikoduodenektomi och är den vanligaste orsaken till förlängd vårdtid, intraabdominell sepsis och postpankreatektomiblödning efter ingreppet [7]. Risken varierar kraftigt mellan patienter beroende på körtelns egenskaper och operationstekniska faktorer, och en osorterad handläggning leder till antingen onödigt många drän och förlängd vårdtid för lågriskpatienter eller underbevakning av högriskpatienter med farliga konsekvenser.

Pancreatic Fistula Risk Score togs fram för att under operationen möjliggöra en strukturerad riskbedömning som kan styra val av anastomosmetod, profylaktiska åtgärder och postoperativ dränhantering [1]. Bedömningen är svår att göra utan instrumentet eftersom den bygger på en kombination av intraoperativa fynd (pankreaskörtelns konsistens, pankreasgångens diameter) och operationsdata (intraoperativ uppskattad blodförlust) som först blir tillgängliga under själva ingreppet.

Beräkning av Pancreatic Fistula Risk Score

$$\text{FRS} = G + P + D + B$$

Variablerna är:

• $G$: pankreaskörtelns konsistens (Hård/fast = 0, Mjuk = 2)
• $P$: patologi (Pankreasadenokarcinom eller kronisk pankreatit = 0, Ampullär/duodenal/cystisk/ö-cellspatologi = 1)
• $D$: pankreasgångens diameter ($\geq 5$ mm = 0, 4 mm = 1, 3 mm = 2, 2 mm = 3, $\leq 1$ mm = 4)
• $B$: intraoperativ uppskattad blodförlust ($\leq 400$ mL = 0, 401–700 mL = 1, 701–1000 mL = 2, $> 1000$ mL = 3)

Totalt intervall: 0 till 10 poäng.

Scoret härleddes av Callery m.fl. vid Beth Israel Deaconess Medical Center i Boston. Derivationsfasen omfattade 233 patienter och den prospektiva valideringsfasen 212 patienter, alla genomgångna pankreatikoduodenektomi [1]. CR-POPF utvecklades hos 13% av patienterna i härledningskohorten. Patienter med poäng 0 utvecklade aldrig CR-POPF, medan fistel uppstod hos samtliga patienter med poäng 9 eller 10 [1]. Variablerna valdes utifrån kända riskfaktorer: mjuk körtel, smal pankreasgång, icke-pankreatisk patologi och stor blodförlust.

Tolkning i praktiken

I en internationell enkät bland 897 pankreaskirurger använde 80% dränamylas för att styra dränborttagning, men endast 45% tog bort drän tidigt baserat på låga amylasvärden [8]. Kirurgerna identifierade försumbar och hög risk väl men hade svårt att skilja låg från måttlig risk, vilket är precis det område där scoret ger mest stöd.

Validering och prestanda

FRS har genomgått flest externa valideringar av alla POPF-prediktionsmodeller. En systematisk översikt och metaanalys (PARANOIA) identifierade 34 publicerade riskmodeller, av vilka sex hade blivit externt validerade [4]. FRS var validerad i 19 studier, fler än någon annan modell. Den poolade AUROC för FRS var 0,71, jämförbar med a-FRS (0,70) och ua-FRS (0,72) [4]. Heterogeniteten var dock betydande (I² 52 till 89%), vilket återspeglar skillnader i kohortens sammansättning, operationsmetod och POPF-definition.

I en koreansk nationell kohort omfattande 1 898 pankreatikoduodenektomier sjönk AUC till 0,61, understeg de värden som publicerats i västerländska valideringar [3]. I en tysk singelcenterkohort omfattande 358 patienter var FRS signifikant associerad med CR-POPF (p < 0,001), men incidensen CR-POPF var 29%, mer än dubbelt så hög som i härledningskohorten [2]. I en koreansk singelcenterstudie omfattande 1 771 patienter var AUC 0,63 för original-FRS [5].

I en extern validering vid ett kinesiskt center omfattande 370 patienter bekräftades riskstratifieringen: CR-POPF uppstod hos 0% i försumbar risk, 9% i låg, 22% i måttlig och 53% i hög risk [6]. AUC var 0,70 för FRS i samma kohort [6].

Begränsningar

Blodförlust och körtelkonsistens har inte bekräftats som oberoende prediktorer i flera externa valideringar. I en koreansk kohort om 1 771 patienter var varken pankreaskörtelns konsistens (p = 0,53) eller intraoperativ uppskattad blodförlust (p = 0,83) statistiskt signifikant associerade med CR-POPF [5]. Detta var huvudskälet till att Mungroop m.fl. utvecklade a-FRS (Alternative Fistula Risk Score), en reducerad modell baserad på 2 850 patienter från 21 institutioner i fyra länder som endast inkluderar pankreasgångens diameter, pankreaskörtelns konsistens och BMI, och som utelämnar både blodförlust och patologi [2]. Den uppdaterade varianten ua-FRS har vidareutvecklats för att även omfatta minimalt invasiv pankreatikoduodenektomi [4].

Lägre prestanda i asiatiska populationer har observerats i flera studier. Koreanska patienter har i snitt lägre BMI och annorlunda patologifördelning än västerländska kohorter, vilket sannolikt förklarar delar av skillnaden [3, 5]. En östspecifik modell har föreslagits men är inte etablerad [3].

Endast pankreatikoduodenektomi. FRS gäller inte för distal pankreatektomi, central pankreatektomi eller andra pankreatiska resektioner, där incidens och riskfaktormönster skiljer sig åt [7]. För distal pankreatektomi har ett separat score (DISPAIR) utvecklats.

Intraoperativ bedömning krävs. FRS förutsätter att pankreaskörtelns konsistens bedöms intraoperativt och att blodförlust summeras vid operationens slut, vilket gör scoret otjänligt för ren preoperativ planering. Patologidiagnosen kan ibland endast preliminärt fastställas intraoperativt och kan komma att revideras vid slutgiltig histopatologisk undersökning.

Bristande konsensus om modellval. Av de 34 identifierade modellerna i PARANOIA-översikten var endast sex externt validerade, och ingen uppvisade överlägsen prestanda [4]. En internationell överenskommelse om vilken modell som ska användas i klinisk praxis saknas, vilket bidrar till att många center använder olika score.

POPF-definitionen reviderades av ISGPS 2016, varvid grad A omdefinierades till "biochemical leak" och räknas inte längre som en egentlig fistel [7]. FRS härleddes med 2005 års ISGPF-definition, men eftersom CR-POPF (grad B och C) definieras likadant i båda systemen påverkar revisionen i första hand rapportering av total incidens, inte scorets förmåga att predicera kliniskt relevant fistel.

Källor

1. Callery MP, Pratt WB, Kent TS, Chaikof EL, Vollmer CM Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013;216(1):1-14. PMID: 23122535
2. Adamu M, Plodeck V, Adam C m.fl. Predicting postoperative pancreatic fistula in pancreatic head resections: which score fits all? Langenbecks Arch Surg. 2022;407(1):175-188. PMID: 34370113
3. Kang JS, Park T, Han Y m.fl. Clinical validation of scoring systems of postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy: applicability to Eastern cohorts? Hepatobiliary Surg Nutr. 2019;8(3):211-218. PMID: 31245401
4. PARANOIA Study Group, Pande R, Halle-Smith JM m.fl. External validation of postoperative pancreatic fistula prediction scores in pancreatoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. HPB (Oxford). 2022;24(3):287-298. PMID: 34810093
5. Ryu Y, Shin SH, Park DJ m.fl. Validation of original and alternative fistula risk scores in postoperative pancreatic fistula. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2019;26(8):354-359. PMID: 31125494
6. Lao M, Zhang X, Guo C m.fl. External validation of alternative fistula risk score (a-FRS) for predicting pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. HPB (Oxford). 2020;22(1):58-66. PMID: 31272847
7. Yang F, Windsor JA, Fu DL. Optimizing prediction models for pancreatic fistula after pancreatectomy: Current status and future perspectives. World J Gastroenterol. 2024;30(10):1329-1345. PMID: 38596504
8. McMillan MT, Malleo G, Bassi C m.fl. Pancreatic fistula risk for pancreatoduodenectomy: an international survey of surgeon perception. HPB (Oxford). 2017;19(6):515-524. PMID: 28202218