Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE)-score

Klinisk bakgrund

Vid akut storkärlsocklusion (LVO) i främre cirkulationen är endovaskulär trombektomi sedan flera år evidensbaserat, men nyttan varierar kraftigt mellan patienter. Ålder, strokeallvarlighetsgrad och infarktens utbredning vid behandlingstillfället är de variabler som bäst förutsäger om recanalisationen kommer att leda till gott funktionellt utfall. Utan ett strukturerat verktyg riskerar bedömningen att bli intuitiv och inkonsekvent, särskilt hos äldre patienter med utbredda ischemiska förändringar där beslutet att avstå från trombektomi är svårt. Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE)-score togs fram just för att kvantifiera samspelet mellan dessa tre faktorer i ett enda tal och därmed underlätta prognostisk rådgivning och patienturval.

Beräkning av Pittsburgh Response to Endovascular therapy

PRE-score beräknas enligt:

$$\text{PRE-score} = \text{ålder (år)} + 2 \times \text{NIHSS vid baseline} - 10 \times \text{ASPECTS}$$

De tre ingående variablerna är:

• Ålder i hela år
• NIHSS vid baseline, alltså strokeallvarlighetsgraden vid presentation
• ASPECTS, alltså Alberta Stroke Program Early CT Score på icke-kontrastförstärkt CT, där 10 betyder inga ischemiska förändringar och 0 betyder utbredd involvering av hela MCA-territoriet

Ett högt värde innebär hög ålder, hög NIHSS och låg ASPECTS, alltså en patient där förutsättningarna för gott utfall är dåliga. Ett lågt värde innebär ung ålder, låg NIHSS och hög ASPECTS.

Härledningskohorten utgjordes av 247 konsekutivt behandlade patienter med LVO i främre cirkulationen vid Grady Memorial Hospital, Atlanta [1]. Modellerat utfall var gott funktionellt utfall, definierat som modified Rankin Scale (mRS) 0 till 2 vid 90 dagar. De tre variablerna identifierades som oberoende prediktorer i logistisk regression och sammansattes till poängformeln. I härledningskohorten var AUC för gott utfall 0,79 [1]. Poängen validerades därefter internt i två ytterligare institutionella kohorter: University of Pittsburgh Medical Center (UPMC, N=393, AUC=0,79) och Unitat d'Ictus Vall d'Hebron i Barcelona (N=204, AUC=0,72) [1].

Tolkning i praktiken

PRE-score är inte en binär beslutsregel utan ett spektrum där nyttan av framgångsrik recanalisation varierar. I härledningsstudien identifierades tre kliniskt relevanta intervall [1]:

Den externa valideringen i Trevo2-kohorten fann maximal behandlingsnytta i intervallet PRE-score 0 till 24, där andelen med gott utfall var 60 procent bland framgångsrikt recanaliserade patienter mot 12,5 procent bland inte recanaliserade (p=0,002) [2]. För patienter med PRE-score ≥ 50 var utfallen dåliga oavsett recanalisation (11,8 procent vs 0,0 procent, p=0,49) [2], vilket bekräftar härledningsstudiens fynd att höga poäng markerar futil recanalisation.

Det är viktigt att notera att gränserna för nytta inte var identiska mellan studierna. Härledningskohorten fann nytta i intervallet −24 till +49, medan Trevo2-valideringen fann tydligast nytta i intervallet 0 till 24. Båda studierna var dock överens om att PRE-score ≥ 50 markerar en grupp där recanalisation inte förbättrar utfallet.

Validering och prestanda

Utöver de interna valideringskohorterna vid UPMC och Vall d'Hebron har PRE-score validerats externt i Trevo2, en randomiserad kontrollerad studie som jämförde stent-retrievern Trevo med Merci-devicen [2]. I denna population uppvisade PRE-score en AUC på 0,75 för gott utfall (mRS 0 till 2 vid 3 månader), vilket var jämförbart med andra preinterventionella poäng som THRIVE och HIAT-2 [2].

En översikt från 2018 konstaterade att PRE-score och jämförbara preinterventionella poäng (THRIVE, HIAT-2, SPAN-100) alla presterar med måttlig prognostisk noggrannhet, med AUC i spannet 0,68 till 0,73 i publicerade kohorter [3]. Översikten fann att PRE-score och HIAT-2 var de poäng som bäst identifierade patienter med maximal nytta av framgångsrik reperfusion [3].

I en modern kohort från 2024 (N=347, främre cirkulation, två trombektomicenter) presterade PRE-score med en AUC på 0,681 (95% KI 0,624 till 0,738) för att förutsäga dåligt utfall (mRS 4 till 6 vid 90 dagar) [4]. Detta var lägre än den nyare CLEOS-poängen (AUC 0,742, p<0,01), som dessutom inkorporerar perfusionsbaserad CBV-index och glukos [4]. PRE-score var dock numeriskt jämförbart med THRIVE (AUC 0,705) och HIAT-2 (AUC 0,700) i samma kohort [4]. Den något lägre prestandan i denna moderna kohort kan återspegla förändrad patientselektion, längre tid till behandling och att patienter med utbredda infarkter numera i högre grad behandlas, vilket breddar spektrumet.

I härledningsstudien var PRE-score överlägset THRIVE (p=0,03) och SPAN-100 (p=0,007) för att förutsäga gott utfall, med en trend mot överlägsenhet mot HIAT-2 (p=0,06) och iSCORE (p=0,051) [1]. Denna relativa överlägsenhet har inte konsekvent reproducerats i externa kohorter, där poängen i regel presterar på liknande nivå.

Begränsningar

PRE-score gäller endast för främre cirkulationens storkärlsocklusioner. Det finns inget underlag för att använda poängen vid basilarisocklusion eller posterior cirkulation, och den ska inte tillämpas i dessa fall.

Poängen bygger uteslutande på variabler som samlas in före behandling, vilket är en styrka för beslutsstöd, men innebär att den inte tar hänsyn till procedurrelaterade faktorer som recanalisationsgrad, procedurtid eller komplikationer. En patient med PRE-score i nyttozonen kan ändå få dåligt utfall vid suboptimal recanalisation, och poängen säger ingenting om teknisk genomförbarhet.

ASPECTS är en subjektiv bedömning med känd interobservatorisk variabilitet, särskilt vid låga värden. Detta påverkar poängens reproducerbarhet i klinisk praktik. Automatiserad ASPECTS-bedömning kan minska denna variabilitet men har inte validerats specifikt för PRE-score.

Poängen saknar variabler för collateral status, perfusionsavbildning, tid från symtomdebut till behandling, samt glukos och andra metabola faktorer. Nyare poäng som CLEOS, som inkorporerar CBV-index från perfusions-CT och glukos, har visat bättre diskrimination i moderna kohorter [4]. Detta tyder på att PRE-score kan understimera prognostisk information som finns tillgänglig vid moderna strokeenheter.

Tröskeln PRE-score ≥ 50 för futil recanalisation bygger på observationella data och en post hoc-analys av Trevo2 [1, 2]. Den har inte validerats prospektivt i en beslutsregel där patienter med hög poäng systematiskt avstås behandling. En sådan implementeringsstudie saknas för alla preinterventionella poäng [3]. Tröskeln bör därför användas som stöd för prognostisk rådgivning, inte som ensamt kriterium för att vägra trombektomi.

Källor

1. Rangaraju S m.fl. Pittsburgh Response to Endovascular therapy (PRE) score: optimizing patient selection for endovascular therapy for large vessel occlusion strokes. J Neurointerv Surg. 2015;7(11):783-8. PMID: 25320054
2. Ali Raza S m.fl. Pittsburgh response to endovascular therapy score as a pre-treatment prognostic tool: External validation in Trevo2. Int J Stroke. 2017;12(5):494-501. PMID: 27811307
3. Raza SA, Rangaraju S. A Review of Pre-Intervention Prognostic Scores for Early Prognostication and Patient Selection in Endovascular Management of Large Vessel Occlusion Stroke. Interv Neurol. 2018;7(3-4):171-181. PMID: 29719555
4. Karamchandani RR m.fl. Validation of the Charlotte Large Artery Occlusion Endovascular Therapy Outcome Score in a Modern Cohort of Thrombectomy Patients. Neurol Int. 2025;17(8):130. PMID: 40863999