MACOCHA-poäng för svår intubation på IVA

Klinisk bakgrund

Intubation av svårt sjuka patienter på intensivvårdsavdelning skiljer sig fundamentalt från elektiv intubation i operationssalen. Patienterna är ofta hypoxiska, hemodynamiskt instabila och kan ha begränsad reservkapacitet. I den ursprungliga härledningskohorten drabbades 38 % av patienterna av allvarliga livshotande komplikationer i samband med intubationen, och hos dem som hade en svår intubation var andelen 51 % jämfört med 36 % hos dem där intubationen gick obehindrat [1]. Hos obesa patienter var incidensen av svår intubation dubbelt så hög på IVA som i operationssalen, och allvarliga komplikationer förekom 20 gånger oftare på IVA [6].

MACOCHA-poängen togs fram för att ge operatören ett strukturerat verktyg att bedöma risken för svår intubation innan ingreppet påbörjas, i en miljö där marginalerna är små och där en oplanerad svår luftväg snabbt kan leda till hjärtstopp eller svår hypoxemi. Poängen är därmed ett beslutsstöd för planering: om riskpoängen är förhöjd bör erfaren personal tillkallas, utrustning för svår luftväg förberedas och strategin anpassas i förväg.

Beräkning av MACOCHA

$$\text{MACOCHA} = 5M + 2A + C + O + Co + H + Op$$

där variablerna är binära (1 om ja, 0 om nej):

• $M$ = Mallampati klass III eller IV
• $A$ = obstruktivt sömnapnésyndrom
• $C$ = nedsatt rörlighet i halsryggen
• $O$ = begränsad munöppning (<3 cm)
• $Co$ = koma
• $H$ = svår hypoxemi (SpO₂ <80 %)
• $Op$ = operatör som inte är anestesiolog

Poängen sträcker sig från 0 till 12. Akronymen speglar variablerna: Mallampati, Apné (obstruktivt sömnapnésyndrom), Cervikal rörlighet, Opening (munöppning), Coma, Hypoxemi och Anestesiolog (icke-anestesiolog operatör).

Härledningsstudien genomfördes som en prospektiv multicenterstudie i 42 franska IVA-enheter och omfattade 1 000 konsekutiva intubationer [1]. Incidensen av svår intubation, definierad som Cormack-Lehane grad III eller IV vid direkt laryngoskopi, mer än två intubationsförsök eller användning av alternativa luftvägstekniker, var 11,3 %. De sju variablerna identifierades genom multivariat logistisk regression och viktades utifrån sina β-koefficienter, där Mallampati III/IV fick högst vikt (5 poäng) och obstruktivt sömnapnésyndrom näst högst (2 poäng). Poängen validerades externt i en separat kohort om 400 konsekutiva intubationer från 18 andra IVA-enheter, samt internt med bootstrap på 1 000 iterationer [1].

Tolkning i praktiken

Kalkylatorn använder en tröskel vid 3 poäng: MACOCHA ≥3 indikerar svår intubation. I den externa valideringskohorten gav denna tröskel en sensitivitet på 73 %, en specificitet på 89 % och ett negativt prediktivt värde på 98 % [1]. Det höga negativa prediktiva värdet är poängens främsta styrka: en låg poäng (0 till 2) ger ett betryggande underlag för att intubationen sannolikt inte kommer att vara svår, utan att normal beredning och standardförfarande kan tillämpas.

En poäng på 5 eller högre, drivet i första hand av Mallampati III/IV, innebär en påtaglig risk. En tysk studie av icke-anestesiologiska IVA-befintläkare fann att en trunkerad MACOCHA-poäng på minst 8 predicerade intubationssvikt hos dem, vilket understryker att höga poäng särskilt hos oerfarna operatörer kräver att erfaren hjälp tillkallas [4].

Validering och prestanda

I härledningskohorten var AUC 0,89 (95 % KI 0,85–0,94) och efter intern bootstrap-validering oförändrat 0,89 (95 % KI 0,86–0,93) [1]. I den externa valideringskohorten var AUC 0,86 (95 % KI 0,76–0,96), vilket indikerar god diskrimination i en liknande IVA-population [1].

Prestandan har dock sjunkit i populationer som skiljer sig från den ursprungliga kohorten. En prospektiv studie av 449 intubationer på en IVA för cancerpatienter i Indien fann en AUC på 0,659 (95 % KI 0,574–0,743), vilket motsvarar endast måttlig diskrimination [2]. Kalibreringen i samma studie bedömdes som måttlig enligt Hosmer-Lemeshow-testet. En annan indisk studie som validerade MACOCHA på akutmottagningen, där utfallet var first-pass-success i stället för svår intubation, fann en AUC på 0,593 (95 % KI 0,463–0,723) med sensitivitet 50 % och specificitet 35 % vid en tröskel på 2,5 [3]. Den kraftiga prestandaförsämringen i den senare studien speglar både att populationen skiljer sig (akutmottagning, inte IVA) och att utfallet omdefinierats.

Begränsningar

MACOCHA är framtagen och validerad specifikt för svårt sjuka patienter på IVA. Det får inte extrapoleras till elektiva operationssalspatienter, där incidensen av svår intubation är lägre och den fysiologiska marginalen större. I en studie av obesa patienter var incidensen av svår intubation 16,3 % på IVA jämfört med 8,2 % i operationssalen, och allvarliga komplikationer var 20 gånger vanligare på IVA [6], vilket illustrerar varför ett IVA-specifikt instrument inte kan bytas ut mot ett som härletts i operationssalen.

Poängen bygger på variabler som kan vara svåra att bedöma hos en redan intuberand patient. Mallampati-klassificering kräver en samverkande patient som kan sitta upp och gapa, vilket ofta inte är möjligt hos en comatös eller svårt hypoxisk patient. I originalstudien var just koma och svår hypoxemi associerade med svår intubation, men de bidrar med låga poäng (1 vardera) och kan inte fullt ut kompensera för att Mallampati inte går att bedöma. Operatörsvariabeln är binär (anestesiolog eller inte) och fångar inte graden av erfarenhet inom varje kategori.

Videolaryngoskopi, som numera rekommenderas tidigt vid svår luftväg på IVA [5], var inte standard vid tiden för härledningsstudien. MACOCHA predicerar svårhet vid direkt laryngoskopi, och det är inte klarlagt i vilken utsträckning poängen predicerar svårhet även när videolaryngoskop används som primär teknik. Brittiska riktlinjer från Difficult Airway Society och Intensive Care Society rekommenderar ändå preintubationsbedömning med MACOCHA som ett led i en bredare strategi med checklista, teambriefing och fysiologisk optimering [5], vilket speglar att poängens värde ligger i att strukturera bedömningen snarare än i att ensam styra beslutet.

Källor

1. De Jong A, Molinari N, Terzi N m.fl. Early identification of patients at risk for difficult intubation in the intensive care unit: development and validation of the MACOCHA score in a multicenter cohort study. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187(8):832-9. PMID: 23348979
2. Kulkarni AP, Bhosale SJ, Kalvit KR m.fl. Evaluation of MACOCHA Score for Predicting Difficult Intubation in Critically Ill Cancer Patients: A Prospective Observational Study. Indian J Crit Care Med. 2025;29(3):208-214. PMID: 40110235
3. Shukla K, Bhardwaj BB, Kabi A m.fl. Validity of MACOCHA Score in Predicting First-pass Success of Endotracheal Intubation in Emergency Department: An Observational Study. Indian J Crit Care Med. 2025;29(3):215-222. PMID: 40110238
4. Luedike P, Totzeck M, Rammos C m.fl. The MACOCHA score is feasible to predict intubation failure of nonanesthesiologist intensive care unit trainees. J Crit Care. 2015;30(5):876-80. PMID: 26002431
5. Higgs A, McGrath BA, Goddard C m.fl. Guidelines for the management of tracheal intubation in critically ill adults. Br J Anaesth. 2018;120(2):323-352. PMID: 29406182
6. De Jong A, Molinari N, Pouzeratte Y m.fl. Difficult intubation in obese patients: incidence, risk factors, and complications in the operating theatre and in intensive care units. Br J Anaesth. 2015;114(2):297-306. PMID: 25431308