Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)

Klinisk bakgrund

Beslutet om reperfusion vid akut ischemisk stroke i främre cirkulationen vilar på tre benar: tidsfönster, klinisk svårighetsgrad och bildfynd. Det tredje är det mest osäkra. Tidiga ischemiska förändringar på DT utan kontrast är subtila, svåra att kvantifiera och visar sig olika tydligt beroende på tid sedan symtomdebut, patientens ålder och bildkvalitet. Utan ett strukturerat mått blir bedömningen operatörsberoende och svår att reproducera mellan bedömare och mellan sjukhus.

ASPECTS fyller den funktionen: ett topografiskt, semikvantitativt mått på hur stor del av MCA-territoriet som visar tidig ischemisk skada på DT utan kontrast. Poängen stödjer två beslut: om patienten är kandidat för intravenös trombolys och, framför allt, om utbredningen är för stor för att mekanisk trombektomi ska vara meningsfull. Det senare är det kliniskt mest konsekventa beslutet, eftersom en låg ASPECTS kan föranleda att man avstår från en annars effektiv behandling.

Beräkning av ASPECTS

ASPECTS beräknas som antalet opåverkade av tio definierade regioner inom MCA-territoriet:

$$\text{ASPECTS} = 10 - \sum_{i=1}^{10} R_i$$

där $R_i = 1$ om region $i$ visar tidig ischemisk förändring (hypoattenuering eller förlust av gråvit differentiering) och $R_i = 0$ om den inte gör det. De tio regionerna utgörs av fyra subkortikala strukturer (nucleus caudatus, lentiform kärna, capsula interna, insulära bandet) och sex kortikala territorier (M1–M6). Poängen sträcker sig från 10 (ingen påvisbar ischemisk förändring) till 0 (diffust engagemang av hela MCA-territoriet).

Bedömningen görs på två standardiserade axialsnitt: ganglienivån (nucleus caudatus, lentiform kärna, capsula interna, insulära bandet, M1–M3) och supraganglienivån (M4–M6). En subkortikal region räknas som engagerad redan vid subtil hypoattenuering, medan kortikala regioner kräver tydligare förlust av gråvit differentiering.

Härledningskohorten utgjordes av 203 konsekutiva patienter med ischemisk stroke som behandlades med intravenös alteplas inom 3 timmar vid två nordamerikanska universitetssjukhus. Av dessa hade 156 anteriorcirkulationsischemi och ingick i analysen. Primära utfall var symtomatisk intracerebral blödning och funktionellt utfall efter 3 månader [1].

Tolkning i praktiken

ASPECTS är ett kontinuum, men kliniska riktlinjer och praxis arbetar med trösklar. Den mest spridda är ASPECTS $\geq 6$ som undre gräns för att en patient ska anses ha en tillräckligt liten kärna för att mekanisk trombektomi ska vara motiverad [2]. Tröskeln bygger på att randomiserade trombektolistudier huvudsakligen inkluderade patienter med ASPECTS $\geq 6$ och att utfallen i den gruppen var övervakningsbara.

En metaanalys av 18 studier med totalt 1958 patienter med ASPECTS $\leq 5$ som genomgick mekanisk trombektomi inom 6 timmar visade att 27,4 % uppnådegn mRS 0–2 vid 90 dagar och 46,7 % mRS 0–3. Rekanaliseringsfrekvensen låg på samma nivå som hos patienter med ASPECTS $\geq 6$, men detta översattes inte fullt ut i bättre kliniskt utfall [4]. Resultaten tyder på att mekanisk trombektomi inte bör avvisas enbart på grund av låg ASPECTS inom det hyperakuta tidsfönstret, utan att beslutet måste vägas mot klinisk svårighetsgrad, tid och patientens totala situation.

Validering och prestanda

I härledningskohorten korrelerade ASPECTS invers mot NIHSS ($r = -0{,}56$, $p < 0{,}001$) och förutsade både funktionellt utfall och symtomatisk intracerebral blödning. Känsligheten för funktionellt utfall var 0,78 och specificiteten 0,96; för symtomatisk blödning var värdena 0,90 respektive 0,62. Interobservatörsöverenskommelsen, med kännedom om drabbad hemisphere, var god med kappa 0,71–0,89 [1].

Den externa prestandan är svårare att faststilla eftersom ASPECTS är en bedömningsmetod, inte en diagnostisk modell med en entydig referensstandard. Den största oberoende utvärderingen av programvarubaserad ASPECTS (e-ASPECTS) omfattade 4100 patienter från nio prospektiva strokestudier. Expertbedömare och programvara var överens om totalpoängen i 46 % av fallen; inom $\pm 1$ poäng stämde 69 % och inom $\pm 2$ poäng 82 % [3]. Programvaran överskattade ischemiska förändringar: falskt positiva för ischemi rapporterades hos 12 % mot 2 % för experter, och falskt positiva för blödning hos 14 % mot under 1 %.

Interobservatörsvariabiliteten är den mest begränsande faktorn för manuell ASPECTS. En studie från TENSIONS-gruppen lät 100 erfarna radiologer bedöma 20 DT-undersökningar som del av ett träningsprogram. Vid nolltolerans stämde endast 28 % överens om totalpoängen (Krippendorffs $\alpha = 0{,}13$). Med tolerans för kliniska trösklar (ASPECTS 0–2 vs 3–5 vs 6–10) steg överensstämmelsen till 66 % ($\alpha = 0{,}32$) [2]. Insulära bandet hade högst överensstämmelse (96 %), M3-regionen lägst (68 %).

Begränsningar

ASPECTS är utformat för och gäller endast MCA-territoriet. Det kan inte användas för posteriorcirkulationsischemi eller för upprepade bedömningar av dynamisk kärntillväxt under tidsfönstret.

Interobservatörsvariabiliteten är påtaglig, särskilt vid låga poäng där beslutet om trombektomi ställs. Överensstämmelsen minskar med antalet bedömare, ökande ålder och NIHSS, samt vid större slice-tjocklek [2, 3]. Tunna skikt ($\leq 1$ mm) och information om drabbad sida förbättrar särskilt programvarubaserad bedömning [3].

En vanlig felanvändning är att tolka ASPECTS som ensamt beslutsstöd. Det är ett av flera parametrar; klinisk svårighetsgrad, tid sedan symtomdebut, ockclusionslokalisation och komorbiditet väger lika tungt. En låg ASPECTS i det hyperakta fönstret ($\leq 6$ timmar) utesluter inte förmånen av trombektomi [4], och en hög ASPECTS garanterar inte gott utfall om rekanalisering uteblir.

Programvarubaserad ASPECTS övertolkar ischemiska förändringar och blödning jämfört med experter, vilket kan leda till att patienter felaktigt sorteras ut från trombektomi [3]. Verktyget bör användas som stöd, inte som ersättning för bedömare.

Källor

1. Barber PA m.fl. Validity and reliability of a quantitative computed tomography score in predicting outcome of hyperacute stroke before thrombolytic therapy. Lancet 2000. PMID: 10905241
2. van Horn N m.fl. ASPECTS Interobserver Agreement of 100 Investigators from the TENSION Study. Clin Neuroradiol 2021. PMID: 33502563
3. Mair G m.fl. External Validation of e-ASPECTS Software for Interpreting Brain CT in Stroke. Ann Neurol 2022. PMID: 36053916
4. Baig AA m.fl. Mechanical thrombectomy in low Alberta stroke program early CT score (ASPECTS) in hyperacute stroke: a systematic review and meta-analysis. Br J Radiol 2023. PMID: 37873928